特殊作业票证填写规范

XXXXXXXXXXX 有限责任公司

二级动火安全作业证

申请单位维修班组（或外协单位）

申请人

动火作业负责人

作业证编号DS-DH-2019-001

动火作业级别二级

动火地点1#配料站兰炭仓锥部

动火方式电焊、气割

动火时间自2019年8月3日8时35分始

至2019年8月3日16时30分止

动火作业负责人维修班长或动火作业负责人

动火人张XX

动火分析时间2019年8月3日8时15分年

月

日

时

分

年

月日时分

分析点名称分析数据分析人

涉及的其他特殊作业

临时用电作业、高处作业

危害辨识火灾、触电、高处坠落

序号安全措施

确认人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火点设备相连的所有管线，加盲板（

/

）块

3

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆线、等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、

水封等手段进行隔离

4

罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6

动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9

现场配备消防蒸汽带（/）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（/）块10

其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，

不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。

编制人：原料班长或安全员

生产单位负责人

原料班长

监火人

组长以上（涉及外协施工，外协单位需设置专

职监火人）

动火初审人

原料班长或副班长

实施安全教育人包片安全员

或车间值班人员

申请单位意见同意签字：维修班长2019年8月3日8时20分安全管理部门意

见同意签字：包片安全员2019年

8月3日8时25分车间审批人意见同意

签字：车间主任或副主任2019年

8月3日8时30分动火前，当班班

长验票

安全措施到位，可以作业

签字：原料班长或安全员2019年

8月3日8时35分

完工验收

验收合格签字：原料班长

2019年8月3日16时00分

动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:

遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理

所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细

动火分析时间：

取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。

作业前，动火单位和生产单位应

对作业现场和作业过程中可能存

在的危险、有害因素进行辨识

1、有关作业的安全规章制度；

2、作业现场和作业过程中可能存在

的危险、有害因素及应采取的具体

安全措施；

3、作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；

4、事故的预防、避险、逃生、自救、

互救等知识；

5、相关事故案例和经验、教训。

1、原料班长或安全员会同车间相关专业人员对安全措施进行确认、签字；

2、安全措施未涉及的，请填写“不涉及”。

不超过72h

XXXXXXXXXXX 有限责任公司

一级动火安全作业证

申请单位电石车间

申请人

动火作业负责人

作业证编号DS-DH-2019-001

动火作业级别一级

动火地点东线煤气主管道管廊焊接支撑

动火方式电焊

动火时间自2019年8月3日8时35分始

至2019年8月3日16时30分止

动火作业负责人李XX

动火人张XX

动火分析时间2019年8月3日8时15分年

月

日

时

分

年

月日时分

分析点名称分析数据分析人

涉及的其他特殊作业

高处作业

危害辨识火灾、爆炸、中毒和窒息、高处坠落

序号安全措施

确认人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2

断开与动火点设备相连的所有管线，加盲板（

/

）块

3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆线、等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、

水封等手段进行隔离

4

罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6

动火点周围易燃物已清除7

电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米

9

现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（/）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块10

其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，

不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。

编制人：班长或安全员

生产单位负责人

车间主任或副主任

监火人

副班长或技术员或安全

员

动火初审人

班长或副班长

实施安全教育人包片安全员

申请单位意见同意签字：车间主任或副主任2019年8月3日8时20分安全管理部门意

见同意签字：安全副主任2019年

8月3日8时25分动火审批人意见同意

签字：安环部长或副部长2019年

8月3日8时30分动火前，当班班

长验票

安全措施到位，可以作业

签字：班长2019年8月3日8时35分

完工验收

验收合格签字：班长

2019年

8月3日16时00分

动火等级分为（三级）：

特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:

遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理

所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细

动火分析时间：

取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。

作业前，动火单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存

在的危险、有害因素进行辨识

1、

班长或安全员会同车间相关专业人员对安全措施进行确认、签字；2、安全措施未涉及的，请填写“不涉及”。

1、有关作业的安全规章制度；

2、作业现场和作业过程中可能存在

的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；

3、作业过程中所使用的个体防护器

具的使用方法及使用注意事项；

4、事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；

5、相关事故案例和经验、教训。

不超过8h