特殊作业票证填写规范
特殊作业票的规范填写
其他安全措施: 如需要补充其他的措施可填写在此处
编制人:
编制人：
实施安全教育人
动火区域负责人
申请单位意见 同意（不同意） 签字: 申请单位主管签字 年 月 日 时 分
安全管理部门意见 二级划斜杠 签字: 专职安全人员签字 年 月 日 时 分
动火审批人意见 签字：一、二级划斜杠, 特殊动火总经理签字 年 月 日 时 分
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已Байду номын сангаас除
7
电焊回路线已接在焊件上, 把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根, 灭火器（ 2 ）台, 铁锹（ ）把, 石棉布（ ）块
申请单位
动火区域所在单位
申请人
班长级别以上
作业证编号
动火作业级别
按照GB30871标准认定（申请人填写）
动火地点
填写动火所在区域、设备以及动火的内容（申请人填写）
动火方式
作业所涉及到的且产生火花的方式, 如电焊、气焊、打磨、电钻等（申请人填写）
动火时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
动火作业负责人
区域负责人
动火人
动火作业的人员签字
监火人
监护人员签字
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
动火的区域（检测人填写）
分析数据
可燃气体的检测（检测人填写）
分析人
检测人员签字
特殊作业工作票要求规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。
3.10异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
八大特殊作业票证(模板)2022
动火安全作业证编号：SG-AQ-JL001/B0备注：一级、二级动火作业（厂长签批）；特级动火作业（公司生产副总、安全总监签批）。
（涉及煤气的动火作业票，增加煤防站及能源处签批）编号：SG-AQ-JL006/B0 完工验收动土安全作业证签字: 年月日时分断路安全作业证煤气区域特级动火作业票编号：SG-NY-JL004/B0抽堵盲板安全作业票编号：SG-NY-JL006/B0能源介质使用申请单编号：SG-NY-JL007/B0煤气有限空间作业票编号：SG-NY-JL008/B0动火作业区域界定（1）特级动火区域：处于运行状态的重点易燃、易爆生产装置、输送管道和罐（库）区等重要部位。
公司内特级动火区域划分如下：生产中的石灰炉炉体、生产中的高炉炉体、运行中的热风炉炉体、生产中的BPRT车间、使用中的煤气柜柜体、除尘系统、生产中的加热炉炉体、炼铁喷煤车间、带压煤气管道管网、带压氧气管道管网、带压天然气管道管体、各烤包器带压煤气管道。
（2）一级动火区域：除去特级动火作业区的易燃、易爆区域公司一级动火区域划分如下：煤气合金烘烤炉炉体、煤气放散塔体、上料皮带通廊、空压站、稀油站、易燃原料仓库，变电站，及停止运行泄压后的特级动火区等防火部位（3）二级动火区域：除特级动火作业区及一级动火作业区以外的区域。
动火作业级别分类动火分类：动火作业分为特级动火作业、一级动火作业、二级动火作业三类。
（1）特级动火作业：指在处于运行状态的重点易燃、易爆生产装置、输送管道和罐（库）区等重要部位及其他特殊危险场所进行的动火作业。
（2）一级动火作业：指除去特级动火作业区的易燃、易爆区域的动火作业。
（3）二级动火作业：指除特级动火及一级动火以外的动火作业。
动火作业的变级（1）凡厂、车间全部停车，装置经清洗置换，取样分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其危险性大小，制订维修方案经厂安全部门批准，动火作业可按一级动火作业管理。
（2）遇节日、假日或其他特殊情况时，动火作业升级管理。
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范(工作票样表)-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。
八大作业票填写规范标准
√ 动火作业
负责人 √
11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。
√
12 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
√
动火作业
动火作业：
直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热 表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进 行的作业（山东省 79 号令）
等待救援。
其他注意事项：
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
动火安全作业证
申请单位
动火单位
申请人
动火人或作业负责人 作业证编号
WX-DH-2017-001、 GJ-DH-2016-001
动火作业级别 动火方式 动火时间 动火人 动火人
特级、一级、二级
动火地点
六车间 6#窑炉焊接预热锅炉
电焊焊接
动火作业负责人
张 xx
自 2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分始 至 2017 年 5 月 13 日 16 时 30 分止动火人来自特种作业工种焊工
特种作业证件号 T+身份证号
特种作业工种
特种作业证件号
动火时间分为： 特殊动火作业：8 小时 一级动火作业：8 小时 二级动火作业：3 天
动火人 动火分析时间 分析点名称
分析数据 分析人
特种作业工种 年月日时 动火分析时间：
特种作业证件号 年月日时
动火人： 年月日时
必须持有特种作业证
化工作业八大票证票证填写说明和模板
安全作业票证办理要求公司各单位：已根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对公司特殊危险作业票证进行了修订印发，现将票证办理相关要求发给大家，请认真执行。
1、各单位应安排专人管理安全作业票证，每天根据实际需要合理开出票证，统一填写编号。
2、编号：作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。
如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502；3、“危害辨识、安全措施”等内容在需要执行的项目前方框内或序号上画’“O”，不选画“X”。
4、作业相关人员签字、审批时必须本人签名，不得代签。
严禁越级代签。
5、审批人必须签署审批意见。
6、安全作业票证办理过程中相关人员职责分工，详见见各票证样本。
7、安全作业证实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张《安全作业证》的管理方式。
8、安全作业证不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。
9、作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。
10、《安全作业证》的办理和审批的内容受限空间安全作业证（样本）盲板抽堵安全作业证（样本）（三联）高处安全作业证（样本）部门审批；特级（30米以上）公司分管领导审批。
（一级/二级）吊装安全作业证（样本）（备注：吊装作业按吊装重物的质量分为三级：a.一级吊装作业吊装重物的质量大于100t；b.二级吊装作业吊装重物的质量大于等于40t至小于等于100t；c.三级吊装作业吊装重物的质量小于40t；d. 吊装重物的质量小于10t的可不办理吊装作业证。
）临时用电安全作业证（样本）存。
动土安全作业证（样本）理部门保存。
断路安全作业证（样本）存。
活动楼板安全作业证（样本）___________分公司/厂/车间编号___________。
安全作业八大作业票填写规范
签字：
动火单位：
签字：
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
车间项目负责人
作业内容
作业时间
作业人员：
基本要求
作业前,项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业.
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明:A。36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人:
实施安全教育人
申请单位意见
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字):
生产单位负责人（签字)：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人(签字）：
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
断路安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门)
断路原因
断路时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
2
指派专人监护,并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志,无关人员不许进入作业现场
特殊作业票证填写注意事项(gb30871-2022)
1、特殊作业过程中可能存在的典型事故风险类型:
作业类型
可能存在的典型事故及风险类型（GB 6411）
动火作业
火灾、其它爆炸、触电、灼烫、中毒和窒息、物体打击、其他伤害
进入受限空间内作业
中毒和窒息、火灾、其它爆炸、物体打击、机械伤害、触电、坍塌、灼烫、其他伤害
盲板抽堵作业
中毒和窒息、火灾、其它爆炸、灼烫、容器爆炸、物体打击、机械伤害、起重伤害、其他伤害
高处作业
高处坠落、物体打击、机械伤害、火灾、中毒和窒息、触电、灼烫、其他伤害
吊装作业
起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害
临时用电作业
触电、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害
动土作业
坍塌、淹溺、起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害、触电、中毒和窒息、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害
断路作业
影响抢险应急、火灾、其他爆炸、车辆伤害、其他伤害
2、动火作业可燃气体检测内容要求如下：
常见可燃气体判定标准：H2：≤0.5%； CH4：≤0.5%；C6H6：≤0.2%。
3、受限空间内气体检测内容及要求如下：环境下不应大于23.5%（体积分数）；
2、常见有毒气体浓度判定限值：C6H6 3ppm；CO 25ppm；NH3：42ppm；H2S 7ppm;
3、常见可燃气体判定标准：H2：≤0.5%； CH4：≤0.5%；C6H6：≤0.2%。
特殊作业安全票证新版
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式电焊□气焊（割）□砂轮□电钻□喷灯□其它动火时间自年□月日时分始，至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其它设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9 现场配备消防蒸汽带根，灭火器台，铁锹把，石棉布块10其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其它特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审核单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30米以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：14编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始，至年月日时分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7 m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量(t)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
GB-30871-2022危险化学品企业特殊作业票证填写注意事项
危险化学品企业特殊作业票证填写注意事项一、关于动火安全作业票的填写和审批注意事项1.作业申请单位是指危化品企业中需要动火的属地单位或部门，不应是承包商或其他实施动火作业的单位。
2.当本单位的动火作业可能影响到相邻单位时，应在动火安全作业票设置会签单位栏，并由受影响的相邻单位会签。
若对相邻单位无影响，则不需要填写。
3.动火人是指负责具体实施动火作业的人员。
涉及电焊、热切割等特种作业时，应填写动火人的特种作业操作资格证号。
不涉及特种作业时，则不填写特种作业证号。
4.监护人是指由动火作业申请单位安排且经过危化品企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。
如要求动火实施单位增派监护人，该监护人应经危化品企业监护人培训合格。
办理动火安全作业票时，应填写其安全培训合格证（监护资格证）证号。
5.填写气体分析结果时，应同时填写气体采样部位。
若在管道、设备、塔器等设备本体上动火，应填写动火点10m范围内环境气体分析结果及动火设备、管道、塔器内可燃气体分析结果。
若在设备及管道外部环境动火，应填写动火点10m范围内可燃气体分析结果。
若使用电焊机作业时，电焊机与动火点的间距不应超过10m，并在气体采样部位注明。
如果电焊机等非防爆电气设备距离动火点超过10m，则应将电焊机等非防爆电气设备视为另外一个动火点，需要对电焊机等非防爆电气设备10m范围内进行可燃气体分析，并记录动火点及电焊机等非防爆电气设备周边的可燃气体分析结果。
涉及在氧气设备及富氧环境动火作业时，应填写氧气检测分析结果。
6.代表性气体是指动火作业部位或动火区域内可能存在的可燃气体、有毒气体的具体名称，如丙烷、甲醇、氯气等。
若动火点不涉及可燃、有毒气体，代表性气体填写为不涉及可燃或有毒气体。
涉及在氧气设备及富氧环境动火作业时，代表性气体填写氧气。
7.应逐条确认安全措施，在是否涉及栏中填写是或否。
安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。
八大特殊作业票填写规范
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字：张 XX 时 间：2016 年 5 月 13 日
GJ-SX-2016-001 料液
受限空间作业： 不超过 24 小时
临时用电、动火作业
有毒介质
可燃气体
安全教育人
氧含量
时间
xxx 部位
分析人
动火分析与动火作业时间间隔≤30min，＞30min 后，重新分析。一级受 限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
危害辨识
中毒和窒息、触电
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字： 车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张 XX
时 间：2017 年 5 月 13 日
天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%
4 起重伤害
危害辨识
火灾、触电
5 触 电 6 淹 溺
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
7 灼 烫
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/
8 火 灾
9 高处坠落
3
动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用 √
安全作业八大作业票填写规范
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年月日时分
断路安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年月日时分始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
签字：年月日时分
危害辨识
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
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XXXXXXXXXXX 有限责任公司二级动火安全作业证申请单位维修班组（或外协单位）申请人动火作业负责人作业证编号DS-DH-2019-001动火作业级别二级动火地点1#配料站兰炭仓锥部动火方式电焊、气割动火时间自2019年8月3日8时35分始至2019年8月3日16时30分止动火作业负责人维修班长或动火作业负责人动火人张XX动火分析时间2019年8月3日8时15分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业临时用电作业、高处作业危害辨识火灾、触电、高处坠落序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火点设备相连的所有管线，加盲板（/）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆线、等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（/）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（/）块10其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。
编制人：原料班长或安全员生产单位负责人原料班长监火人组长以上（涉及外协施工，外协单位需设置专职监火人）动火初审人原料班长或副班长实施安全教育人包片安全员或车间值班人员申请单位意见同意签字：维修班长2019年8月3日8时20分安全管理部门意见同意签字：包片安全员2019年8月3日8时25分车间审批人意见同意签字：车间主任或副主任2019年8月3日8时30分动火前，当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：原料班长或安全员2019年8月3日8时35分完工验收验收合格签字：原料班长2019年8月3日16时00分动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。
作业前，动火单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识1、有关作业的安全规章制度；2、作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；3、作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；4、事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；5、相关事故案例和经验、教训。
1、原料班长或安全员会同车间相关专业人员对安全措施进行确认、签字；2、安全措施未涉及的，请填写“不涉及”。
不超过72hXXXXXXXXXXX 有限责任公司一级动火安全作业证申请单位电石车间申请人动火作业负责人作业证编号DS-DH-2019-001动火作业级别一级动火地点东线煤气主管道管廊焊接支撑动火方式电焊动火时间自2019年8月3日8时35分始至2019年8月3日16时30分止动火作业负责人李XX动火人张XX动火分析时间2019年8月3日8时15分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业高处作业危害辨识火灾、爆炸、中毒和窒息、高处坠落序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火点设备相连的所有管线，加盲板（/）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆线、等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（/）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块10其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。
编制人：班长或安全员生产单位负责人车间主任或副主任监火人副班长或技术员或安全员动火初审人班长或副班长实施安全教育人包片安全员申请单位意见同意签字：车间主任或副主任2019年8月3日8时20分安全管理部门意见同意签字：安全副主任2019年8月3日8时25分动火审批人意见同意签字：安环部长或副部长2019年8月3日8时30分动火前，当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：班长2019年8月3日8时35分完工验收验收合格签字：班长2019年8月3日16时00分动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。
作业前，动火单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识1、班长或安全员会同车间相关专业人员对安全措施进行确认、签字；2、安全措施未涉及的，请填写“不涉及”。
1、有关作业的安全规章制度；2、作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；3、作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；4、事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；5、相关事故案例和经验、教训。
不超过8hXXXXXXXXXXX 有限责任公司特殊动火安全作业证申请单位电石车间申请人动火作业负责人作业证编号DS-DH-2019-001动火作业级别特殊动火地点煤气柜入口管道动火方式电焊动火时间自2019年8月3日8时35分始至2019年8月3日16时30分止动火作业负责人李XX动火人张XX动火分析时间2019年8月3日8时15分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业无危害辨识火灾、爆炸、中毒和窒息序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火点设备相连的所有管线，加盲板（2）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆线、等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（2）块10其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。
编制人：安全副主任或包片安全员生产单位负责人车间主任或副主任监火人班长或副班长或技术员或安全员动火初审人安全副主任实施安全教育人安全副主任或包片安全员申请单位意见同意签字：车间主任或副主任2019年8月3日8时20分安全管理部门意见同意签字：安环部长或副部长2019年8月3日8时25分动火审批人意见同意签字：公司副总经理或总经理助理2019年8月3日8时30分动火前，当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：班长2019年8月3日8时35分完工验收验收合格签字：车间主任或副主任2019年8月3日16时00分动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。
作业前，动火单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识1、安全副主任或包片安全员会同公司相关专业人员共同对安全措施进行确认、签字；2、安全措施未涉及的，请填写“不涉及”。
1、有关作业的安全规章制度；2、作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；3、作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；4、事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；5、相关事故案例和经验、教训。
不超过8hXXXXXXXXXXX 有限责任公司受限空间安全作业证申请单位电石车间申请人受限空间作业负责人作业证编号DS-SX-2019-001受限空间所属单位原料班组受限空间名称气柜底部作业内容喷砂除锈受限空间内原有介质名称煤气作业时间自2019年8月3日8时35分始至2019年8月3日16时30分止作业单位负责人王XX 监护人副班长或技术员或安全员作业人李XX、赵XX 涉及的其他特殊作业二级动火作业危害辨识中毒和窒息、爆炸、机械伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备以切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（2）、救生绳（1）、气防装备（2）11其他安全措施：1、仿宋字体填写，填写内容应清楚、易辨认；2、制定的安全措施要有针对性、要合理、易落实，不要重复填写票面已落实内容，如：专人监护等。
编制人：班长或安全员实施安全教育人包片安全员申请单位意见同意签字：受限空间作业负责人2019年8月3日8时20分审批单位意见同意签字：车间主任或副主任2019年8月3日8时25分安全部门意见同意签字：安环部长或副部长2019年8月3日8时30分完工验收验收合格签字：受限空间作业负责人2019年8月3日16时00分1、作业前30min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60min ；2、采样分析应有代表性，容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析；3、作业中应定时监测，至少每2h 监测一次，如监测分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；4、作业中断时间超过30min 时，应重新进行取样分析。