类风湿关节炎诊治进展(2015年)
类风湿性关节炎
类风湿关节炎类风湿关节炎RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。
流行病学流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为0.32-0.36%Θ RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-5035-50岁岁Θ女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。
因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
感染因子内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常。
4.4.免疫学异常。
发病机制抗原（感染因子）抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T 淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应免疫反应产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏 病理改变�关节滑膜炎(synovitissynovitis))：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，形成血管翳样肉芽组织，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
病理关节病变�1、滑膜炎：�a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
类风湿关节炎的诊治进展
生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德
为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)
PREMIER研究数据：
6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化
mTSS 的平均变化
ap<0.05 vs. MTX; bp<0.05 vs. ADA.
Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192
药物选择：其它传统DMARDs
MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF 、 SSZ、
HCQ等 雷公藤多甙？
Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
AS与RA鉴别
强直性脊柱炎
<40岁男性多见 中轴关节为主，也可以外 周关节受累，但以下肢关 节为多见 不对称性 HLA-B27（+）
类风湿关节炎
中年女性多见 外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性 RF（+）抗CCP抗体（+）
内容
类风湿关节炎的诊断标准 类风湿关节炎治疗目标 类风湿关节炎目标治疗策略
生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。
8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经 验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；
9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、
IL-6受体单抗。
鉴别诊断
骨关节炎 强直性脊柱炎 痛风 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血
类风湿性关节炎完整叙述病例分析
风湿骨病患者服用曹清华胶囊患者病况资料电话：400-663-1455或手机：158****2367关于类风湿性关节炎的叙述一类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。
本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。
类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。
其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。
2.关节肿胀，常呈对称性。
3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。
4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。
类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。
有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。
关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。
1.全身表现发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。
2.类风湿结节多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。
类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。
3.呼吸系统表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。
类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。
结节内可见空洞。
4.心脏病变以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。
治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展
治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、多发性、侵袭性的，以关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病，好发于中年女性，儿童和老年人也有发病，具有渐进和反复发作的特点。
RA发病机制复杂，尚无特效治疗，临床上用于治疗RA的药物多种多样，新药和新疗法也层出不穷，主要包括非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂及中药与中药制剂。
国内市场治疗RA的主要药物为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和中药制剂。
中药及中药制剂治疗RA有其独特的优势，表现出整体调节、多层次、多靶点的特点，而且还能缓解和对抗西药毒副作用，近年来越来越受到人们的重视。
该文综述近年来治疗RA的常用药物的研究进展和治疗特色，为今后药物治疗RA提供参考和依据。
标签：类风湿关节炎（RA）；非甾体抗炎药；改善病情抗风湿药；中药类风湿关节炎治疗药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药物（SAARDs）、糖皮质激素、生物制剂和中药及中药制剂，国内市场的治疗药物主要为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素和中药及中药制剂。
近年来，中药抗RA作用已愈来愈受到人们的重视，其在抗RA作用的效果显著，同时具有抗炎镇痛、免疫调节等作用，避免了西药的毒副作用，适宜长期服用，显示出了中医药治疗RA独特的优势。
总结的常用中药和有效成分及其中成药见表1。
1 治疗RA的化学药1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs也称作一线抗风湿药。
自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌非甾体抗炎药上市。
NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶（COX）活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素（PGI2）、前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2），减少前列腺素、血栓素等炎性介质的合成而具有抗炎、止痛、消肿等作用。
20世纪90年代COX异构体理论的提出使选择性COX-2抑制剂用于RA治疗成为现实。
类风湿关节炎的诊治
药物治疗
• RA非生物制剂 • 生物制剂
RA 治 疗 用 药
一：非甾体抗炎药（NSAIDS） 二：改善病情的抗风湿药物（DMARDS） 其他：糖皮质激素、生物制剂、基因疗法
其中甲氨喋呤、来氟米特能明显延缓病 情 进展 (来氟米特(leflunomide,LEF)
背景
一： NSAID（非甾体抗炎药）
类风湿关节炎的诊断 与治疗
类风湿关节炎(RA)
• 是一种原因不明的以关节炎症为主 的慢性免疫性系统性疾病
• 属于中医痹证、历节的范畴
类风湿关节炎(RA)
• 其特点是持续反复进行性的关节滑 膜炎症,通常以对称性的手腕足等小 关节病变多见。
• RA在我国发病率大约0.36%, 男女 之比1:4,成年女性好发
------以上NSAID又称为传统NSAIDs ------
传统NSAIDs分类（FDA）分为三类
●乙酰水杨酸盐类： 阿斯匹林
●非水乙酰基水杨酸盐类：
水杨酸镁、水杨酸钠、双水杨酸酯
●非水杨酸盐类：
布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁
美酮、吡罗昔康、 保泰松、双氯灭痛、芬布
芬、舒林酸、托普丁等。
背景
类
风
湿
性
关
节
炎
影
像 改
正常关节
变
的
病
理
基
础
滑膜增生及关节囊水肿 血管翳及软骨糜烂破坏
关节软骨及软骨下骨质破坏 晚期、发生骨性强直
类风湿关节炎（RA）：
• 以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病 • 其发病机制尚未完全明确 • 致残率很高, 目前尚无根治方法 • RA 的诊断和治疗一直是人们研究的热点
非药物治疗
类风湿性关节炎
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五、诊断
临床一般按1987年美国风湿病学会 在第51届风湿病学年会上修订的诊断标 准：
1、晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。
2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。
此期相当于临床上的急性期。此期 的炎症过程可以被控制或终止，如能及 时正确地诊断治疗，完全能恢复正常， 愈后良好，是治愈的关键时期。
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2、肉芽肿期：
此时滑膜的急性炎症已消退，渗出 逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳 ，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨 内侵入，导致软骨糜烂。最后全部软骨 被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节 腔狭窄。
类风湿性关节炎
主讲:
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1
一、概述
类风湿性关节炎（RA）简称类风 湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表 现的全身免疫性疾病。
大多数情况下，本病不致影响人的 生命，但少数人中，可造成严重残废， 使病人完全丧失劳动能力。
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RA在世界各地均有发病，但各个 国家和地区的患病率不同：
全世界患病率平均为 1%；
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此期的特点是：血管翳形成。血管 翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细 胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的 最重要的病变之一。血管翳的生长能力 和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏 的一个重要因素，也是导致关节内粘连 及后期关节强直的关键因素。
此期的病理过程可由关节滑膜波及 其他器官。
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C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时 ，此值升高，其阳性率为80-90%。CRF 的临床意义与血沉相同，是反映炎症的 良好指标。
老年类风湿关节炎的诊治进展
者， 应争 取早 期作 出正 确诊 断 ， 一旦 括常 出现 于 老 年 患者 的一 些 表 现 。
Ｏ Ａ进 行 诊 确诊 应 早期 、 合用 药及 采 取 个 体 因此 应 用 此 标 准 对 Ｅ Ｒ 联 化 治疗方 案 。 １ 临床特 点 和实验 室检 查
栗 占 国教 授
一
断， 其敏 感性 和特 异性均较 低 。
～
关节炎 患 者 较 少 出现 全 身 表 现 ； 其 次 ， 湿 性 多 肌 痛 与 Ｅ Ｒ 不 易鉴 风 ＯＡ 别 。二 者 都 可 出现 肩 和 髋 关 节 痛 、 晨僵 、 沉 增 快 、 Ｆ阴 性 等 表 现 。 血 Ｒ 如果风湿性 多肌 痛患 者 出现滑 膜炎
更增加 了鉴别 的难度 。Ｃｃａ ｅｃｔ ｏ等 ｊ
２ 诊 断和 鉴别诊 断
目前 Ｒ Ａ诊 断采 用 的是 美 国风
性 。但 是 ， 常 由于诊 断不及 时 、 常 用 湿病 学 会 （ Ｃ １８ Ａ Ｒ）９ ７年 修 正 的 诊 药 不规 范等原 因导 致患 者 的病 情迁 断标准 。然 而本标 准针对 的是平 均
延 ， 至 致 残 。临 床 对 Ｅ Ｒ 患 年 龄 （ ３４１ ） 的 Ｒ 甚 Ｏ Ａ ５ － ９ 岁 Ａ患 者 ， 包 未
疲 体 坏 ， 终 导致 关 节 畸形 。本 病 呈 全 热 、 乏 、 质量 减轻 多见 。从关 节 最 受 累情 况 看 ， Ｏ Ａ 患 者 肩 关 节 受 Ｅ Ｒ 球性 分布 ， 国的 患病 率 为 ０ ３ ％ 我 ．２ 累 发 生 率 明 显 高 于 Ｙ Ｒ 患 者 ＯＡ ０３ ％ ， 于 欧美 白人 的 １ ， ．６ 低 ％ 是 （ ４ 比 ３ ％ ） 而 足关 节 受 累 Ｙ — ６％ ８ ， Ｏ 造成 我 国人 群丧失 劳动 力和致 残 的 Ｒ Ａ高 于 Ｅ Ｒ ５ ％ 比 ２ ％ ） 手 Ｏ Ａ（ ２ ５ ， 主要 病因之一 。老年 Ｒ Ａ约 占患者 和 腕 关 节 受 累 见 于 所 有 Ｒ Ａ 总数 的 ４ ％。通 常将 １６ ０ ＞ ０岁 的 Ｒ Ａ 患 者 引。 患者称 为老年 Ｒ 其 中分 为 ２种情 Ａ， Ｒ Ａ患 者 中 ， 风 湿 因 子 （ Ｆ） 类 Ｒ 况 ： 种是 ＞６ 一 １ ０岁 发病 的 Ｒ 称为 Ａ， 阳性见 于 ７ ％ 患者 血 清 ， 于 Ｅ － ０ 关 Ｏ 老年 发病 的 Ｒ ｅ ｅｌ－ｎｅ ｒｅ － Ａ（ ｌ ｒ ｏ ｓｔ ｈ ｕ ｄ ｙ Ｒ Ａ患者 中 Ｒ Ｆ阳性 率 ， 多项 研 究结 ｍ ｔ ｄａｔｒｉ， Ｏ Ａ） 另 一 种 情 ａ ｉ ｒ ｉｓ Ｅ Ｒ ， ｏ ｈｔ 果 不统 一 ， 研 究 认 为 Ｅ Ｒ 患者 有 ＯＡ 况为青 壮年发 病迁 延 到 老年 （ ｏ ｎ ｙｕ － Ｒ Ｆ阳性率 低 于 ＹＯ Ａ， 而 另 有研 Ｒ 然
类风湿关节炎中西医治疗进展
第23卷第2期2021年2月这宁中医药大学学报JO U R N A L O F L IA O N IN G U N IV E R S IT Y O F T C MVoL23 No.2F e b.,2021DOI： 10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.019类风湿关节炎中西医治疗进展葛高月，郑新春(上海中医药大学附属光华医院，上海2(X)050)摘要：类风湿关节炎是一种以对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病多见于30-5丨I岁女性，其 症状和并发症严重影响患者生活质量发病机制尚未完全明确，免疫紊乱被认为是可能的发病机制.临床症状复杂多变，除关节外，可累及心、肺、肾、神经系统等器官或组织类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，认为其发病是由 于素体虚弱，外邪侵袭人体，留滞于内，导致痰瘀阻滞经脉，气血运行不畅，久病易致肝肾亏损，关节肌肉失养:，治疗 方法分西医治疗与中医治疗，西医多用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、小分子靶向药等药物治 疗或手术等非药物治疗，中医治疗上多用中药提取物、中药汤剂、针灸、拔罐、针刀、蜂针等中西医各具特点及优势，临床强调个体化治疗、联合用药及优势互补关键词：类风湿关节炎；痹证；治疗进展中图分类号：R593.22 文献标志码：A文章编号：1673-842X(2021) 02-0084-06Advances in Traditional Chinese and Western Medicine for Rheumatoid ArthritisG E G a o y u e, Z H E N G X i n r h u n(G u a n g h u a Hospital Affiliated of S h a n g h a i University of I'radilionalC h i n e s e M e d i c i n e, S h a n g h a i 200050, (]hina )Abstract: R h e u m a t o i d arthritis is a n a u t o i m m u n e disease rliaraclerized l>v s y m m e t r i c a l a n d ciggressive arthritis. I t is c o m m o n in w o m e n a g e d 30—50,a n d s y m p t o m s a n d com|)lir：ations seriously affect the patients'基金项目：上海市长宁区科学技术委员会中医类一般项目（CNK\V2016Y10 );上海市P/k健康委员会中眹药传承和科技创新项H (ZYCC2019004 )作者简介：葛高月（1996-)，女,江苏连云港人，医师，硕士研究生,研究方向：中西医结合诊治风湿病通讯作者：郑新舂（1979-)，男，湖北荆州人，副主仟医师，硕士研究生导师，硕十，研究方叫：中西医结合诊治风湿病。
2013年_医师定期考核试题(带答案)WORD版
医师定期考核《一》、神经内科神经疾病诊断思路与鉴别诊断一、B1型题1．A.丙戊酸类药物 B.卡马西平类药物 C.氯硝安定D.吡喹酮E.丙硫咪唑1）．局灶性发作、精神运动性发作应首选 A B C D E【本题1.0分，建议1分钟内完成本题】【正确答案】：B2）．全身强直阵挛发作应首选的治疗药物 A B C D E【本题1.0分，建议1分钟内完成本题】【正确答案】：A3）．失神小发作应首选药物 A B C D E【本题1.0分，建议1分钟内完成本题】【正确答案】：C二、A1型题1．以下脑囊虫病的分型中，那一型最常见A．癫痫型 B．脑实质型C．脑膜型 D．大囊型E．混合型【本题1.0分，建议1.0分钟内完成本题】【正确答案】：A2．关于结核瘤临床特点叙述，不正确的是A．中年以上多见。
B．80%急性起病，20%亚急性起病，有明显发热情况，体温在38~39℃C．头痛、呕吐视力下降等颅内压力增高症状，常伴有不同程度意识障碍D．全身中毒症状明显，脑膜刺激征明显E．患者常并发偏瘫、失语、截瘫、颅神经麻痹等临床体征【本题1.0分，建议1.0分钟内完成本题】【正确答案】：A3．关于转移瘤临床特点，以下不正确的是A．中年以上多见B．亚急性起病，伴发热，进行性加重C．颅内压增高明显，进行性加重的意识障碍D．偏瘫等局灶体征突出E．可找到原发病病灶的患者仅占60%，其中肺癌占68%，消化道恶性肿瘤占15%，乳腺癌占10%，其他恶性肿瘤占7%【正确答案】：B4．脑囊虫病的影像学检查中，下列关于各期的特点，说法不正确的是A．生存期CT：直径为2～3mm 囊性病灶，与周围脑组织界限明显，靠小囊的一边有一极小的高密度点为囊虫的头节，不强化B．生存期MRI： T1 显示小囊性低信号病灶，头节呈高信号。
T2显示小囊性高信号病灶，头节呈低信号，不强化C．退变死亡期CT：直径为4～5mm 囊性病灶，与周围脑组织界限逐渐不清，可见壁结节（头节），环状强化，少数病人出现不规则强化 D．退变死亡期MRI：T1 显示囊性低信号病灶，边界欠清，头节增大。
4-类风湿关节炎基本诊疗路径
CRP、ESR升高，与疾病活动相关
RA的特异性抗体
RA的实验室检查（2）
名 称
类风湿因子 RA33/36抗体 SA抗体 角蛋白抗体 抗核周因子 抗CCP抗体 隐性类风湿因子 抗P68抗体
敏感性(%)
50--70
特异性(%)
89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
晚 期 受 影 响 的 关 节
早 期 常 累 及 的 关 节
掌趾关节 跖趾关节 跟距关节
RA 的临床表现
〈2〉关节外表现：
类风湿结节 心血管：血管炎、心包炎 肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压 眼睛：巩膜炎 神经病变：外周神经病变 皮肤：溃疡 血液系统：粒细胞缺乏（ Felty′s 综合征） 肝肾：淀粉样改变，肝酶升高
抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体
RA的实验室检查（4）
RA敏感性 RA特异性 早期RA阳性（＜1年） 血清阴性RA阳性率 预测RA骨侵蚀 其他风湿病阳性率： SLE PSS PSA
70％－80％ 98％ 40％－70％ 40％ 是
5％－10％ 6％ 4％
葡萄糖-6-磷酸异构酶( GPI)
抗核抗体谱（ANAs）分类
根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：
抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA ）
抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物）
类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。
其确切的病因至今尚不清楚。
好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。
RA基本的病理改变为滑膜炎。
由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。
我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。
初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。
未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。
三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。
与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。
目前RA的诊断主要依靠临床表现。
而其临床表现又有个体差异。
从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。
典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。
典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。
严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白（CRP）增高，但不具有诊断特异性。
因为在感染性疾病这些炎症也可升高。
关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。
众所周知，类风湿因子（RF）与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。
另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。
大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。
系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。
已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。
2024年华医网继续教育答案-风湿免疫疾病诊疗进展
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-内分泌学-风湿免疫疾病诊疗进展课后练习答案目录一、2023年类风湿关节炎诊疗进展 (1)二、风湿病的靶向药物诊疗规范 (3)三、MRI在axSpA诊疗管理中的应用和进展 (5)四、系统性红斑狼疮规范诊治及进展 (7)五、类风湿关节炎的危害和预防 (9)六、强直性脊柱炎的规范诊治 (11)七、超声与风湿病 (12)八、痛风的规范化诊疗及进展 (14)九、中轴型脊柱关节炎的诊治难点和进展 (16)十、类风湿关节炎的达标治疗 (18)十一、难治性痛风诊治新进展 (20)十二、骨关节炎的诊治 (21)一、2023年类风湿关节炎诊疗进展1.首次证明ADAb与托珠单抗治疗无应答存在相关性的研究是（）A.ABIRISK研究B.Nipocalimab研究C.RABBIT研究D.GLORIA研究E.NORD-STAR研究参考答案：A2.一项发表于2023年新英格兰杂志peresolimab（II）研究，研究结果显示，与安慰剂相比，peresolimab在第（）周DAS28较基线改善更显著A.10B.12C.14D.16E.18参考答案：B3.根据瑞典ARTIS项目的数据，不属于巴瑞替尼相对于依那西普在安全性方面优势的是（）A.MACE发生率更少B.因AE导致中断治疗的发生率更低C.带状疱疹发生率更低D.严重感染发生率更低E.以上都正确参考答案：C4.在大型多国真实世界RA注册研究（JAK-pot）中，与TNFi相比，JAKi组的MACE发生率如何（）A.显著更高B.显著更低C.未发现显著更高D.未发现显著更低E.无法确定参考答案：C5.GLORIA研究的结果表明，低剂量GC治疗RA（）后停用，其安全性比较好A.6个月B.8个月C.12个月D.18个月E.24个月参考答案：E二、风湿病的靶向药物诊疗规范1.首个作用于BLyS的一种重组的完全人源化IgG2λ单克隆抗体是（）A.贝利尤单抗B.泰他西普C.利妥昔单抗D.阿仑单抗E.阿巴西普参考答案：A2.风湿疾病中，不属于生物制剂的是（）A.肿瘤坏死因子a抑制剂B.T细胞调节剂C.B细胞调节剂D.JAK激酶抑制剂E.非中和性抗体参考答案：D3.下列属于白介素17拮抗剂的是（）A.西伐单抗B.托珠单抗C.依奇珠单抗D.阿达木单抗E.列洛西普参考答案：C4.目前发现Janus激酶有4个家族成员中，仅存在于骨髓和淋巴系统的是（）A.JAK1B.JAK2C.JAK3D.TYK2E.TYK3参考答案：C5.生物制剂和小分子靶向药物临床应用的注意事项包括（）A.使用前评估患者的一般情况B.使用前需做好感染的筛查C.使用前需做好肿瘤的筛查D.用药期间需注意随访药物可能出现的副反应E.以上都正确参考答案：E三、MRI在axSpA诊疗管理中的应用和进展1.根据1984年修订的纽约诊断标准，可以确诊为AS的是（）A.双侧骶髂关节炎Ⅰ级，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值B.单侧骶髂关节炎Ⅲ级，胸廓扩展范围大于同年龄和性别的正常值C.双侧骶髂关节炎Ⅱ级，胸廓扩展范围大于同年龄和性别的正常值D.单侧骶髂关节炎Ⅳ级，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值E.腰椎在前后和侧屈方向活动受限，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值参考答案：D2.加拿大脊柱关节炎协会（SPARCC）-脊柱活动性MRI评分中，每个层面每个VU最多为（）分A.2分B.4分C.6分D.8分E.10分参考答案：C3.关于脊柱关节炎描述错误的是（）A.是一组慢性炎症性风湿性疾病B.具有特定的临床和遗传特征C.以非对称性、寡关节炎、附着点炎或指（趾）炎为突出特点D.与HLA-B27无关E.以强直性脊柱炎为原型参考答案：D4.ASAS对中轴型SpA的分类标准规定，腰背疼痛时长为（）A.≥1 个月B.≥3 个月C.≥4 个月D.≥6 个月E.≥12 个月参考答案：B5.MRI在关节部位应用中，对观察炎性病变有帮助的是（）A.T1WIB.T1W2C.脂肪抑制技术D.PDWIE.骨成像序列参考答案：C四、系统性红斑狼疮规范诊治及进展1.“洋葱皮样病变”是指小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于（）A.肝总动脉B.脾中央动脉C.下腔静脉D.脾静脉E.肾动脉参考答案：B2.几乎所有SLE均有肾脏病理学改变（）A.正确B.错误参考答案：A3.狼疮肾炎中最常见的是（）A.局灶性狼疮肾炎B.膜增生性狼疮肾炎C.膜性狼疮肾炎D.弥漫性狼疮肾炎E.轻微系膜性狼疮肾炎参考答案：D4.抗核抗体谱中，和干燥综合征相关的是（）A.抗rRNP抗体B.抗RNP抗体C.抗Sm抗体D.抗SSB（La）抗体参考答案：D5.对处于疾病活动期的SLE患者，建议至少每（）评估（）疾病活动度，如果出现复发，则应按照疾病活动来处理A.半个月，1次B.1个月；1次C.3个月，1次D.6个月，两次参考答案：B五、类风湿关节炎的危害和预防1.抗CCP和RF在类风湿关节炎疾病早期就能够被检测到，即使是在临床症状首次出现之前数年，两者均有助于预测关节炎（）A.正确B.错误参考答案：A2.发现RA临床前期的筛查手段不包括（）A.握力测试B.血清学检查C.血常规D.关节超声E.核磁共振参考答案：C3.不属于RA高风险人群的是（）A.干燥综合征患者B.更年期、哺乳期女性C.长期在炎热潮湿的地方工作和生活者D.血缘亲属中有类风湿关节炎者E.口腔卫生欠佳、有牙周炎等口腔疾病者参考答案：C4.类风湿关节炎可累计全身多个脏器，其表现不包括（）A.干燥性角结膜炎B.周围神经病变C.雷诺现象D.血小板减少E.骨质疏松样改变参考答案：D5.类风湿性关节炎（RA）是（）A.慢性的B.炎症性的C.系统性的D.是一种自身免疫病E.以上都是参考答案：E六、强直性脊柱炎的规范诊治1.强直性脊柱炎患者首次出现症状和首次确诊的年龄平均延迟诊断（）年A.7B.8C.9D.10参考答案：C2.下面哪些表现未提示需要更积极的干预治疗，以预防更进一步的结构进展（）A.基线CRP升高B.NSAIDs应答不佳C.MRI检测到明显脂肪浸润以及骨芽形成D.脊柱强直参考答案：D3.下面哪些药物明确不能抑制AS患者中轴关节放射学进展（）A.NSAIDsB.MTXC.TNFiD.IL-17i参考答案：B4.下面哪类药物不用于AS原发病的治疗（）A.TNFiB.IL-17iC.IL-6iD.JAKi参考答案：C5.下面关于axSpA对生活质量的影响，哪句话是对的（）A.Nr-axSpA和AS的患者在功能损害和健康相关的生活质量方面没有太大差别B.Nr-axSpA患者在功能损害和健康相关的生活质量方面比AS患者轻C.Nr-axSpA患者在功能损害和健康相关的生活质量方面比AS患者重D.Nr-axSpA患者功能损害比AS患者轻，健康相关生活质量和AS患者没有太大差别参考答案：A七、超声与风湿病1.RA分类标准评分表中所占权重最大的是（）A.血清学B.滑膜炎持续时间C.急性相反应物D.关节受累参考答案：D2.颞动脉超声（TAUS）是即使在学习阶段也能排除（）的可靠技术A.亚临床滑膜炎B.RAC.PsAD.GCA参考答案：D3.PsA与RA超声表现的区别，下面描述错误的是（）A.指（趾）炎是RA特有的，PsA少见B.早期PsA与早期RA相比，骨侵蚀较少C.PsA关节周围软组织肿胀、炎症更明显D.在MCP关节处的伸肌筋腱膜炎以及皮筋膜增厚和软组织水肿参考答案：A4.关节积液和滑膜增生在超声上的表现相同的是（）A.移动性B.关节间异常的低回声或无回声C.压缩性D.是否有多普勒信号参考答案：B5.在超声引导下滑膜活检中，对超声下病变最严重的（）关节进行针刺穿刺滑膜活检A.手部B.脚部C.肘部D.膝部参考答案：A八、痛风的规范化诊疗及进展1.下列哪一项不是痛风的临床特征（）A.高尿酸血症B.反复发作急性关节炎C.痛风石D.心脑血管病参考答案：D2.下列选项都是2022年英国NICE痛风诊断与管理指南中的内容，其中错误的是（）A.有以下情况之一应怀疑痛风：第一跖趾关节（MTP1）迅速出现剧烈疼痛并伴有红肿（通常在夜间）；出现尿酸性肾结石B.如果怀疑是化脓性关节炎，应立即转诊C.对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎D.如果痛风的诊断仍然不明确，可考虑关节穿刺和显微镜检查关节液参考答案：A3.痛风疾病状态定义有三个阶段，下列选项中不属于的是（）A.临床前阶段B.临床阶段C.无症状高尿酸血症期D.疾病病程参考答案：C4.2022年英国NICE痛风诊断与管理指南指出，预防痛风急性发作首选药物是（）A.秋水仙碱B.NSAIDsC.短程糖皮质激素D.IL-1抑制剂参考答案：A5.在2022年NICE指南中，控制通风急性发作的二线药物是（）A.秋水仙碱B.NSAIDsC.短程糖皮质激素D.IL-1抑制剂参考答案：D九、中轴型脊柱关节炎的诊治难点和进展1.AS诊断性检查有（）A.骶髂关节和椎旁肌肉压痛B.骶髂关节及脊柱X线C.高分辨CT扫描D.骶髂关节MRE.以上都包括参考答案：E2.下列关于AS治疗预后的说法错误的是（）A.症状通常持续几十年，无论是疾病早期还是晚期都对患者工作能力和生活质量有显著影响B.应强调AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，另一部分可能长期处于相对稳定状态C.与一般人群相比，AS患者的生存率降低，女性的标准化死亡率高于男性D.仅局部受累的轻度AS患者可以几乎不影响机体功能和工作能力参考答案：C3.下面2009年ASAS炎性背痛诊断标准中，说法错误的是（）A.发病年龄＜40岁B.隐匿起病C.活动后症状好转D.休息时加重E.夜间痛（起床后未见好转）参考答案：E4.下列AS分类诊断标准中，目前使用最多的是（）A.1984年修订的AS纽约标准B.ASAS推荐的中轴型SpA分类标准C.欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）D.Amor参考答案：A5.下列不属于AS关节外临床表现的是（）A.前葡萄膜炎B.髋部受累C.回肠和结肠粘膜炎症D.银屑病参考答案：B十、类风湿关节炎的达标治疗1.在判断RA疾病活动性方面，已明确的核心关注点不包括（）A.关节肿胀数B.CRP数值C.关节压痛数D.骨密度E.患者整体感受参考答案：D2.关于类风湿关节炎的治疗现状，不正确的是（）A.一旦得了风湿病，就会致残B.类风湿关节炎是一种不能治愈的慢性疾病；其发病原因尚不清楚，因此不存在病因治疗C.由于患者和公众的认知程度不高，就诊延误、自我治疗不当等现象十分常见D.炎症控制不好，或者疼痛减轻即随意减停药，是影响预后的负面因素；许多患者因此出现骨侵蚀，影响生活和工作能力E.RA的治疗策略与方法发生了革命性变化，新疗法不断涌现，临床疗效明显改善参考答案：A3.临床研究提示，不同定义决定了不同缓解比例；而最严格的缓解标准是ACR／EULAR2010标准，达到ACR／EULAR缓解的RA患者的关节功能优于DAS28缓解患者（）A.正确B.错误参考答案：A4.类风湿关节炎，以（）性多发，男女之比为（）A.女，1：1.5B.女，1：10C.女，1：3D.男，2：1E.男，3：1参考答案：C5.RA的治疗经历过非常大的演化，医学界不断发掘新药物，然后又不断验证、甚至否定；目前，较为肯定的治疗药物或方式是（）A.激素B.金制剂C.甲氨蝶呤D.全身淋巴结的 X 线照射参考答案：C十一、难治性痛风诊治新进展1.属于选择性COX-2药物的是（）A.双氯芬酸钠B.艾瑞昔布C.扶他林D.布洛芬E.吲哚美辛参考答案：B2.难治性痛风治疗的关键在于（）A.改善生活方式B.有效镇痛C.降尿酸持续达标D.积极处理合并症E.以上都是参考答案：E3.下列属于低嘌呤食材的是（）A.黄豆B.香菇C.龙虾D.海蜇皮E.猪脑参考答案：D4.难治性痛风患者可以长期碱化尿液：使用碳酸氢钠或枸橼酸盐制剂，使尿PH维持在（6.2-6.9），每2h测尿pH以指导调剂量（）A.正确B.错误参考答案：A5.不符合抗炎镇痛药使用原则的是（）A.痛风急性发作时，越早使用效果越好B.急性发作后36小时使用效果不佳C.糖皮质激素为一线用药D.预防治疗时，疗程为3-6个月E.秋水仙碱为一线用药参考答案：C十二、骨关节炎的诊治1.关于OA的临床表现，描述不正确的是（）A.一般起病隐匿，但进展迅速B.疼痛多发生于活动以后，休息可以缓解C.晨僵时间较短，一般不超过30分钟D.疼痛主要由关节其他结构如滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉韧带等受累引起E.疼痛严重而持续者，常伴发焦虑和抑郁状态参考答案：A2.快速进展性OA多见于髋关节，疼痛剧烈；（）即可诊断A.6个月内关节间隙增加2mm或以上者B.12个月内关节间隙增加2mm或以上者C.6个月内关节间隙减少2mm或以上者D.12个月内关节间隙减少2mm或以上者参考答案：C3.OA的非药物治疗不包括（）A.物理治疗B.活动/行动支持C.充足日晒D.矫形支具参考答案：C4.不属于OA治疗的药物是（）A.NSAIDsB.氨基葡萄糖C.钙剂D.硫酸软骨素E.曲马多参考答案：C5.手OA多见于中、老年女性，（）最常累及A.膝关节B.远端指间关节C.第一腕掌关节D.肘关节E.肩锁关节参考答案：B。
中医药治疗类风湿关节炎研究进展
[11] 梁国平•中西医结合治疗脾肾阳虚型原发性甲状腺功能减退症23 例[J].现代中医药，2010,30（1）:14-16.[12] 任明•心脑血脉宁治疗甲状腺功能减退症疗效评价[J]•中西医结合心血管病电子杂志,2016,4（35）：62-63.[13] 王春勇•甲状腺病症从中医肝脏论治[J].新中医,2010,42（9）:3-4.[14] 冯志鹏，田英军,兰新昌•从瘀论治甲状腺机能减退症[J].新中医，2004（7）：74.[15] 张亚微•艾灸对激素水平的影响[J]•中医外治杂志,2019,28（5）：57-59.[16] 胡国胜•艾灸治疗桥本氏甲状腺炎的临床研究[C]•世界针灸学会联合会成立暨第一届世界针灸学术大会,1987:1.[17] 胡国胜•艾灸治疗桥本氏甲状腺炎的免疫学观察[J].上海针灸杂志,1990（4）:4-7.[18] 胡国胜•艾灸对桥本氏甲状腺炎患者外周血ADCC 活性的作用[J].中西医结合杂志，1991（7）：403-404.[19] 崔云华.艾灸对EAT 大鼠甲状腺功能及其IL-17.IL-23表达影响的研究[J].世界中医药,2016,11（12）：2558-2565.[20] 张伟超•隔药灸脐法对肝郁脾虚型原发性甲状腺功能减退症患者临床症状及甲状腺激素水平的影响[D]•济南:山东中医药大 学, 2018.[21] 李文元•隔药灸脐法对肾虚衰老患者临床症状及甲状腺激素水平的临床研究[D].济南:山东中医药大学,2017.[22] 胡国胜•隔药灸治疗桥本氏甲状腺炎临床观察[J].中医杂志,1992（5）：30-32.[23] 徐蒙,伍锐敏•艾灸大椎穴治疗甲状腺机能减退的观察（附84例病例分析）[J]•中日友好医院学报,1994（4）：224-226.[24] 崔云华.隔药饼灸治疗脾肾阳虚型桥本甲状腺炎的疗效观察[J]上海针灸杂志,2020（1）：1-8.[25] 曹真虎，许琰•温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症的临床研究[J]上海针灸杂志,2020（2）：1-5.[26] 方振伟，王野•赵氏雷火灸对桥本甲状腺炎患者TGA 、MCA 的影响[J].吉林中医药,2018,38（6）：723—725.[27] 徐惠芬•隔药饼灸加左旋甲状腺素钠治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎[J].浙江中西医结合杂志,2013,23（6）：459-461.（收稿日期：2020-07-22）中医药治疗类风湿关节炎研究进展宋泽冲打照日格图2**作者简介:宋泽冲（1994—）,男，硕士，研究方向为常见风湿病的中西医结合治疗。
类风湿关节炎治疗指南
治
疗
非药物治疗
NSAIDS
影响药物选择的因素： 有效性、 安全性、 便利性、 影响药物选择的因素 ： 有效性 、 安全性 、 便利性 、 费用。 费用。 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近 患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 倍 危险因素： 高龄（ 75岁 溃疡病史、 危险因素 ： 高龄 （ 75 岁 ） 、 溃疡病史 、 合用激素或 抗凝药、 大剂量、 多种NSAIDS 合用、 NSAIDS合用 抗凝药 、 大剂量 、 多种 NSAIDS 合用 、 严重的基础 病 高危人群的药物选择： 小剂量的强的松、 高危人群的药物选择 ： 小剂量的强的松 、 非乙酰化 水杨酸盐、高选择性COX 抑制剂、NSAID+胃保护 COX水杨酸盐、高选择性COX-2抑制剂、NSAID+胃保护 剂
来氟米特
研究表明来氟米特可作为MTX的替代药，特别是不 研究表明来氟米特可作为MTX的替代药 MTX的替代药， 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 MTX的副作用或对MTX反应不好的 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 减轻 RA 活动性和延缓 X 线进展的程度与中等剂量 减轻RA 活动性和延缓X MTX相当 对于用足量的MTX 相当。 MTX未获完全临床缓解 的 MTX 相当 。 对于用足量的 MTX 未获完全临床缓解 联用来氟米特有益。 的，联用来氟米特有益。 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用 ， 因 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用， 此其半衰期长。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法， 此其半衰期长 。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法 ， 药物的消除可能要2年的时间。 药物的消除可能要2年的时间。
类风湿关节炎的诊治进展
液 ； 、 指、 腕 掌 近端 指 间关 节 区 中 ， 少 １个 关 节 肿 至
也 就是说少数符 合标准 的也 不一定是 类风 湿关节炎 ，
！壅堕垫塞堕 堕
生 旦箜 鲞箜 塑
・３ ７７ ・
少数 不 符合 该标 准 的也 不能 完全 排 除类 风湿 关节 炎 的可能 性 ， 最关 键 的还是 靠 临床 医学 的思 维 、 分析 和 鉴别 。第 三 ， 类风 湿因子并 非是类 风湿关 节炎 的特异 性抗 体 ， 且 有 ２ ～ ３ 类 风 湿关 节 炎 患 者类 风 并 Ｏ Ｏ／ ９ ６
湿 关节 炎 、 环境 因素及 遗传 易感 染 因素 、 免疫 系统失 调 等综 合 因素所 致 的结果 。
１ 诊 断 依 据
其中 １ ～４项至少 持续 ６周 。 以上 分 类 标准 不 仅 适用 于 药 物 验证 、 规 模 的 大 流行 病 学 调查 等 ， 临床 医疗工 作 中也 以此 作 为 诊 在 断 标 准 ， 早 期 不 典 型 的患 者 容 易 漏 诊 ， 要 原 因 但 主
宁 夏 医学 杂 志 ，０ ４ ２ （ Ｏ ： ３ — ３ ． ２ ０ ，６ １ ） ６７６ ８ 赵军 ， 振 ， 杨 田红 霞 ． 瘤 标 志 物血 清糖 类抗 原 及 癌 胚 肿 抗 原联 合 测 定 对 胰 腺 癌 的 诊 断 价 值 ［］ 现 代 医 药 卫 Ｊ．
口 ｎ 生 ， １ ， ７ ５ 朝 — ９ ． ２ 钉 ：９ 胡 ０ １ ２ （ ） ６ ２ ６ ３
湿 因子 阴性 。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ多其 他疾病早 期表现也 有关节病 。
骨 质腐 蚀变 形 ， 肌腱 、 软骨 损伤 ， 关节 畸形 ， 造成 的破 坏 是 不可逆 的 。 大约 ８ 的关 节损 伤在 发病 两年 内 Ｏ
中医药治疗类风湿关节炎的研究进展 赵晓倩
中医药治疗类风湿关节炎的研究进展赵晓倩摘要】类风湿关节炎是一种可对人体各系统造成永久性损害的自身免疫性疾病。
中医药治疗类风湿关节炎（RA）因其历史悠久、方法多样、疗效显著，因此在临床广泛应用。
且随着现代医学的发展，中医药治疗RA的临床及基础研究日益完善，中医药治疗RA值得推广。
【关键词】类风湿关节炎；中医药；综述【中图分类号】R287 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）18-0013-02Research progress in treatment of rheumatoid arthritis with traditional Chinese medicineZhao Xiaoqian1,Wang Yue2(Corresponding author)1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu210029,China;2.Department of Rheumatology,Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210029, China【Abstract】Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease that can cause permanent damage to various systems of the human body. Traditional Chinese medicine treatment of rheumatoid arthritis (RA) has been widely used in clinical practice because of its long history, diverse methods and remarkable curative effect. With the development of modern medicine, the clinical and basic research of traditional Chinese medicine treatment of RA has become more and more perfect. In many ways, it is worth mentioning that Chinese medicine is worthy of summarizingand promoting it in the treatment of RA.【Key words】Rheumatoid arthritis;Traditional Chinese medicine;Review类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是临床常见的自身免疫性疾病之一，其特征性表现为长期对称性手三区关节的肿痛，病理学本质是关节滑膜的炎症、增生。
类风湿关节炎定义与诊治
（一）、关节表现 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前 者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现 很难逆转。
1、关节痛与压痛，最常出现的部位为腕、掌 指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、 肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时 轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关 节的皮肤出现褐色色素沉着。 2、关节肿胀。 3、特殊关节受累的表现 1）颈椎 2）颞颌关 节
细菌: 结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节 软骨的一个连接蛋白具有相似的序列， 有交叉免疫原性。
奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高 滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体， 细菌在尿路中的持续存在为机体提供 了持久的免疫原，最后导致RA的发生。
病理 类风湿关节炎的基本病理改变 1、滑膜炎 急性期滑膜炎表现为渗出性和
RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共
同患病的现象，单卵孪生较双孪生发
病率高(15-30%，5%),HLA-DR4的检出率 显著升高，中国人为42-43%(对照14-
18%)，严重的RA病人，特别是具有全 身损害如血管炎者，与DR4的相关更显 著。
病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关： 二、感染因子 尚无被证实有导致本病的直接
临床表现
在成人任何年龄都可发病，80%发病于 35~50岁，然而60岁以上者发病率明显高于 30岁以下者。女性患者约3倍于男性。最常 见以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节 症状前有数周的低热、乏力、全身不适，体 重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。 少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个 关节症状。
细胞浸润性。慢性期滑膜炎，滑膜变得肥
厚，形成许多绒毛样突起（血管翳），突
向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。 绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、 关节畸形、功能障碍的病理基础。
类风湿性关节炎的中医治疗进展
机体卫 外不 固 ， 使 外 邪 侵 袭 ， 注 于 筋 络 ， 致 流 留于 关 节
有较强 的祛 风除湿 、 血 消肿止 痛之 功 。 活
科 学技 术 ， 寻找更 多治疗 类 风湿 性 关节 炎 高效 、 毒 的 低 药物 和有效 方法 ， 深入 探讨其 作用 机制 。 并
４ 参 考 文 献
Ｅ ］ 建 弘 ． 风 湿 性 关 节 炎 从 肾论 治 体 会 ［ ］ 浙 江 中 医 杂 志 ， １戚 类 Ｊ．
点 。方 在 旺 等 认 为类 风 湿 性 关 节 炎 为 本 虚 标 实 之 证 ， 虚为肝 肾不足 ， 本 气血 虚 弱 ， 而标 实 表现 在 ： 发病 ① 之初症 状 以邪 实 为主 ， 病 久 入 络 ， 达 骨 髓 ， 血 瘀 ② 深 气 滞 ， 脉痹阻 ， 筋 发为诸 骨肿 痛 ， 摇转 不 能 ， 两者 只是 在病
痛， 方用 五苓散 合 薏 苡 仁 汤 加 减 ； 肾 阳虚 者 ， 温 补 脾 宜 脾肾、 散寒 通络 ， 方用真 武汤合 乌 头汤加 减 。付澄 洲¨ 】 从“ 治病求 本” “ 正 祛 邪 ” 辨 治思 想 出 发 ， 出“ ，扶 的 提 寒 热两 症” “ ，虚实 两治” 临证 将类 风 湿 性关 节 炎分 为 “ ， 实 痹 ” “ 痹” “ 痹 ” 治 。治 实 痹 ， 邪 通 络 调 营 卫 ， 、虚 、顽 施 祛 方用 “ 五藤二 龙汤 ” 疗虚 痹 ， 筋 壮骨 益肝 肾 ， ； 强 方用 “ 参
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Normal
Episcleritis
Scleritis
轻～重度发红 浅层巩膜 网状充血
兰红 深层巩膜 网状充血
RA分类标准 87 vs. 10
特异性好，敏感性差
识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病,早 期治疗,预防骨破坏和缓解病情
2010 ACR/EULAR RA分类流程图
否
目前不能分类为RA
关节肿胀≥1个
318 RA Group1: MTX Group2: golimumab Group3: MTX+ golimumab
12,24周时MRI评价
滑膜炎
骨髓水肿
骨侵蚀
Arthritis & Rheumatism Volume 63, Issue 12, pages 3712-3722
• 50 例炎性关节炎患者（<12w）
药物： 生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德
类风湿关节炎
病理
正常膝关节腔
类风湿关节炎 膝关节腔
•关节慢性炎症 •滑膜增生 •血管翳形成 •关节软骨、软 骨下骨、韧带 和肌腱受累
临床表现—关节表现
❖ 症状 晨僵：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分 活动后(至少1小时)缓解。 关节疼痛及压痛：大小关节均可受累，手关节三区至少一个受 累，两侧同时累及，但非绝对对称。 关节肿胀：梭形肿胀，表面无皮肤发红（白肿） 关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。 关节畸形：因关节毁损、纤维/骨性强直出现畸形
❖ 好发关节 腕关节、指掌关节、近端指间关节及足趾关节。其次为肘、肩、踝、 膝、颈、颞颌及髋关节，远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。
RA手畸形 RA足畸形
鉴别诊断
银屑病关节炎
骨关节炎
临床表现—关节外表现
• 类风湿结节和类风湿血管炎 • 肺部表现：间质性肺炎、胸膜炎 Capian综合征 • 心包炎： 常无明显临床症状 • 神经系统：周围神经炎或腕管综合征 • 血液系统：慢性病性贫血，Felty综合征 • 肾脏及胃肠道损伤：可能与长期服用NSAIDs有关
Phase 1
遗传/环 境因素
RA演变过程
Phase 2
无症状的炎症 自身免疫异常
Phase 3
炎性 关节炎
Phase 4
定义 的RA
Phase 5
炎症、自身 免疫进展
“Pre-RA”
早期诊断： 2010新RA分类标准 检查：关节超声 MRI
新观念：Treat to target Tight control
预测作用： 关节计数、RF、晨僵 specificity(98%) sensitivity (36%). MRI 腕、MTP、PIP水肿 specificity(81%) sensitivity (82%).
MRI监测病情进展
RA MRI 主要表现：
✓骨髓水肿 ✓骨侵蚀 ✓滑膜炎
✓MRI 也能很好监测 关节狭窄程度
是
否
常规X线检查有典 型RA侵蚀
否
是
可用其他病解释
是
目前不能分类为RA
应用RA分类标准
类风湿关节炎
诊断RA的必要条件:关节炎症+排除其他疾病
Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588
2009 EULAR / ACR RA新的分类标准
Joint Involvement (0-5) 1 med-lg joint 1-3 sml joints 4-10 sml joints >10, including sml joints Serology (0-3) Neither RF or ACPA positive At least one test low positive titre At least one test high positive titre Duration of Synovitis (0-1) < 6 weeks ≥ 6 weeks Acute Phase Reactants (0-1) Neither CRP or ESR abnormal Abnormal CRP or abnormal ESR
类风湿结节
类 风 湿 结 节
间质纤维化
Caplan’s 综合征
肺动脉高压
男性，50 岁
• 关节痛几年
冷
• RF (+)被诊断为RA.
球
• Raynaud’s phenomenon • ANA (+), C4 降低. • 肝功能升高 (正常 3 times)
蛋 白
• 新近足烧烧灼样疼痛
血
症
EPISCLERITIS AND SCLERITIS
0 2 3 5
0
Score ≥ 6
23indic源自tes‘definite RA’
0
1
0 1
2012EULAR
关节超声和MRI 可以用于ACR/EULAR RA分类标准中评价
“关节受累”
MRI对早期关节结构破坏的评估
Bone Edema on Magnetic Resonance Imaging Is an Independent Predictor of Rheumatoid Arthritis Development in Patients With Early Undifferentiated Arthritis 116 例早期关节炎，随访12月 27例(23.3%) 发展为RA
Significant improvement in synovitis, osteitis, and bone erosion following golimumab and methotrexate combination therapy as compared with methotrexate alone: A magnetic resonance imaging study of 318 methotrexate‐naive rheumatoid arthritis patients
类风湿关节炎诊治进展
Rheumatoid Athritis （RA）
Prof. M.D 博导
江苏省医学会风湿免疫分会主任委员
江苏南京广州路300号 210029 TEL： FAX：862568136021
什么是RA?
持续的小关节炎症 持续滑膜炎易导致骨侵蚀 关节炎症需要MTX等DMARDs控制 关节内滑膜炎症（超声）早于骨侵蚀发 生（MRI）