麻醉科各项制度

第一部分麻醉科工作制度
麻醉科工作制度
1 、麻醉前要详细了解病情，认真准备麻醉器械、用具和药品；
2 、严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度；
3 、麻醉期间不得擅自离开工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜；
4 、麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理；
5 、认真填写麻醉记录单，记录要全面，清晰，准确；
6 、麻醉结束，须待全麻苏醒和病情稳定后，方可送回病房，并认真做好交接班；
7 、写好麻醉小结及随访记录。

尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；
8、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，体贴病人；
9、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私；
10 、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；
麻醉科分级管理规定
1 、麻醉科室根据本科各级人员技术状况，认真组织全科人员进行讨论，科学界定各级人员麻醉范围。

2 、麻醉科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其麻醉范围。

3 、科主任应严格按要求落实“各级医师麻醉范围”，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围麻醉治疗活动。

4 、若遇特殊情况（如紧急抢救等），医师可超范围开展与其职、级不相称的麻醉，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

5 、麻醉科室讨论界定以及调整的各级医师麻醉范围，应上报医务科批准、备案。

6 、手术麻醉中一切问题和事项由当台最高年麻醉医师负责；其他麻醉医师必须服从安排，做好辅助工作。

麻醉前病情评估制度和麻醉前讨论制度
一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。

访视一般在术前一日进行。

对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。

对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。

手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况进行分析和判断以完善术前准备并制定合适的麻醉方案包括术后镇痛方案。

2、指导病人配合麻醉回答有关问题解除病人的焦虑和恐惧取得病人的同意和信任。

3、根据病人的具体情况就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。

四、访视时进行下列工作：
1、仔细全面阅读病历获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求必要时应与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。

4、探视病人时应注意：
（1）自我介绍：说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。

（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。

注意对合并症的用药情况。

（3）重复一些重要的体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态、判断病情的轻重。

（5）考虑需否作进一步的检诊。

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析制定切合实际的麻醉方案。

在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容见术前访视记录单。

5、麻醉前谈话时应注意：
（1）除与病人谈话外必要时与病人家属或其委托人谈话。

（2）告知麻醉方法和注意事项说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。

并交待麻醉前注意事项。

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性对ASA分级在ⅢIV级以上者更应提醒家属重视。

（4）病人或病人家属或委托人必须在麻醉知情同意书上签字。

（5）询问需否作术后镇痛自费并回答有关问题如同意作术后镇痛病人或家属或委托人需在同意书上签字见麻醉知情同意书。

6、对危重、疑难病例应在科内进行术前讨论制定麻醉预案和应急预案。

五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，最低标准一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，需节省时间和费用，减少不必要的浪费。

五、手术患者术前讨论制度
1、根据手术分级制度规定，二级以上手术应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、影像资料等。

有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

必要时检索有关资料。

5、术前讨论的内容包括：诊断、患者术前评估、手术风险评估、手术适应症、拟实行的手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式及明确是否需要分次完成手术等。

6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

麻醉前知情同意制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》等有关法律、法规，为了维护医患双
方的合法权益，结合我科实际，特制定本制度。

1、需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前访视。

2、经麻醉前访视了解患者情况及病情，行麻醉前评估，与患者及家属进行麻醉前谈话。

3、麻醉前谈话内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等。

4、让患方阅读麻醉知情同意书后，由患者本人或授权代理人在麻醉知情同意书上签字。

5、麻醉术前谈话及知情同意书的签署，应由具有医师执业资格的主班麻醉医师进行。

6、患者本人无法签字或急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，
且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医
师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经医院领导批准后实施。

7、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文
书。

8、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗是
指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
○1有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

○2由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。

○3临床试验性检查和治疗。

○4费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

医患沟通制度
一、为体现“以病人为中心”的服务理念，加强医患沟通，构建和谐医患关系。

维护医患双方合法权益，确保医疗安全。

特制定本制度。

二、医患沟通以医师为主体，实行科主任、护士长负责制，病房由主管医师、责任护士实施；门诊及其
它科室由首接、首诊、首问人员实施。

三、住院病人的沟通分为首次沟通、住院期间沟通、出院沟通。

首次沟通要求接诊医师在病人入院后八
小时内完成，并在首次病程记录中体现；住院期间的沟通每周至少一次，在病程记录中记录；出院访视
沟通要求在病人出院 10 天内完成。

门、急诊病人的沟通工作要求医师、护士及相关人员在接诊、接待病人过程中同时完成。

四、落实“三讲”工作，重点要求医务人员向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况；医疗方案及主要治
疗措施；重要检查的目的及结果；病情及预后；某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应；手术方式、手术并发症及防范措施。

医疗费用情况。

五、要求医务人员多听病人或家属的倾诉，对病人的情况尽可能做出详细准确的解释，做到“四避免”：避免使用刺激性语言；避免刻意改变对方看法；避免使用难懂的专业词汇；避免对患者产生不利的影响。

六、医务科、护理部、党办、院办通过抽查病历、现场询问病人等方式进行监督检查
麻醉质控制度
1 、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、一致性；
2 、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；
3 、对轮转医师、新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。

并在实际工作中认真执行；
4 、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；
5 、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。

术前访视会诊及术后访视制度
一、术前访视会诊内容
1 、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

2 、详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。

3 、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行评估，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

4 、向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

5 、向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。

6 、认真填写术前会诊单。

7 、手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。

8 、麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。

二、术后访视制度
1 、一般应在术后 24 小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2 、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

3 、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4 、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。

5 、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

手术麻醉审批制度
1 、主管院长审批全院危险较大的手术和新开展的手术及麻醉。

2 、医务科主任组织院内重大公伤的抢救手术及麻醉，掌握各科手术情况，特别是新开展手术的效果。

3 、麻醉科主任审定本科大、中手术的麻醉，重大手术的麻醉向医务科及院长汇报；主持重大手术的麻醉术前、术后讨论，组织麻醉抢救小组，制定麻醉方案，参加手术及麻醉会诊。

4 、麻醉科主治医师审定一般麻醉，检查下级医师麻醉前准备，主持麻醉前后讨论，制定麻醉方案，参加麻醉，带教下级医师，必要时向病员家属及单位领导交待麻醉风险，征得同意后按规定签署麻醉同意书。

5 、麻醉科医师做好各项麻醉前准备工作，向主治医师汇报，向家属及单位领导交待麻醉风险，征得
同意后按规定签署麻醉同意书，记录麻醉讨论，制定麻醉计划，服从上级医师安排，参加麻醉。

麻醉准备室工作制度
（一）主要负责麻醉前各项准备工作，包括麻醉用具、药品和监测仪器准备，以及麻醉后清理消毒工作。

（二）指定专人负责日常麻醉药品和贵重麻醉设备、测仪器管理、使用、请领、维护、保养等工作，定
期清查药品质量，防止积压变质。

严格麻醉和急救药品管理。

（三）每日下午根据手术通知单、次日麻醉工作安排、醉前讨论意见、麻醉医师医嘱准备相应麻醉药品
与器械。

（四）对特殊需要药品和器械，麻醉者可在麻醉前査房后、麻醉前讨论后向麻醉准备室提出，准备室及
时调配。

（五）麻醉结束后，督促麻醉医师将所用麻醉药品开出处方，连同药瓶一起交与准备室，专人统一领取、补充。

（六）仔细核查麻醉后，交还准备室麻醉仪器和器械并作进一步清理包装和消毒等工作。

（七）定期检查、维修各种麻醉器械和仪器，手术前严格检查排除故障。

麻醉复苏室工作制度
１、麻醉复苏室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。

手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发
生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。

因此，
在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。

２、复苏室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补
液量及速度和引流量等。

３、复苏室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。

４、病人离开复苏室应符合下列标准：
(1) 全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的 3-5 ％。

(2) 椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

麻醉用具消毒制度
1 、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应行手卫生。

入手术室前应按规定着装。

2 、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：
⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双
腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。

检查电源，麻醉结束擦拭麻醉机、手推车、监护仪等。

4 、椎管内及局部阻滞设备处理：
⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

4 、药物及液体：
⑴麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。

仪器设备保管制度
1 、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。

2 、平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。

3 、建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。

4 、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

5 、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。

差错事故防范制度
1 、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任性和安全意识。

2 、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。

3 、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。

熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。

4 、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录。

发现问题及时处理。

5 、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用，配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。

熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

6 、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。

室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。

接触病人的电器设备严防漏电。

7 、疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。

8 、凡发生重大事件，应在 24 小时内报告市卫健局。

值班交班制度制度
1 、科室应安排一、二线值班。

一线班由住院医师担任，二线班由主治以上医师担任。

2 、值班医师应准时接班，接受交办的医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。

值班时不准做与值班无关的事情。

3 、值班医师接班后，应立即检查、补充外出急救箱药品、物品，确保齐备、完好，随时可以参加急救。

4 、值班医师应完成本职日常急诊麻醉，负责院内急会诊，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

5 、值班医师应认真详细的书写交班本，特殊情况要特殊交代，对前一班医师交待的医疗任务要逐项完成，并将有关情况记录于交班本上。

交班本的记录，白班用蓝黑墨水书写，夜班或死亡病人记录用红色墨水
书写；交班本要有具有法定执业医师资格的值班医生修改、签名。

夜班值班医师在次日科室晨会上对当
班情况交班，危重病人重点交班。

6 、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务处汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治。

7 、每天早晨 7 ： 45 麻醉科人员准时参加交班，汇报昨日工作中出现的特殊情况，及处理结果。

围手术期管理制度
一、术前管理
1 、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、 HCV 、 HIV 、梅毒抗体）。

2 、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇
紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理
条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3 、主管医师应做好术前小结记录。

二级以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处
备案。

4 、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的（副）主任医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5 、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6 、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理
1 、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2 、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要
求执行。

3 、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4 、手术过程中麻醉医师和巡回护士应始终监护病人，不得擅自离岗。

5 、手术中如确需更变原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6 、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7 、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的
标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8 、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理
1 、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2 、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（麻醉复苏室或病房或重症监护科）。

并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3 、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 2
4 小时内查看病人。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。

手术安全核查制度。