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腹部包块的临床诊断
【摘要】腹部包块为许多疾病的一个表现，绝大部分腹部包块均需要外科手段治疗，但是，在治疗方案确定前，必须尽可能明确包块的来源和性质，也就是说要明确腹部包块的诊断。

腹部包块的诊断和鉴别诊断必须遵循以下外科临床思维。

【关键词】腹部包块病理诊断结果超声诊断
1明确是真性包块还是假性包块
临床上易将一些正常的解剖结构和生理现象误认为腹部包块，必须仔细辨别：①长期便秘者粪便积聚在乙状结肠，触诊时在左下腹可扪及到长条形的“包块”，清洁灌肠后“包块”消失。

②急性尿潴留的病人在下腹部可扪及增大的膀胱而被误认为下腹部“包块”，导尿后“包块”消失。

③育龄女性下腹部扪及到包块，应注意妊娠子宫，月经史和尿妊娠试验可帮助诊断。

④腹股沟疝、股疝、脐疝内容物突出时，可在相应的位置扪及包块，但其包块可回纳，腹压增高时，包块增大，病人咳嗽时，可触及包块有冲击感，如果内容物为肠管，尚可闻到肠鸣音。

此外，一些正常的解剖结构如瘦长体型的病人在脐周可扪及到突出的腰椎而误认为“包块”。

2明确包块的腹部层次
腹壁肿块位于腹壁内，位置表浅，容易触及，可随腹壁移动，当病人收紧腹肌时，包块更明显，腹壁松弛后，包块即不明显。

腹腔内包块由于位置深在，收紧腹肌时，包块不易扪及。

腹腔内包块与腹膜后包块在体格检查时往往难以鉴别，病人取肘膝位做腹部检查，腹腔
内包块下垂，更容易被触及，而腹膜后包块由于大部分固定在后腹壁，不易推动，难以扪及。

临床上腹腔内和腹膜后包块的鉴别，往往须借助于影像学检查。

3明确包块的性质
要明确包块的性质，就必须要详细地询问病史，仔细的体格检查和必要的辅助检查。

(1)病史
1)一般特征：①年龄：婴幼儿的腹部包块一般为先天性发育异常有关，如先天性胆总管囊性扩张症，肾母细胞瘤等。

中老年人出现的腹部包块，即恶性肿瘤的可能性大。

②性别：女性病人应注意来自女性生殖系统的疾病。

③患者的地区来源：主要注意一些地区流行病如血吸虫病、包虫病等。

④职业：从事化学毒物的职业，出现腹部包块，可能与某些恶性肿瘤有关。

2)病史：①病因：从患者的既往史中寻找可能的病因。

以往有乙肝或丙肝病史，肝脏出现肿块，即原发性肝细胞癌的可能性大。

有腹部恶性肿瘤的病史，现在腹部出现包块，应想到肿瘤复发或转移。

曾有腹部外伤病史，应考虑胰腺假性囊肿、大网膜和肠系膜囊肿的可能性。

有结核病史者出现腹部包块，要注意腹腔结核的可能。

②肿块的增长速度和伴随症状：肿块增大缓慢，或多年无明显变化，不伴有全身症状，或局部症状轻微，绝大多数为良性肿瘤或一些先天性病变如肝、肾囊肿等。

肿块生长迅速，短期内增大明显，伴有消瘦、贫血等全身消耗症状，即往往是恶性肿瘤。

详细了解腹部包块的伴随症状，可初步了解包块的性质和位置。

腹部包块伴随呕吐、腹胀或大便性状改变、血便、黑便等，表示包块与消化道有关，如胃肠道肿瘤。

包块伴梗阻性黄疸，表明病变来源于肝胆道系统和胰腺或肝门部淋巴结肿大，压迫胆管。

包块伴有尿频、尿急、尿痛、血尿，说明病变来源于泌尿系统或病变侵犯泌尿系统。

包块伴有阵发性腹痛，表示包块来自消化道或压迫消化道致肠道梗阻；伴持续性腹痛并向腰部放射，说明病变在腹膜后，如胰腺癌。

腹部包块伴随急性腹痛、腹肌紧张、发热，提示腹腔脓肿。

(2)体格检查：仔细的体格检查对腹部肿块的诊断很重要，除了要明确肿块的部位外，还要了解肿块的特点。

腹内肿块所在部位一般是来自该部位的器官，具体各部位肿块的来源详见第三节。

但是当肿块比较大时，如腹部恶性肿瘤；或病变范围比较广泛时，如炎性肿块，有时即难以确定其原发部位。

触到腹部肿块时，须注意如下几个方面：①肿块的大小：腹内肿块大小不一，巨大的包块多发生在卵巢、肾脏、肝、胰腺等器官，以囊肿为多。

肿块多为单发，如肿块多发，大小不一，即考虑腹腔恶性淋巴瘤和转移癌的可能。

②肿块的形态，包括肿块的轮廓是否清楚、表面是否光滑、有无切迹等。

圆形表面光滑的肿块，以囊肿为多，形态不规则，表面凹凸不平，质地硬，多为恶性肿瘤。

触及条索状肿块，短时间内形态多变者，多为肠套叠或肠道蛔虫。

右上腹扪及光滑的圆形肿块，为肿大的胆囊。

肿大的脾脏可扪及明显的切迹。

③肿块的质地：肿块质地柔软，囊性感，多见于囊肿，脓肿。

质地坚硬，结节状，多为恶性肿瘤。

④有无压痛：肿块伴有明显压痛，为腹腔脓肿，如阑尾周围脓肿。

⑤移动度：肿块随呼吸移动，提示来源于肝胆、脾、肾和横结肠。

肿块可用手推动，多见于大网膜、肠系膜和小肠。

移动度大，带蒂，为游走脾和游走肾。

腹膜后肿块，由于位置深在，相对固定，不易推动。

⑥有无搏动：在腹部扪及搏动性膨胀性肿块，为腹主动脉瘤。

对来源于消化道的恶性肿瘤，还要注意检查全身浅表淋巴结有无肿大，特别是锁骨上淋巴结。

直肠指检可了解盆腔有无转移癌结节。

(3)辅助检查
1)实验室检查：①血常规检查：白细胞和中性粒细胞增多，支持腹腔脓肿的诊断。

白细胞、血小板、红细胞减少，应考虑脾肿大和脾功能亢进。

②大便检查：大便中有红细胞或潜血阳性，提示消化道病变；③肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)、CAl9-9、CA242升高，提示消化道和胰腺恶性肿瘤。

甲胎蛋白(AFP)阳性，有助于原发性肝癌的诊断。

尿HCG阳性，提示妊娠子宫、绒毛膜上皮癌等。

2)影像学检查：①腹部X线平片检查：可显示肿大的肝、脾、肾等实质性器官；显示肠道有无积气。

肿块有钙化影者，应考虑腹腔结核的可能。

X线钡剂检查或气钡双重造影对诊断消化道肿瘤和其他病变有重要的价值；②静脉肾盂造影：可显示肿块与肾盂、输尿管和膀胱的关系，也可鉴别肿块在腹腔内还是在腹膜后；③内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：可显示胰管和胆道系统的情况，了解肿块的性质，胆道梗阻的程度，用于胆道和胰腺肿瘤的检查；
④纤维内镜检查：纤维胃镜、纤维结肠镜，用于消化道疾病检查，并可取组织学活检，可明确肿块的性质。

膀胱镜检查可诊断膀胱肿瘤；
⑤超声检查：B型超声扫描检查简便、无创、价廉，是腹部肿块检查的首选方法。

B超首先能显示肿块是囊性还是实性，其次能显示肿块与周围组织的解剖关系，可判断肿块的来源。

B超检查受到肠道气体的影响，对胰腺、腹膜后病变和腹腔淋巴结肿大的检出率较CT低；⑥CT检查：能更好地显示肿块，特别是胰腺、腹膜后病变和腹腔淋巴结有无转移。

CT和B超结合，可明显提高诊断率；⑦磁共振(MRI)检查：MRI为三维成像，对体内不同组织有很好的分辨率，能更准确地显示肿块的性状和来源；⑧血管造影：选择性腹腔动脉造影或肠系膜动脉造影可使肿块血管显影，根据肿块内血管的分布、形态、数目、大小，可推断肿块的性质。

3)肿块穿刺活检：对于经上述方法检查，肿块性质未明者，可在超声或CT引导下，行肿块穿刺活检。

穿刺活检有引起出血、肿瘤细胞沿穿刺道播散的可能。

(4)诊断性腹腔镜检查：对于影像学检查手段不能确诊者，或怀疑病变比较广泛，可作腹腔镜检查，腹腔镜探查过程中，若肿块可切除，即予同时切除；若病变广泛，如恶性肿瘤腹腔内转移，即可避免剖腹探查。

参考文献
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