肠系膜上动脉栓塞

发病机制
• 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管 发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽， 颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过 15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而 肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现 发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏 死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐 减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发 生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量， 中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表 现血运性肠梗阻。
定义
• 肠系膜上动脉栓塞(AME)：是由于 栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所 引起的疾病。
• 是一种少见的外科急腹症,它具有 起病急骤、发展迅速、病情凶险的 特点,误诊率达90%-95%，若延误治 疗，病死率高达60%-100%。
病因
• 本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多 数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉 硬化史。近年来随着人口老龄化，其发病率有升高 趋势。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多来源 于有病变的心脏，如风湿性心脏病瓣膜病变、心房 纤维颤动、细菌性心内膜炎等。其中
• 0315心内科会诊——诊断为快速率房颤,肠系膜动脉栓塞？ 处理：地尔硫卓10mg iv(5min),建议腹平片,普外科会诊.
• 0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5',3L/min O2 SaO299%,Monitor. • 0545:左手开通第二静脉通道，转抢救室。
病情跟踪
• 1030：术前准备BG，PT APTT，术前免疫，CT增强检查。 • 1145：胃肠减压，无明显胃内容物引出。 • 1217：CT增强示肠系膜上动脉栓塞或血栓形成。肠系膜上
静脉强化低。
• 1250：留置导尿，引出清色尿液390ml。 • 1300:血管外科会诊,告病危,手术谈话签字“剖腹探查+肠
① 肠系膜上动脉栓塞发病率最高，因其口径较粗，并 且呈锐角从腹主动脉主干分出，栓子容易进入。肠 系膜下动脉虽然也呈锐角从腹主动脉分出，但其口 径较小，故栓子难以进入;
②肠系膜动脉血栓形成多有动脉粥样硬化的基础，造 成血管腔变窄或闭塞；
③肠系膜上静脉血栓形成多与血流淤滞有关，多继发 于真性红细胞增多症、肝硬化门脉血流淤滞、血粘 度增高、腹腔感染、创伤等。
• 往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所 减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生 休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性， 为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫 、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。
• 国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强 烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻） ，此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。如 果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时， 需要提高警惕。
4.血清酶学检查可见血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。
• 其它辅助检查 1.腹平片早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，
病情跟踪
• 0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平扫 结果 腹平片示:不全性肠梗阻. CT平扫:结肠及部分空肠扩张积气,局部可 见液平,提示不全肠梗阻,未见明显软组织肿 块,建议增强扫描；左肝,双肾多发囊肿可 能；右侧腹股沟疝考虑。附见：左下肺 少量渗出,胸膜增厚。
• 0900:普外科会诊右下腹触及约ø5cm包块。 建议CT增强,胃肠减压,拟急诊手术,血管外 科会诊
肠系膜上动脉栓塞
Case Review
• 患者，男性，76岁，因“上腹痛7小时余” 于2010-11-02 0205由余杭120送至急诊室。
• PE：神情,T36.0℃,BP179/95mmHg,P79次/ 分,R18次/分,Pain5',剑突下持续性胀痛，伴 恶心呕吐.
• 过敏史：无 。既往史：无。
有文献研究表明肠缺血耐受时间为12h。
临床表现
• 早期表现为突发性脐周或全腹部腹痛，多为剧烈绞痛，伴 频繁呕吐。1/4患者伴有腹泻，多为血便。患者大汗淋漓 ，面色苍白，但腹部体征较轻，腹部多柔软，腹胀和腹肌 紧张不明显，体征和临床症状明显不对称。病变广泛者可 早期出现休克。腹腔穿刺可抽得血性液体。
Case Review
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病情跟踪
• 0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶谱,肌钙蛋白,EKG,腹部B 超,Ivgtt(泮托拉唑+可乐必妥),心内科会诊.
结果： WBC:19.2X10‘9/L,N92.6%.CRP4.5mg/L.K3.30mmol/L,Glu11.2 5mmol/L.心肌酶谱中谷草转氨酶55iu/L,乳酸脱氢酶297iu/L, 肌酸激酶同工酶23iu/L,Amy96iu/L正常.肌钙蛋白正常.EKG示 152次/分AF.腹部B超无明显异常.
系膜上动脉取栓术”
• 1330：备4U血,ABG：PH7.432，PCO2 23.5mmHg,PO2 61.8mmHg
• 1355：床边心超:EF56%,轻度三尖瓣二尖瓣主动脉瓣肺动 脉瓣返流.
• 1536：送OR→2-9F。 BP138/80பைடு நூலகம்mHg,P102,R24,Pain5',3L/minSaO296%
病情跟踪
• 术中见屈氏韧带以下全小肠发黑、坏死， 回盲部、升结肠明显缺血，肠系膜上动 脉内充满血栓，切开取栓后肠系膜动脉 根部动脉搏动恢复，但小肠坏死情况无 改善。逐层关腹。
• 1800：术后谈话，预后极差，家属表示 理解。BP143/70 H65 SaO290%
• 1900：患者于PACU自动出院。
Case Review
Case Review
诊断—结合病史和临床表现
• 实验室检查
1.血象白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。 2.红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。部分有血尿AMY升高
易误诊。
3.血气分析pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降 等，提示有代谢性酸中毒发生。