肺动脉高压与肺栓塞

其他诊断试验
确定有无髂股静脉栓塞性疾病，可能有助于诊 断肺栓塞，如下肢阻抗体积描记法 Doppler超声探测股静脉流速有75~90％的敏感 性 血管内注射带有锝标记的白蛋白及带有碘125标 记的纤维蛋白原作下肢扫描可确定静脉栓塞， 后一种技术只适用于小腿深部静脉
鉴别诊断
肺炎 急性心肌梗塞 胸膜炎 夹层动脉瘤
外科治疗
下腔静脉阻断术指征：
①有抗凝治疗禁忌症； ②尽管进行了适当的抗凝治疗仍反复出现 栓子； ③栓子造成盆腔脓毒性血栓性静脉炎
可行肺动脉血栓摘除术、经心导管植入 下腔静脉滤器或经心导管肺动脉血栓切 除术等，需根据病人具体情况选择
体征
呼吸急促、紫绀、发热，常为低热，早期可为高 热，达39C以上，但一般很少超过一周 心底部肺动脉区瓣第二音增强或主动脉瓣和肺动 脉瓣区第二音异常分裂（吸气时分裂减轻） 出现右心功能不全时，见颈静脉怒张，肝脾大， 右心室抬举性搏动，心浊音界扩大，三尖瓣区收 缩期吹风性杂音或舒张早期奔马律，下肢水肿 血压下降
溶栓治疗
纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶 解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学和气 体交换的障碍 主要用于新鲜血栓或5天以内的肺血栓栓塞 指征是：
①大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）； ②肺栓塞伴休克； ③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭
常用的药物有尿激酶、链激酶以及正在试用的 组织型纤维蛋白酶原激发剂（rt-PA）
病因
血栓性静脉炎 心脏病 肿瘤 妊娠和分娩
发病机制
血流淤滞 血液高凝状态 血管内皮损伤
诊断
肺血栓栓塞的诱因 长期卧床 手术后 下肢外伤 骨折 妊娠 肥胖，血液疾病，癌症和心脏病等病史
临床症状
突然发生呼吸困难，呼吸频率可>40次/分，轻 者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫 感 胸痛与呼吸运动有关，较大栓子致肺梗塞时， 呈胸骨后压榨性疼痛，较剧烈，向肩部放射， 酷似心绞痛 咳嗽、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗，往往有低 血压表现 可有咯血、头昏，甚至晕厥
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肺部有实变或胸腔积液体征，闻及哮鸣 音和湿性罗音或胸膜摩擦音 下肢静脉血栓脱落，有静脉炎体征
实验室检查
白细胞增高 血沉增快 血清胆红素轻度增高 乳酸脱氢酶在发病前48小时内增高，4~6 天恢复正常
胸部X线
肺部阴影一般在2~3天后才出现，常见肺浸润 阴影或肺梗死阴影 典型表现为楔型，尖端指向肺门，底面向胸膜 片状阴影为最常见，也可呈带状，球及半球状 或不规则形肺不张影 多发生在双下肺野 横膈抬高及胸腔积液，一般为少量或中等量 栓塞部位肺组织血管纹理减弱，可有右心和肺 动脉主干阴影增大。而肺动脉外周血管突然变 细，如主肺动脉呈“鼠尾”状改变
心电图
一过性改变，连续追踪有助诊断和排除 急性心肌梗塞 主要为肺型P波，右束枝不全或完全性 传导阻滞 电轴右偏及室上性心律不齐，多为房早、 阵发性房颤或室早和右室肥厚
放射性核素扫描
肺灌注扫描：一处或多处楔形放射性分 布稀少或缺损，尤其是位于某一肺段或 肺叶中，有力提示有血管阻塞 氙133肺通气扫描：本身不能诊断肺梗塞， 但能提高灌注扫描诊断的准确性，有助 于与COPD等其他肺部疾患鉴别
选择性肺动脉造影
肺栓塞最可靠的诊断方法，直接反映阻 塞部位和阻塞程度，有极高的敏感性、 特异性和准确性 肺动脉及分支充盈缺损 栓子阻塞造成肺动脉切断现象 肺动脉阻塞造成肺野无血液灌注，不对 称的血管纹理减少，肺透光度增强 肺动脉分支充盈和排空延迟
肺功能
功能残气量、气道阻力增加，肺顺应性 降低 生理死腔增大 肺内分流增加，通气血流分布不均， P（A-a）DO2增大，即使吸入纯氧，PaO2 上升也不明显 过度通气，PaCO2降低，呈呼吸性碱中 毒
抗凝治疗
轻度到中度的肺栓塞可用抗凝治疗，首 选肝素，方法：
①间歇静脉注射； ②连续静脉滴入。
治疗期间凝血酶原活动度可维持在18~29 ％之间，维持凝血时间为正常的2~2.5倍， 部分凝血酶原时间为正常的1.5~2倍。
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5~10天后，或者病人可以下床走动后， 除肝素外，可口服丙酮苄羟香豆素钠， 5~15mg，口服制剂和肝素应同时使用 5~7天，使口服抗凝剂发挥作用，凝血酶 原时间升至正常值的1.5~5倍之后，停用 肝素，口服制剂时间6周至6个月不等
治疗
去除病因和诱因 氧疗 血管扩张药治疗 吸入一氧化氮（NO） 抗凝治疗 溶栓治疗 心肺移植 抗心力衰竭治疗
肺栓塞
定义
肺栓塞
内源性或外源性栓子脱落流入肺动脉阻塞 肺动脉或其分支。
肺梗塞
如果栓塞阻断血流，引起栓塞远端肺组织 的出血性坏死，则形成（pulmonary infarction），肺栓塞后肺循环受阻，肺动 脉压急剧增高，引起右心室扩张和右心衰 竭，称为“急性肺原性心脏病”
肺动脉高压与肺栓塞
Pulmonary Hypertension and embolism
www.copd.com.cn 内科教研室
肺动脉高压
肺动脉高压诊断标准
安静时肺动脉平均压（PAPm）≥2.67kPa （20mmHg ） 运动时PAPm≥4.0kPa （ 30mmHg ）
原发性肺动脉高压
Primary pulmonary hypertension系指原因 未明的肺动脉压力持久性增高，常伴有 肺小动脉的阻塞性病变，有先天性及后 天获得性者。 在儿童中男女患病率相似，青年期后则 女性较男பைடு நூலகம்多见。 无论原发或继发性肺动脉高压，均可逐 渐加剧引起右心增大，最终导致右心衰 竭
预防
减少诱发静脉栓塞的因素 手术后病人（特别老年病人）穿弹性长 袜，使腿部静脉回流加快，腿部训练及 早期下床，下肢活动 预防性抗凝剂等
治疗 – 一般治疗
监测 氧疗法 对症处理 异丙肾上腺素 可适当使用药物抑制和预防室上性快速心律不 齐及快速房性心律失常 静脉输液最好在中心静脉压监护下进行，以防 肺水肿 防止肺血管或冠状动脉反射性痉挛