各国医保支付方式的介绍_20160919
DRGs(医保支付方式介绍)
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
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理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
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卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
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三、支付方式改革的趋势与必然
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1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
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四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统.来自DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
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1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
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4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
世界发达国家的医疗保障模式
世界发达国家的医疗保障模式：英联邦国家：英国：英国社会福利开支占GDP的25.9%,实行全民免费医疗，以税为本的模式，强调“不应有人因缺乏金钱，而不能获得适当的医疗服务”，英联邦国家及香港沿用至今，医疗开支以税收支付，英国是百分百，香港资助百分之八十三以上。
澳洲：澳洲的社会福利支出占GDP的22.5%,当今澳大利亚的福利制度是1910年建立起来的，覆盖所有国民，对所有国民免费医疗。
澳州于1984年实施全面健康保险，由政府负担绝大部分医疗保健费用。
凡是澳州的永久居民，也都受到政府医疗保健计划的保障，政府支付全部或大部分的医疗费用。
澳州有两种类型的医院，一为纳税人出资，由州政府经营管理的公立医院，在公立医院接受治疗，政府支付100%的费用；另外一种为私人出资经营的私人医院。
如果选择贵族化的私人医院，那就必须负担超出健保的差额。
全民健保提供了全澳人民高水准且免费的医疗服务，但有部分医疗是要自费的，例如：装假牙、配眼镜、心理医疗、健康检查。
目前澳州和新西兰、英国、瑞典、意大利、马尔它有医疗互惠协定，所以持澳州医疗保健卡 "Medicare"，到上列国家旅游仍可享受免费的医疗保障。
加拿大：加拿大社会福利开支占GDP的23.1%，全民实行公费医疗，包括各种化验、检查、手术等等。
一般看诊不必付费，小病药费可由保险公司报销，大病住院的一切费用全部由政府负担，包括伙食和护理。
加拿大具有世界上一流的医疗设施与服务，政府的健康保险包括所有主要的医疗治理，所有公民和永久居民均可申请。
在加拿大，企业也为员工购买额外的医疗保险，例如牙医，针灸，按摩，或更高级的医疗保险，但不必为员工购买基本医保，因为已经由政府支付.北欧国家：瑞典瑞典福利开支占GDP的38.2%，1970年瑞典全国实行国家保健服务制，经费由国家提供，全部人口均享受免费医疗服务。
在瑞典，老婆生孩子，老公也跟着休9个月的全薪“产假”。
在瑞典看病个人只掏60瑞典克朗(1瑞典克朗约合1元人民币)的挂号费，其他一切费用都由政府买单。
不同国家医疗保险制度的比较分析
不同国家医疗保险制度的比较分析
医疗保险是保障人民身体健康的一个重要制度，不同国家的医疗保险制度各有特点，下面我们来比较分析一下几个国家的医疗保险制度。
首先是美国，美国的医疗保险制度主要有两种：公共医保和私人医保。
公共医保是指由政府出资实施的医疗保险制度，主要包括联邦医疗保险（Medicare）、医疗援助（Medicaid）等。
而私人医保则是由个人或雇主购买的医疗保险，包括健康保险、短期医疗保险等。
美国在医疗保险方面非常发达，但也存在一些问题，比如医药费用高、保障范围不够全面等。
接下来是加拿大，加拿大的医疗保险制度主要是由政府负责实施的全民医疗保险制度。
加拿大实行的是单一支付者制度，也就是由政府统一支付医疗服务费用。
这种制度的好处是能够使医疗资源得到充分利用，但也存在一些问题，比如长时间等待就医、高医疗费用等。
再来看看日本的医疗保险制度，日本的医疗保险制度分为国民健康保险、厚生年金医疗保险、公务员共済医疗保险等。
其中国民健康保险是针对没有雇主提供医疗保险的自由职业者和家庭主妇等人群设计的。
日本的医疗保险制度覆盖范围广，基本上可以
满足大多数人的医疗需求，但也存在一些问题，比如医药费用高、服务质量差等。
最后是中国的医疗保险制度，中国的医疗保险制度主要分为城
镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医
疗等。
中国的医疗保险制度近年来得到了很大的改善和提升，但
仍存在一些问题，比如服务质量不高、保障范围有限等。
总的来说，不同国家的医疗保险制度各有优缺点，可以互相借鉴，共同完善医疗保险制度，为人民带来更好的医疗保障。
发达国家的五种医疗保险模式
发达国家的五种医疗保险模式发达国家的五种医疗保险模式一、国家统一医疗保险制度国家统一医疗保险制度是指由国家负责统一管理和运营的医疗保险模式。
这种模式通常依靠全民缴纳医疗保险费用来实现，对医疗服务的提供和费用的分配进行统一规划和管理。
这种模式的优点包括实现了全民参保，享受基本医疗保障的权益，避免了因个案错误和困境造成的巨大医疗费用。
典型的例子是加拿大的公共医疗保险制度。
二、社会保险制度社会保险制度是指由雇主和员工共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以工薪阶层为主体，通过员工的工资和雇主的缴费来实现医疗保障。
社会保险制度通常设有社会保险基金，用于支付医疗保险费用和相关的医疗服务费用。
德国的社会保险制度就是一个著名的例子。
三、社区医疗保险制度社区医疗保险制度是指由社区居民共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以社区为单位，居民通过缴纳医疗保险费用来实现医疗保障。
社区医疗保险制度的优点是能够更好地满足社区居民的医疗需求，提供更接地气的医疗保障和服务。
英国的社区医疗保险制度就是一个典型的例子。
四、自由市场医疗保险制度自由市场医疗保险制度是指由私人保险公司提供的医疗保险模式。
这种模式通常是个人自愿参与，通过购买医疗保险来实现医疗保障。
自由市场医疗保险制度的优点是能够提供更灵活、个性化的医疗保障方案，满足个人的不同需求和偏好。
美国的医疗保险市场就是一个著名的例子。
五、混合医疗保险制度混合医疗保险制度是指多种医疗保险模式在一个国家或地区同时运行的情况。
这种模式的特点是根据不同群体和需求采取不同的医疗保险模式，既有国家统一医疗保险，也有社会保险、社区医疗保险和自由市场医疗保险等多种模式并存。
法国的医疗保险制度就是一个典型的混合医疗保险制度。
附件：本文档未涉及附件。
法律名词及注释：1、全民缴纳：指所有人都需要按照规定缴纳医疗保险费用。
2、社会保险基金：可用于支付医疗保险费用和相关医疗服务费用的预留基金。
3、自愿参与：个人根据自身需求和意愿主动购买医疗保险。
世界各国医疗保险的主模式
世界各国医疗保险的主模式医疗保险作为保障民众健康和减轻医疗负担的重要制度，在世界各国呈现出多种不同的模式。
这些模式各有特点，反映了各国的社会、经济和政治状况。
一、国家卫生服务模式以英国为代表的国家卫生服务模式，也被称为“贝弗里奇模式”。
在这种模式下，医疗服务主要由政府通过税收筹资提供，向全体居民免费或以极低的价格提供医疗服务。
医疗机构大多为公立，医护人员为政府雇员。
这种模式的优点十分显著。
首先，实现了全民覆盖，确保每个人都能获得基本的医疗保障，无论其经济状况或社会地位如何。
其次，由于医疗服务由政府统一规划和管理，能够有效地进行资源配置，避免医疗资源的过度集中或不足。
再者，减少了因商业保险带来的管理成本和繁琐手续，提高了医疗服务的效率。
然而，国家卫生服务模式也存在一些挑战。
一方面，由于政府承担了主要的筹资和服务提供责任，财政压力较大。
另一方面，可能会导致医疗服务的供给不足，患者等待时间过长。
此外，由于缺乏市场竞争机制，医疗服务的质量和创新动力可能相对不足。
二、社会医疗保险模式德国是社会医疗保险模式的典型代表。
在这种模式下，通过立法强制要求雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗保险费，形成社会医疗保险基金。
基金由专门的机构管理，参保人员在患病时可以从基金中获得医疗费用的补偿。
社会医疗保险模式的优势在于：其一，实现了广泛的覆盖，保障了大多数劳动者及其家属的医疗需求。
其二，通过雇主和雇员共同缴费，分担了医疗费用的风险，减轻了个人的负担。
其三，基金的管理相对规范和透明，能够保证资金的合理使用。
但这种模式也存在一些问题。
例如，对于自由职业者和未就业人员的覆盖可能不够全面。
此外，由于医疗保险基金的收支平衡受到多种因素的影响，如经济形势、人口结构变化等，可能会出现基金短缺的情况。
而且，不同保险基金之间的待遇差异可能会导致不公平现象。
三、商业医疗保险模式美国是商业医疗保险模式的主要代表国家。
在这种模式下，大多数人通过购买商业医疗保险来获得医疗保障。
世界各国医疗保险制度对比
世界各国医疗保险制度对比世界各国的医疗保险制度存在着很大的差异。
下面将对几个主要国家的医疗保险制度进行对比：1.北欧国家：北欧国家如瑞典、挪威和丹麦等都实行了全面的国民医疗保险制度。
这些国家的医疗保险由政府全额负担，所有居民都享有免费的医疗服务。
在这些国家，医生和医院接受政府支付的费用，居民只需出示健康卡即可享受医疗服务。
由于国家负担较重，北欧国家的医疗保险制度被认为是相对公平且覆盖广泛的。
2.加拿大：加拿大实行的是社会化医疗保险制度，也称之为单一支付者制度。
在该制度下，加拿大政府为每个居民提供基本医疗保险，覆盖范围包括医院治疗、诊断和初级医疗服务等。
政府通过税收和公共医疗保险基金来筹集资金，医生和医院直接向政府提出支付申请。
这种制度的优点是公共医疗服务免费或低价，但缺点是医疗资源分配不均。
3.美国：美国是少数几个没有全面国民医疗保险制度的发达国家之一、在美国，医疗保险主要是通过私人保险公司提供的。
雇主提供医疗保险作为员工福利的情况很常见，但并非所有人都有医疗保险。
如果没有医疗保险，个人需要自行支付医疗费用。
为了弥补这一制度的不足，美国政府设立了一些公共医疗保险计划，如老年人的医疗补助和低收入家庭的医疗补助。
然而，美国的医疗保险系统因其高费用和覆盖面的不足而备受争议。
4.德国：德国实行的是社会化医疗保险制度，也称为社会健康保险。
在德国，医疗保险是强制性的，所有的雇员和自雇人士都必须参加社会健康保险计划。
在社会健康保险制度下，参保人员需支付一定比例的保险费，另一部分由雇主支付。
政府负责监管这些保险公司，以确保保险金得到合理分配。
德国的医疗保险制度相对较为公平发达，但也存在着保费随年龄增长及医疗资源不均衡等问题。
总的来说，世界各国的医疗保险制度各有其特点。
北欧国家实行全面国民医疗保险制度，覆盖广泛且公平；加拿大的社会化医疗保险制度提供免费医疗服务，但资源分配不均；美国的医疗保险主要由私人保险公司提供，覆盖面较窄；德国的社会化医疗保险制度相对发达，但也存在一些问题。
各国医保支付方式的介绍_20160919
一向复合制转变。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
澳大 利亚
德国
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
加拿 大
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
泰国
按人头付费结合疾病相关群 组预付
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR） 定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购 买力或无购买力人群提供服 务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的 提供医疗服务。 工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定 补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用 医疗保险，覆盖年轻人、低 风险人群以及高购买力人群
发达国家的五种医疗保险模式
发达国家的五种医疗保险模式发达国家的五种医疗保险模式1.全面医疗保险模式：全面医疗保险模式是发达国家中最广泛采用的医疗保险模式之一。
它通过收取保费，为全体公民提供全面的医疗保障。
该模式的特点是覆盖面广，包括基本医疗、住院医疗、药品费用等，保障范围广泛，并且统一协调资源的分配和管理，确保医疗服务的公平性和合理性。
2.社会医疗保险模式：社会医疗保险模式是一种由、雇主和个人共同参与的医疗保险模式。
在这种模式下，参保人员每月缴纳一定比例的工资作为保费，由公司和分担一部分保费。
该模式的特点是灵活性强，可根据参保人员的收入和需求进行个性化的保险计划选择，保险金额和保障范围可以根据个人情况进行调整。
3.公费医疗保险模式：公费医疗保险模式是一种由全额或部分承担医疗费用的保险模式。
在这种模式下，参保人员可以享受提供的免费或低价医疗服务。
该模式主要适用于社会弱势群体，如低收入人群、老年人和残疾人等。
特点是负责管理和分配医疗资源，确保社会弱势群体能够平等享受医疗服务。
4.商业医疗保险模式：商业医疗保险模式是由私营保险公司提供的医疗保险服务。
在这种模式下，个人或雇主可以购买医疗保险，由保险公司支付部分或全部的医疗费用。
该模式的特点是灵活性强，可以根据个人或公司的需求选择保险计划和保险金额，并且具有较高的可选择性和服务质量。
5.自费医疗保险模式：自费医疗保险模式是由个人自主选择的医疗保险模式。
在这种模式下，个人根据自身情况和需求选择是否购买医疗保险，并自行支付医疗费用。
该模式的特点是灵活性最高，个人可以根据自身经济状况和风险承受能力进行选择，并且可以定制最符合自己需要的保险计划。
附件：本文档涉及相关法律名词和注释1.医疗保险法：是指国家为保障全民的基本医疗和健康权益，通过立法和政策制定，规范和管理医疗保险事宜的法律文件。
2.社会医疗保险制度：是指社会各界共同参与，由、机构和个人共同负担的医疗保险制度，旨在为社会成员提供全面、公平和可持续的医疗保障。
各国医疗制度
各国医疗制度引言医疗制度是一个国家或地区用来管理医疗资源、提供医疗服务以及保障公众健康的一系列体系和政策。
各国的医疗制度在组织结构、资金来源、医疗保险、医疗服务质量等方面存在差异。
本文将重点介绍几个国家的医疗制度，包括美国、加拿大、英国和德国。
一、美国的医疗制度美国的医疗制度是基于市场经济原则的，主要由私人医疗保险公司、公共医疗保险计划以及自费医疗组成。
在美国，就医通常需要花费大量的金钱，医疗保险的覆盖率也相对较低。
这导致了一部分人口无法负担昂贵的医疗费用，同时也存在医疗资源分配不均等问题。
二、加拿大的医疗制度加拿大的医疗制度是基于公共医疗保险的，即加拿大医疗保险计划（Medicare）。
该计划由政府提供，覆盖全民，基本医疗服务由政府支付。
加拿大的医疗制度在全球范围内享有盛誉，被认为是一种有效、公平的医疗制度模式。
然而，由于资源有限，导致部分地区医疗资源不足，就医等待时间过长等问题依然存在。
三、英国的医疗制度英国的医疗制度是基于国民保健制度（NHS）的，由政府提供，并且全民覆盖。
英国的NHS系统是全球最早成立的国民医疗服务系统之一，被广泛认为是一种成功的公共卫生服务模式。
然而，近年来，NHS面临着人员短缺、医疗费用上升等挑战，导致医疗服务质量下降，等待时间延长的问题逐渐凸显。
四、德国的医疗制度德国的医疗制度是基于社会保险的，由医保组织和政府共同管理。
德国的医保系统是多元化的，包括几种不同类型的医保组织。
德国的医疗制度以保障公民全面的医疗保险和优质的医疗服务为目标，同时也注重医疗资源的合理分配。
然而，由于医保费用不断上涨，导致医保制度的可持续性受到质疑。
五、各国医疗制度的比较与启示通过对美国、加拿大、英国和德国的医疗制度进行比较，我们可以看到每个国家在医疗制度上都有各自的优势和不足。
美国的市场化医疗制度使得医疗资源过度商业化，导致普通民众难以负担。
加拿大的公共医疗保险计划确保了全民基本医疗服务，但也存在一定的资源短缺问题。
医疗保险的国际模式分析
医疗保险的国际模式分析医疗保险作为一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的支付和健康保障。
国际上存在着多种医疗保险模式，下面就几种国际上常见的医疗保险模式进行分析。
首先是英国的国民医疗保险模式（National Health Insurance，NHI）。
英国的国民医疗保险模式是一种基于公共资源的医疗保健模式。
该模式下，英国的医疗保健系统主要由国家承担医疗服务的提供和费用支付，大部分医院、诊所和医生的工资都由国家负责。
英国实行的国民医疗保险模式至今已有六十多年的历史，其优点是覆盖面广，费用相对较低；而缺点则是医疗资源分配不均衡，等待治疗时间较长。
其次是德国的社会医疗保险模式（Social Health Insurance，SHI）。
德国的社会医疗保险模式是历史较久的医疗保险模式之一，其特点是各个社会团体自行组织医疗保险机构，通过社会团体缴纳医疗保险费用实现医疗保险的运作。
在德国的医疗保健体系中，医生和医院都是社会医疗保险机构的合同医师和合同医院，由医疗保险机构向其支付相应的费用。
德国的社会医疗保险模式的优点是保障了医疗保健的普及和质量，并有一定的竞争机制；而缺点则是在医疗资源的供需不平衡问题上存在一定困难。
第三是加拿大的单一支付者医疗保险模式（Single-payer system）。
加拿大的医疗保险模式是由政府主导的医疗保险模式，政府是唯一的支付者。
在这种模式下，医疗机构和医生通过向政府提交账单来获得医疗费用的支付。
加拿大的医疗保险模式优点是覆盖面广，公平性高；然而，长期的医疗等待时间成为其主要的缺点，尤其是对急需医疗服务的患者。
最后是新加坡的医疗储蓄账户模式（Medisave Account）。
新加坡的医疗储蓄账户模式是一种以个人为中心的医疗保险模式，个人通过向医疗储蓄账户缴纳一定比例的工资来积累资金，用于支付医疗费用。
这种模式下，个人可以自由选择医疗服务提供方，但在疾病治疗方面也需要自负一部分费用。
国外医疗保险支付方式及启示
二、对我国医疗保险支付方式的 启示
1、建立多元化支付方式
从上述比较中可以看出，不同国家的医疗保险支付方式具有不同的特点。因此， 我国在建立医疗保险制度时，应根据不同的医疗需求和资源状况，建立多元化 支付方式。例如，对于一些简单的疾病，可以采取“按病种付费”模式；对于 一些复杂疾病或需要特殊治疗的疾病，可以采取“按服务收费”模式；对于一 些长期慢性疾病，可以采取“按人头付费”模式等。
国外医疗保险支付方式及启示
目录
01 一、国外医疗保险支 付方式的比较
03 参考内容
02
二、对我国医疗保险 支付方式的启示
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民就医和保健问题而 筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的重要支柱， 也是一个国家或地区社会保障体系的重要组成部分。在全球范围内，不同的国 家和地区有着不同的医疗保险支付方式。本次演示将探讨一些国家如美国、德 国和日本的医疗保险支付方式，以期从中获得对我国医疗保险制度建设的启示。
2、坚持公平性和可及性原则
医疗保险制度的根本目的是保障居民的医疗服务需求得到满足，因此支付方式 的设计应坚持公平性和可及性原则。在多元化支付方式中，要保障不同收入水 平的人群都能获得合理的医疗服务；同时，要避免过度医疗和浪费现象的发生， 控制医疗费用的增长速度。
3、注重费用控制和管理
在医疗保险支付方式的设计中，费用控制和管理是关键。对于不同的支付方式， 应建立相应的费用控制和管理机制。例如，对于“按病种付费”模式，可以通 过制定合理的疾病分类和支付标准来控制医疗费用；对于“按服务收费”模式， 可以通过设定合理的服务价格和控制医疗服务提供者的数量来控制医疗费用； 对于“按人头付费”模式，可以通过制定合理的参保人数和年龄分布标准来控 制医疗费用等。
各国不同世界医疗保险制度大对比
各国不同世界医疗保险制度大对比世界各国的医疗保险制度因历史、政治、经济和文化等因素的影响而存在差异。
以下是对几个国家的医疗保险制度进行大对比。
美国：美国的医疗保险制度是私人为主导的第三方支付制度。
大部分美国人通过私人医疗保险得到医疗服务。
同时，美国政府提供公共医疗保险计划（如医疗保障计划）给老年人、贫困人群和残疾人士。
然而，美国的医疗保险费用高昂，导致许多人无法负担医疗保健，医疗资源分配不均。
近年来，有些州开始试行普遍医疗保险计划，试图解决这个问题。
加拿大：加拿大的医疗保险制度是公共医疗保险制度，由政府提供基本医疗服务的费用支付。
每个省都有自己的医疗保险计划，但基本上都由公共财政进行资助。
加拿大公民和合法居民可以享受到医疗保险，不论他们的经济状况如何。
这种系统在理论上为所有人提供了平等的医疗保健，但由于人口增长和医疗资源有限，有时候可能会出现资源短缺的问题。
英国：英国的医疗保险制度是国家健康服务（NHS），由政府提供全面的免费医疗服务。
这种制度是基于全民的税收来运行的，英国公民和合法居民都可以免费使用这个系统。
NHS的优点是提供了平等的医疗服务，保障了基本医疗需求。
然而，由于人口增长和医疗资源有限，等待时间可能较长，对于非紧急病情可能会有一定的等待时间。
德国：德国的医疗保险制度是社会保险制度，由政府、雇主和雇员共同支付医疗保险费用。
所有的雇员必须强制参加医疗保险计划，而自由职业者和高收入人群可以选择自己买私人医疗保险。
这种制度保障了所有人的医疗服务，并强调预防和早期治疗。
然而，医疗保险费用相对较高，自费支付部分比较大，导致有些人可能无法承担高额的医疗费用。
日本：日本的医疗保险制度是社区团体保险制度，由雇主和雇员共同支付医疗保险费用。
政府负责监管并提供资金支持。
这种制度的特点是提供了广泛的医疗服务范围，住院和手术费用都能得到报销。
然而，医疗费用逐渐增长，导致保险费用也在逐渐增加。
此外，医生和医疗设备的供应不足，也是日本医疗保险制度面临的挑战。
国外医疗保险的四种典型模式
国外医疗保险的四种典型模式医疗保险在国际上越来越受到关注和重视，特别是在许多国内医疗保险制度不完善的国家，人们更加注重国外医疗保险的选择。
国外医疗保险的模式各异，下面将介绍其中的四种典型模式。
1. 保险公司直接支付模式（Direct Payment Model）这种模式是最常见的国外医疗保险模式，保险公司直接向医疗机构支付所需的医疗费用。
在这种模式下，被保险人可以自由选择医院和医生，根据需要使用多个服务。
保险公司会根据所购买的保险计划的限制来支付费用，例如一些计划可能会限制在一些特定医院就诊，或者需要支付自己的一部分费用。
这种模式的优点是灵活性高，可以选择最合适的医疗服务，缺点是被保险人需要先支付费用，然后向保险公司申请报销。
2. 现金报销模式（Cash Reimbursement Model）这种模式下，被保险人需要先支付医疗费用，然后向保险公司申请报销。
保险公司根据所购买的保险计划的规定来进行报销，报销金额包括医疗费用和可能的其他费用。
被保险人可以自由选择医院和医生，但需要保留所有的医疗费用发票以备审核。
这种模式的优点是被保险人可以选择医疗服务和医生，并且可以在需要时使用多个服务，缺点是需要先支付费用，等待保险公司报销，可能会造成经济负担。
3. 网络医疗服务模式（Telehealth Model）4. 综合体验模式（Integrated Experience Model）总而言之，国外医疗保险的模式各有优劣，根据个人的需求和经济状况选择适合自己的保险计划。
无论选择哪种模式，重要的是购买保险前要仔细阅读保险合同，了解保险范围和限制，以便在需要时能够得到最大的保障。
医疗保险费用几类基本的支付制度介绍
医疗保险费用几类基本的支付制度介绍目前，国际上可供借鉴的支付方式有列支预算支付(Global budget)、按人头支付(Capitation)、按服务单元支付(Service Unit)、按病种支付〔Case—Based Reimhursememt)、丁资制(薪金支付)、校服务项目支付等.(1)列支预算支付是卫牛部门最常见的一种支付方式。
传统的列支预算方式按分配项目、设备预算，由政府卫生管理部门下拨给具体的项目或机构。
这种拨款方式，除非获得中央政府的批准，否则不允许管理者将项目资金挪做他用。
这同刁：“预付制”类型。
除了这种传统的预算支付方式外，越来越多的国家开始采用总额预算方式，即管理者在确实需要的情况下呵以调整项目间的资源分配，以提高服务效率。
总额预算的确定应通盘考虑卫生服务机构的服务数量和质量、上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀等因素；在此基础上，一旦某个周期的预算确定后．就不对更故。
卫生服务供方必须在总额预算内精打细算，控制过量的卫生服务，在保证服务质量的前提下努力降低成本，才可能获得更大的经济收益。
总额预算方式带给资金持有者的管理成本一船较低，然而供方的管理成本会随着预算主权的增加而增加。
近几年，法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包”的总额预算制费用支付办法。
其内容是1998年．政府财政将公立医院的医疗费用定额为历肋亿法郎，这笔费用通过层层签订合同、层层承包的方式分派给每个医院和医生，由“国家医疗质量监察中心”监督医疗质量。
对医院的支付(主要是住院费用)由基金会按照合同规定支付给医疗机构，再内医疗机构按合同拨付给下属医院。
(2)按人头支付是指在一定局期内，以按每个人保者提取一定费用来补偿卫生服务供方提供的确定服务包的支付方式。
它也属于“预付制”类型。
按人头支付供方要承担一定的经济风险，从这个意义上来说，它又是承保者。
因此，按人头支付方式具有激励供方控制成本、提供符合成本效益服务的重要作用。
在两国医疗系统中,医疗费用是由政府还是个人支付？
在两国医疗系统中，医疗费用是由政府还是个人支付？医疗费用的支付方式是各国医疗系统安排的重要组成部分之一。
在世界范围内，不同的国家和地区的医疗制度有着不同的支付方式。
有些国家和地区，医疗费用是由政府支付，而有些则是由个人支付。
这一区别影响着医疗保障的公平与效率，需要深入分析。
一、医疗费用由政府支付的国家1.加拿大加拿大的医疗系统采取全民医保，医疗费用大多数由政府支付，医疗服务全部免费。
该制度允许人们在医疗服务中享受平等的待遇，提高了社会公平性和人民的健康水平。
不过，由于医疗成本高昂，政府压力巨大，导致医疗资源短缺的问题。
2.英国英国的医疗制度属于国民医疗制度，医疗费用主要由政府支付。
这种制度使得老年人、贫困人群等较为弱势的群体可以获得公平、稳定的医疗保障。
但是，长期以来，英国的医疗资源分配不均，短缺问题较为突出。
二、医疗费用由个人支付的国家1.美国美国是一个典型的医疗费用由个人支付的国家。
由于美国的医疗保险覆盖面较低，大部分人都需要自费为自己购买医保。
同时，美国医疗服务质量相对较高、选择范围广泛，是全球首屈一指的医疗服务中心之一。
但是，由于个人支付的费用过高，美国的医疗系统呈现出了义务兜底不足等问题。
2.日本日本的医疗制度属于国民医疗制度，但是费用大部分由个人支付。
同时，政府对服务的价格有掌控，医疗服务的收费标准合理，从而使得人们可以更为负担得起医疗费用。
但是，日本的医疗体系资源较为稀缺，等候时间较长也是现实问题。
医疗费用是影响国家医疗制度不同的一个重要因素。
在国民医疗制度下，政府或许能够为人民提供公平的医疗保障；而在个人支付的制度下，则可能会导致在治疗需要和经济承受之间做出选择。
因此，尽管不同国家和地区的具体制度不尽相同，但总体来说，健全的医疗体系应该提供公平、高效、便捷的服务，既保障人民健康，又使健康产业生态良性发展。
国外医保支付方式
国外医保支付方式关于国外医疗支付方式的资料国际上现行不同医疗费用支付方式的比较分析到目前为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大致可以分为后付制（post-payment system)和预付制（pre-payment system)。
按服务项目付费制度(fee for service)是后付制，预付制包括按病种给付（diagnosis related system group， DRG)、按人头付费（per capital)、总额预算（global budget)等方式。
多年的经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。
一．按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支撑按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。
其弊端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。
泰国医保支付方式按人头付费结合疾病相关群组预付制：泰国自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险(UCS)(简称“30铢计划”)，目的是覆盖当时没有任何健康保险或者福利计划的人群，实现全民覆盖并取代健康卡，采用的支付机制为门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每人30铢的共付费用。
由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付，但这种付费方式最大的弊端就是医疗机构的逆向选择，医疗机构会尽量避免与治疗费用较高的慢性病人签约，在实际诊治时会发生治疗不充分的现象，过度控制了医疗费用，导致患者医疗质量严重下降；此外按人头付费的建立必需以完善的医疗体系为前提，由于我国医疗资源还较为紧缺，医疗条件地区差异性大，全科医生的培养还处在起步阶段，我们认为短期内这种付费方式在我国较难全面实施二．按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控按服务项目收费（fee-for-service，FFS）是指医疗机构根据提供给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和数量获得不同的补偿。
部分国家的医保制度
部分国家的医保制度美国自费医疗保险美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。
在美国，无社会化医疗制度或全民性健康保险。
想获得医疗保健服务，必须参加健康保险，或者是自己直接掏钱看病。
美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界“最好”；但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界“最糟”。
加拿大全民医疗保险在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。
保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。
如果你的家庭医生认为你需要住院，甚至手术，不论手术大小，以及一切的化验，全部由医疗保险计划负责。
在住院期间，病人的伙食、药费等都不用自己支付。
但如果想要住私家或半私家房，必须另付费用。
英国全民免费医疗服务在英国，国民可享受全民医疗福利可在英国医院得到免费医疗服务。
“国民健康服务(NHS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务。
五分之四的费用是由税收支付。
德国社会保险提供平等待遇德国的医疗保障采取的是社会保险方式。
由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。
所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。
政府卫生部门不参与医疗保险的操作，目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4％，具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。
日本公费负担国民全体保险日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。
财政负担了大部分医疗保险费用。
日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，根据保险的对象范围，保险金的比率，以及保险的方式及提供的医疗服务的不同分为九类。
国民可以根据自己的需要，选择不同类型的保险方式。
近年来，日本的国民医疗费呈急剧增加之势，财政负担十分沉重。
第三讲 国外医疗保险模式
在商业医疗保险模式下，医疗保险的险种比社会 医疗保险要丰富，覆盖的风险范围更广更宽，但 是由于商业保险公司的营利性质所在，社会成员 并不是人人都能享受到商业医疗保险，比如收入 低而缴纳不起保费的，另外年龄大、疾病风险高 的人也会被排斥在外，所以商业医疗保险模式缺 乏普遍性、公平性。
美国是商业保险医疗模式的典型代表。在美国， 政府主要负担老年人、穷人、和少数民族的医疗 保险，而普通大众则通过购买各种形式的医疗保 险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险组织众 多，约有1800多个，有非营利性的，也有营利性 的，公众有很大的选择范围。
• 三、商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是以商业保险公司分担人们医 疗风险为主，参不参加保险完全取决于个人的意 愿，国家不干预或强制要求人们购买医疗保险的 行为，投保人可以根据自身条件选择保险的险种。
特
点
人们自愿投保，国家或政府不干预。 保险责任和权利不是靠国家法律法规强制规定， 而是保险双方通过签订合同来规定责任和权利。 保险公司出售医疗保险是以营利为目的，医疗保 险的价格由市场决定。
2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中， 个人、雇主（或单位）按照一定比例缴纳保险费， 收入越高的缴纳的实际数额就越多，但是参保人 员享受的保险服务是一样的，这就调节了不同收 入人群之间的医疗费用负担，体现了互助共济原 则。
德国是该模式的代表 ---- 法定社会医疗保险覆盖 90%以上的人口 1、强制规定在一定收入范围之内的人必须参加社 会医疗保险；
模式的特点
1 、体现了很强的公平性和福利性。每个 国民都可以享受政府提供的免费或低收费 服务，而且都不需缴纳保险费，表现出了 政府对待国民的一致性，并且提供了高水 平的补贴。
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南非
国家医疗保险
Thanks!
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 门诊费用：签约医师协会与法定医疗保险公司协会 根据签约医师的工作量与参保人员签约的数量、医 师所在地域等情况向该医师支付费用。 住院费用：依据DRGs，由住院医师协会（或医院） 和保险公司协商并签订协议。 无论是开业医师、医院还是康复、福利机构，收入 只来自于诊疗服务收入，与药品无关。 医疗保险部门向医生支付全部费用的91%为按服务 项目付费。 对医院主要实行总额预付制。只是在总额指标的确 定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充 分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引 入诊断组、病例组等测算模式，科学地测算总额指 标。 自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保 险(UCS)，支付机制为门诊服务按人头付费和住院 服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每 人30铢的共付费用。
德国
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
加拿 大
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
泰国
按人头付费结合疾病相关群 组预付
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR） 定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
门诊医生：总额预付制和按病种付费相结合，医生 可收取比医保福利目录价格高的诊疗费，超出部分 患者自付，医生直接向健康保险委员会要求偿付， 四支柱模式(药品目录制度、 若家庭门诊费用超过上限，则医保报销80%。 联邦政府支持公立医院制度、 住院治疗：总额预付制和按病种付费相结合，其中 服刑人员医疗服务、医疗保 后者为主要方式，即按照相关疾病诊断分类（AR险福利目录)的预付费制度 DRG）标准进行支付，政府对每一个输出单位进行 （AR-DRGs） 定价，过度消耗的资源由医院自付。 药品支付：个人自付固定部分，这部分与药品价格 无关，只与收入高低相关，有最高额限制。
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购 买力或无购买力人群提供服 务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的 提供医疗服务。 工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定 补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用 医疗保险，覆盖年轻人、低 风险人群以及高购买力人群
俄罗斯 免费医疗
包括留学生、打工者在内的外国人同样享受免费医 疗的服务。 药费：个人自付一部分 其他医疗费用：全部由医疗机构和保险公司结算
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
全民医疗保健制度：主要是 为全民提供综合的初级卫生 服务
主要内容
医疗费用：个人支付占80向复合制转变。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
澳大 利亚
中国
大部分地区实行总额预算下 的按服务单元付费或按服务 项目付费，部分地区开始探 索实施DRGs支付方式
新探索：上海市的“总额预算管理” 江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病 按病种付费” 江苏省淮安市的“病种分值结算” 湖南省株洲市的“总额控制管理” 云南省禄丰县新型农村合作医疗实行的“门诊总额 预付，住院单病种付费与床日付费相结合” 国家医疗保险强制公民加入，没有工作人员可获得 交叉补贴。
不同国家医保支付方式的介绍
国际通行的医保支付方式
1. 按服务项目付费制/fee for service 2. 按服务单元付费制/flat rate
逐步实现由后付 向预付制、由单
3. 按病种付费制/DRG
4. 总额预付制/global budget pre-payment 5. 按人头付费制/capitation