事故调查报告分析65页PPT
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国内外50起桥梁事故案例分析190页_ppt
事故发生后，长春市长崔杰、副市长王学战及消防、120急救人员 等先后赶到现场。据长春市政府秘书长桂广礼介绍，出事的这辆 货车车籍为河北衡水地区，车上拉载的是钢管，从目前了解的情 况来看，怀疑是超载造成桥面塌陷。
记者从医院了解到，受伤司机腰椎骨折，车上另一名工人小腿骨 折，二人都没有生命危险。对于事件经过，司机不愿透露。 目前通往塌陷大桥的公路已经封闭，长春市已组织消防、公安、 卫生、桥梁专家、建委、公用局、交警等成立调查小组，对事故 原因展开进一步调查。
米，高42米。此工程的业主单位为湘西土家族苗族自治州
凤大公司，桥梁施工单位为湖南省路桥集团公司
事故概况：该项目于2019年3月12日开工，大桥主
跨由最初的变截面连续梁改变为变截面连续钢构，进行可
行性研究报告进行第二次评审时建议将堤溪沱江大桥改为 石拱桥方案。事故发生时大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上 填料已基本完工，拆架工作接近尾声
2．工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理
（3）湖北黄石长江大桥(162.5m+245m×3+162.5m )，运 营10年左右出现严重裂缝3000多条，跨中下挠30.5cm；
（4）虎门大桥辅航道270m连续刚构也已经出现了26cm的 下挠，而且还没有停止；
湖北黄石长江大桥
一般认为跨中下挠原因：
对混凝土徐变的规律认识不足； 计算分析方法有缺陷； 为缩短施工周期，加载龄期较早；
纵面图
坍塌前
坍塌后
事故调查报告
2019年8月13日下午14点40分左右发生在湖南省凤凰县沱 江大桥坍塌。本次事故造成64人遇难，22人受伤，直接经 济损失3974.7万元。
一、工程概况
湖南凤凰沱江大桥位于湖南省湘西自治州凤凰县至
事故调查分析报告ppt课件
.
飞机的上升力公式
.
失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
.
飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
.
飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
.
飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
.
飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
.
飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
食品安全事故流行病学调查技术
持的；
2）描述性流行病学结果分析后尚无法判断可疑餐次和可疑食品的；
3）事故尚未得到有效控制或可能有再次发生风险的； 4）调查组认为有继续调查必要的。
第三十六页，编辑于星期六：一点 十分。
6 分析性流行病学研究
❖ 分析性流行病学研究可用于定量分析可疑食品 或餐次与发病的关联性，常采用病例对照研究 和队列研究。
❖ 接报和报告 ❖ 相关条例、预案对报告时限做了要求：
《突发公共卫生事件应急条例》规定： 第二十条 突发事件监测机构、医疗卫生机构和有
关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应 当在２小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管 部门报告。
十九条之（四）：发生或者可能发生重大食物和
职业中毒事件的。
第四页，编辑于星期六：一点 十分。
一、事件的接报、报告和队伍集结
❖ 接报和报告
《国家重大食品安全事故应急预案》规定：
事故发生地人民政府或有关部门应在知悉重大 食品安全事故后１小时内作出初次报告；根据事故 处理的进程或者上级的要求随时作出阶段报告；在 事故处理结束后１０日内作出总结报告。
第五页，编辑于星期六：一点 十分。
一、事件的接报、报告和队伍集结
第九页，编辑于星期六：一点 十分。
二、人群流行病学调查
❖ 人群流行病学调查程序
核实诊断 制定病例定义 病例搜索 个案调查 描述性分析 分析性流行病学研究(建立假设\验证假设)
第十页，编辑于星期六：一点 十分。
1 核实诊断
❖ 调查组到达现场应核实发病情况、访谈病例、采集病例标本和食物 样品等。
❖ （1）核实发病情况。通过接诊医生了解患者主要临床特征、诊治
（1）对可疑餐次明确的事故，如因聚餐引起的食物中毒，应收集所 有参加聚餐人员的名单，调查全部聚餐人员发病情况；
2）描述性流行病学结果分析后尚无法判断可疑餐次和可疑食品的；
3）事故尚未得到有效控制或可能有再次发生风险的； 4）调查组认为有继续调查必要的。
第三十六页，编辑于星期六：一点 十分。
6 分析性流行病学研究
❖ 分析性流行病学研究可用于定量分析可疑食品 或餐次与发病的关联性，常采用病例对照研究 和队列研究。
❖ 接报和报告 ❖ 相关条例、预案对报告时限做了要求：
《突发公共卫生事件应急条例》规定： 第二十条 突发事件监测机构、医疗卫生机构和有
关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应 当在２小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管 部门报告。
十九条之（四）：发生或者可能发生重大食物和
职业中毒事件的。
第四页，编辑于星期六：一点 十分。
一、事件的接报、报告和队伍集结
❖ 接报和报告
《国家重大食品安全事故应急预案》规定：
事故发生地人民政府或有关部门应在知悉重大 食品安全事故后１小时内作出初次报告；根据事故 处理的进程或者上级的要求随时作出阶段报告；在 事故处理结束后１０日内作出总结报告。
第五页，编辑于星期六：一点 十分。
一、事件的接报、报告和队伍集结
第九页，编辑于星期六：一点 十分。
二、人群流行病学调查
❖ 人群流行病学调查程序
核实诊断 制定病例定义 病例搜索 个案调查 描述性分析 分析性流行病学研究(建立假设\验证假设)
第十页，编辑于星期六：一点 十分。
1 核实诊断
❖ 调查组到达现场应核实发病情况、访谈病例、采集病例标本和食物 样品等。
❖ （1）核实发病情况。通过接诊医生了解患者主要临床特征、诊治
（1）对可疑餐次明确的事故，如因聚餐引起的食物中毒，应收集所 有参加聚餐人员的名单，调查全部聚餐人员发病情况；
事故调查分析课件PPT(50张)
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生 产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
中国石化青岛安全工程研究院
中国石化青岛安全工程研究院
谢谢！！
1.各 个 民 族 都 有对 星空不 同的认 识，今 天我们 似乎很 熟悉西 方星座 ，却忽 略了中 国古代 对星空 更为深 刻的思 考。 2.把 星 星 都 划 分到 不同的 星宿， 每一种 划分方 法都有 一定的 用途， 这体现 出中国 古代天 文学经 世致用 的特点 。 3.中 国 古 代 的 占星 术的占 测对象 都是军 国大事 ，并且 与皇权 关系密 切，对 政治、 军事活 动能有 很大的 影响。 4.古 代 的 占 星 家将 星宿和 国州对 应，认 为通过 对天上 的星星 的观测 ，能预 测出它 所对应 的地 5．现代科学技术的发展，弱化了人文 精神， 这种现 象是社 会发展 不可避 免的事 情。 6．文艺复兴、宗教改革和启蒙运动极 大地促 进了欧 洲近代 的产业 革命和 技术革 命的进 步。 7．一座城市特有的城市精神可以转化 为大众 的人文 精神， 从而推 动城市 的文明 进步。 8．人文精神范畴中的道理和伦理是我 们这个 社会新 时期文 化建设 不可或 缺的重 要内容 。 9.敬老崇文的目的是为了发挥老者的 智慧和 经验， 特别是 在文明 传承中 不可替 代的作 用
墨西哥湾深水地平线井喷着火爆炸事故分析及启示59页
三、应急处置措施
本次井喷爆炸着火事故是美 国最近50 年以来所发生的 最严重的海上钻井事故之一。 爆炸发生后的黑烟高达数百 英尺。4月22日，经过一次 大爆炸的重创后，钻井平台 在燃烧了36个小时后，沉0桶的原油源源不断地流入墨西哥湾， 造成大面积海洋环境污染。
是胶心发生刺漏。隔水管流量和出口流量均为零，可能是 井筒中充满气体。
二、事故经过
21:38 可能关闸板防喷器，立压上升后，立即下降,说明闸 板防喷器未发挥作用。
21:42 关第二个环形防喷器，立压上升， 21:47 立压迅速上升。 21:49 立压继续迅速上升，泥浆出口流量突然增加。发生
强烈井喷失控，天然气携带原油强烈喷出。平台充 满油气，柴油机房首先发生爆炸着火。由于过高的 立压，使泥浆泵安全凡尔憋开，油气从泵房喷出， 引发泵房爆炸着火。
井喷爆炸前综合录井仪记录曲线
二、事故经过
21:14 再次开泵，立压继续上升。出口流量较小。泥浆罐液量 增量减小。
21:18 停泵，立压轻微下降后，继续上升。 21:20 再次开泵，隔水管液量增加，出口流量为零，泥浆罐液量
增量变化很小，说明发生井喷，井筒流体从井口喷出。 21:30 停泵，立压轻微下降后，继续上升，然后突然下降，可能
二、事故经过
侯凝16小时后，用海水 替出8000多英尺的泥浆。根 据资料分析: 20:00 开始注海水 20:10 泥浆出口液量增加，
泥浆罐液量增量增加。 已经发生溢流。 21:10 停泵，立压由 1200 psi (8.27MPa) 升高到 1700 psi ( 11.72 MPa)，压力增 加趋势平缓，估计是 关闭了环形防喷器。
三、应急处置措施
一、基本情况
1. 作业者与承包商 区 块：Mississippi Canyon Block 252 位于美国路易斯安
国内外50起桥梁事故案例分析190页_ppt
1971.11.10，The Koblenz Bridge (原联邦德国).
Milford Haven Bridge（英国）
West Gate Bridge（澳大利亚）
施工过程
The Koblenz Bridge （原联邦德国）
2 国外典型桥梁事故
1907年 加拿大 Quebec bridge
1940年 美国Tacoma bridge 动力失稳
Tacoma bridge 风荷载引起的动力失稳
3 国内典型桥梁事故
1987年10月29日，达县洲河桥倒塌； 2019年 9月24日，招宝山大桥主梁断裂； 2019年 1月04日，綦江彩虹桥垮塌； 2000年 8月27日，台湾高屏大桥断裂； 2019年11月 7日，宜宾小南门大桥桥面坍塌；
事运沙船“南桂机035号”偏离航道，误入非通航孔，导致大桥坍塌事故。 专家组认为，大桥自1988年6月建成通车以来，至船撞桥事故发生前处于
安全状态。大桥通航孔按1200吨进行防撞设计；考虑到有小型船只及漂浮物 撞击的可能，南、北侧非通航孔桥墩按撞击力40吨进行设防，是合适的，大 桥设计有一定的前瞻性。
米，高42米。此工程的业主单位为湘西土家族苗族自治州
凤大公司，桥梁施工单位为湖南省路桥集团公司
事故概况：该项目于2019年3月12日开工，大桥主
跨由最初的变截面连续梁改变为变截面连续钢构，进行可
行性研究报告进行第二次评审时建议将堤溪沱江大桥改为 石拱桥方案。事故发生时大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上 填料已基本完工，拆架工作接近尾声
2019年，广州官洲河大桥（预应力混凝土连 续刚构98+180+90m）在建成后进行通车试验时发 现中跨跨中底板出现纵向裂纹。
1.3 弯桥移位；
Milford Haven Bridge（英国）
West Gate Bridge（澳大利亚）
施工过程
The Koblenz Bridge （原联邦德国）
2 国外典型桥梁事故
1907年 加拿大 Quebec bridge
1940年 美国Tacoma bridge 动力失稳
Tacoma bridge 风荷载引起的动力失稳
3 国内典型桥梁事故
1987年10月29日，达县洲河桥倒塌； 2019年 9月24日，招宝山大桥主梁断裂； 2019年 1月04日，綦江彩虹桥垮塌； 2000年 8月27日，台湾高屏大桥断裂； 2019年11月 7日，宜宾小南门大桥桥面坍塌；
事运沙船“南桂机035号”偏离航道，误入非通航孔，导致大桥坍塌事故。 专家组认为，大桥自1988年6月建成通车以来，至船撞桥事故发生前处于
安全状态。大桥通航孔按1200吨进行防撞设计；考虑到有小型船只及漂浮物 撞击的可能，南、北侧非通航孔桥墩按撞击力40吨进行设防，是合适的，大 桥设计有一定的前瞻性。
米，高42米。此工程的业主单位为湘西土家族苗族自治州
凤大公司，桥梁施工单位为湖南省路桥集团公司
事故概况：该项目于2019年3月12日开工，大桥主
跨由最初的变截面连续梁改变为变截面连续钢构，进行可
行性研究报告进行第二次评审时建议将堤溪沱江大桥改为 石拱桥方案。事故发生时大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上 填料已基本完工，拆架工作接近尾声
2019年，广州官洲河大桥（预应力混凝土连 续刚构98+180+90m）在建成后进行通车试验时发 现中跨跨中底板出现纵向裂纹。
1.3 弯桥移位；
护理不良事件分析与防范PPT
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
工伤事故调查和报告(培训材料)(PPT45页)
工亡事故只能是 冰山顶端
工亡事故： 冰山顶端
LTI 工亡事故
隐患
MDI FAI
事件
BIRD金字塔
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件
ZBS ES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标， 工厂必须 遵守下述方案：
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
安全警报
安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近 发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。
内容： 工伤事故信息 医疗援助信息 地点与时间信息 对发生事故的描述（按受伤员工的描述） 目击者陈述 原因分析 措施/后续行动计划
VPO中适用案例
损工时工伤&转岗工伤
所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档 各部门和ES部门必须更新信息板 必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。
工伤事故调查和报告
改进 保持
安全方针 管理回顾 安全推广
应急响应 风险评估 安全标识 安全监控 工伤管理
PPE
工作场所 运输安全
事故调查 和报告
安全要求 承包商管理 安全培训
基础
封闭空间 高空作业 起重设备 用电安全 预防爆炸 SAM&LOTO 工作许可 危险物质
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
工亡事故： 冰山顶端
LTI 工亡事故
隐患
MDI FAI
事件
BIRD金字塔
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件
ZBS ES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标， 工厂必须 遵守下述方案：
1 6 90 250
LTI + MDI
MTI + FAI
Incidents 事件 Hazards 安全隐患
安全警报
安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近 发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。
内容： 工伤事故信息 医疗援助信息 地点与时间信息 对发生事故的描述（按受伤员工的描述） 目击者陈述 原因分析 措施/后续行动计划
VPO中适用案例
损工时工伤&转岗工伤
所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ES部门存档 各部门和ES部门必须更新信息板 必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6个月。
工伤事故调查和报告
改进 保持
安全方针 管理回顾 安全推广
应急响应 风险评估 安全标识 安全监控 工伤管理
PPE
工作场所 运输安全
事故调查 和报告
安全要求 承包商管理 安全培训
基础
封闭空间 高空作业 起重设备 用电安全 预防爆炸 SAM&LOTO 工作许可 危险物质
VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告
生产安全事故调查报告撰写 PPT课件
施工单位对安全隐患拒不整改 关主管部门报告
未按《房屋建筑工程施工旁站监 理管理办法》旁站
未依照法律、法规和工程建设 强制性标准实施监理
36
必须依据工程建设标准
37
生产安全事故调查报告模板(建筑类）.doc
38
26
五、工矿商贸行业事故调查处理原则
特点 事故单位较少，责任易划分。
重点：两个事故相关单位的责任认定
业主
承包 承租单位
27
责任认定一般原则
直接原因
业主单位 主体责任单位
承包承租单位
主体责任单位
28
责任认定一般原则
直接原因
承包承租单位
主体责任单位
业主单位
按照《安全生产法》第四十六条确定管理责任
29
生产安全事故调查报告模板（工矿商贸类）
30
责任认定和处理建议
主体责任单位和主要负责人 管理责任单位和主要负责人
单位和主要负责人 严格对应
依据《安全生产法》 第109条和92条处罚
依据其他对应条款 如：《安全生产法》第100条， 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第45条，《合肥市安全生产监督 管理规定》。
5
工矿商贸行业事故调查处理原则
6
建筑领域事故调查处理原则
3
庐阳区7.14事故调查报告.docx
4
二、事故调查报告的必备要素
5
事故情况客观详实
6
三、直接原因分析
企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）
7
物的不安全状态(四大类)
8
物的不安全状态
9
物的不安全状态
10
人的不安全行为（十二大类）
23
事故、事件分析ppt课件
2019年事故事件分析
从人身伤害事故的分布看，危险性高的四大生产 单位对人身伤害事故的控制好于危险性较小的生产单 位和后勤服务单位〔热电厂除外）。化肥厂、化纤厂 都实现了全年无人员伤害事故；炼油厂是因“5.11〞 事故一次造成5人受伤，造成总指标超标，但人身伤 害事故起数是下降的。
2019年事故事件分析
运输公司2起，人身、交通各1起。2019年发生4起 交通事故，事故总起数下降50%。
2019年事故事件分析
设安公司5起，均为人员受伤害事故。2019年2起，上 升150%，Biblioteka 2007年设安公司事故5起
其它事故0起 0%
人员受伤害事故 5起 100%
人员受伤害事故5起 其它事故0起
2019年事故事件分析
炼油厂2007年事故与上年事故起数对比图
50 30
0 2007年
41 2006年
2019年事故事件分析
炼油厂多年来狠抓制度建设，从严考核，但“5.11〞 事故却暴露出一系列管理上的问题。加氢装置停工检修， 炼油厂成立了停工检修领导小组，所有的厂领导、机关科 室长都是领导小组成员，但操作出现异常时，现场却没有 一个领导，甚至连车间领导都不在。异常状态下没有领导 组织评审，没有领导统一协调指挥；
2019年事故事件分析
矿区服务事业部5起〔其中，成立前1起，成立后4 起），均为人员受伤害事故。矿区服务事业部成立仅仅 几个月就发生了4起人员受伤害事故，事业部的安全管 理需引起单位领导的高度重视。
小车队1起，上升100%，为人员受伤害事故。
2019年事故事件分析
因事故、事件受到行政处分的 人员情况
未遂火灾事故2
起
7%
火灾爆炸事故4 起
人身事故6起 20%
管道施工事故案例分享终
头部挤压 位置
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三、事故原因分析
（二）间 接 原 因 一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误
，违反了《管道线路施工HSE作业指导书》（X2-E-M-HSEWG-001）中第五条第6.11款“应站在管口两侧进行组对作 业”的规定。
二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为 复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因高达8米 吊索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大向下冲力，操 作手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。
三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带 为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动；加之前一天下午有 雷阵雨，地面较为湿滑。
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三、事故原因分析
（三）管 理 原 因 在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的
根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面 一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上
组拆分为两个小机组， 由其中一个 14人的机组 继 续 在 AB030 桩 施 工 。 上午10 时许，机组到达 施工现场进行施工前准 备。
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二、事故经过
10时30分，因预制二接一管段，需要将一根长5.8m、重
约3.2吨的短管吊运至组对位置，由于短管直接放置在地面上
，吊带无法从钢管底部穿过，机组安全员管工A便指挥40吨吊
二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措 施不到位，机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下 降，却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞 击。
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三、事故原因分析
三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有14度的 纵向坡度，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶 和可靠制动，安全风险增大