燃气管道安装工程竣工资料整套范本
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3
距管顶0.5m以上分层机械夯实
4
穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填
5
警示带、金属示踪线敷设记录
6
标志桩敷设记录
7
硬化地面、条石、彩板的恢复
8
管道埋深
附注及简图：
施工单位:
监理单位:
建设单位:
质检员：
年 月 日
现场监理代表：
年 月 日
现场代表：
年 月 日
管沟回填记录
管沟回填质量检验评定表
工程名称：
保证项目
37、钢管防腐补口、补伤自检记录
38、PE管道焊接记录表
39、示踪线检测记录
40、PE管道工程施工焊接人员考核记录
41、架空管施工报验表
42、管支架安装记录
43、管道架空安装记录
44、室外架空管道安装、焊接及防腐记录
45、管道吹扫报验申请表
46、燃气管道吹扫记录
47、管道强度、气密性试验报审表
48、强度试验记录
防腐材料
防腐等级
执行标准
管道根数
设计最小厚度
设计绝缘电压
KV
检
查
情
况
外观检Байду номын сангаас：
厚度检查（最小值）：
粘结力检查：
电绝缘性检查：
缺陷处理情况：
综合结论：
检查人：
进场材料、配件验收记录
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
序号
名称
规格型号
数量
合格证号
检查记录
检查量
检测手段，结果
检查结论：
施工单位：
监理单位：
建设单位：
10、钢管检查验收记录
11、管件检验记录
12、设备、架空管道涂装前除锈施工记录
13、架空管道涂漆质量检验表
14、埋地钢质管道防腐层验收记录
15、进场材料、配件验收记录
16、设备检验记录
17、合格证汇总表
18、合格证粘贴单
19、管沟放线报验申报表
20、管沟放线记录
21、管沟开挖报验申报表
22、管沟开挖记录
机械性能、化学成分检查结果及检验单号
钢管
材质
备注
端
端
端
端
检查验收结论：
年 月 日
施工单位：
建设单位：
监理单位：
代表：
年 月 日
代表：
年 月 日
代表：
年 月 日
注：备注里填无缝钢管或有缝管（直缝）螺旋管 .
管件检查验收记录
工程名称
分部
工程名称
管件编号
规格
尺寸检查结果
材质
制造厂家
检查结果及检验单号
施工单位：
□施工测量放线已进行
□主要施工人员、工程材料、施工机械已落实
□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
□其它
项目经理（签字）施工单位（盖章）：日期：年月日
审查意见：
结论： □同意 □不同意
监理单位（章）：建设单位（章）：
总监理工程师（签字）＿建设单位工程负责人（签字）
日期：年月日
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存一份
强度试验
严密性试验
试验情况及
外观检查
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
施工技术负责人：
年 月 日
试验班（组）长：
年 月 日
业主（监理）代表：
年 月 日
钢 管 检 查 验 收 记 录
单位工程名称
分部工程名称
管子
编号
实际外径
（mm）
最小壁厚
（mm）
表面伤痕深度
（mm）
生产厂家
23、管沟复测记录
24、管沟回填报验申报表
25、管沟回填记录
26、管沟回填质量检验评定表
27、焊工合格证登记表
28、施工人员登记表
29、管道焊接报验表
30、焊口组装自检记录
31、管道焊接外观质量检验表
32、焊口X射线探伤报告
33、管道焊口X射线探伤合格率
34、超声波探伤报告
35、焊口编号表
36、钢管补口、补伤防腐报验单
49、管道气密性试验记录
50、调压箱安装记录
51、调压柜安装质量检验
52、燃气管道阀井、井盖施工质量检查记录
53、阀井管道防腐施工记录
54、管道补偿器安装记录
55、燃气管道工艺设备安装记录
56、过路套管及砌地沟检验表
57、隐蔽工程报验单
58、隐蔽工程记录
59、凝水缸安装质量检验表
60、室外管道试压记录
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
中心线偏移
±50
2
沟底标高
0
-20
.
3
沟底宽度
+100
0
4
沟内杂物等
平
面
图
端面图
说 明
监理单位现场代表：
年 月 日
施工单位现场代表
年 月 日
建设单位现场代表
年 月 日
管 沟 测 量 记 录
工程名称
桩 号
设计
挖深（m）
地面
高程（m）
沟底
高程（m）
挖深
比差
（m）
61、室内立管质量验收表
62、室外挂表表后管安装质量检验表
63、散户入户安装质量验收单
64、设计变更单
65、交工主要实物量表
66、工程现场签证单
67、市区管道里程桩埋设记录
68、整改回执单
69、户内燃气管道气密性试验记录
70、庭院小区验收意见单
71、牺牲阳极埋设记录
72、保护桩测试记录
73、牺牲阳极电参数测试记录
7劳动力准备情况
人员已到位
工
程
内
容
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
工程负责人：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
项目负责人：
年 月 日
竣工报告
工程名称
监理单位
平顶山市成功工程监理有限公司
建设单位
临沂中燃城市燃气建设发展有限公司
设计单位
焦作中燃城市燃气发展有限公司
施工单位
计划开工日期
计划竣工日期
项 目
质量情况
1
管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定
2
管道埋深必须符合设计要求和规范规定
基本项目
项 目
检查情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
下沟回填
1*
沟内无塌方、石块、无积水、冰雪
2
管道下沟方法
3
测试引线焊好并引出或预留不填
4
管沟回填土上方应呈有规则的外形且管道中心线与管沟中心线一致
实际开工日期
实际竣工日期
工程主要内容、工程量：
质量情况 ：
建设单位 （章）
监理单位 （章）
施工单位 （章）
工程负责人：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
项目负责人：
年 月 日
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:工程编号:
致:(监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了
工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准。
序号
姓名
性别
合格证号
焊工编号
合格等级
有 效 期
1
年 月 日
2
年 月 日
3
年 月 日
4
年 月 日
5
年 月 日
6
年 月 日
7
年 月 日
8
年 月 日
9
年 月 日
10
年 月 日
备注：（附资格证复印件）
监理工程师
填表人
施工人员登记表
建设单位
工程名称
施工单位
图号
序号
姓名
工种
职务
级别
1
2
3
4
5
6
74、强制电流阴极保护参数测试记录
75、安装用户表
76、工程移交证书
交工技术资料目录
序号
资料名称
页码
页数
备注
工程开工报审表
建设单位
施工单位
致：（监理单位）
我方承担的工程，已完成以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工令。
已完成报审的条件有：
□建设工程开工证（复印件）已审批
□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）已编制、审批
保证项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
基本项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
允许偏差项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
施工单位
技术负责人：
班 组 长：
质量检查员：
年 月 日
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理复核
监理工程师：
年 月 日
焊工合格证登记表
工程名称：
填表： 年 月 日
施焊钢种
焊接方法
焊接位置
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检查结果
漆层表面
颜色一致
无裂纹、脱落、气泡、针孔、流淌、漏涂、皱纹
管道表面
无油污、污物
无氧化皮
无浮锈
检查结果
施工单位：
建设单位：
监理单位：
技术负责人：
年 月 日
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
埋地钢质管道防腐层质量验收记录
工程名称：施工单位：
检查日期：年月日
管道规格
管道长度（m）
沟底
长度
（m）
水平
长度（m）
纵向角
（±0）
水平角
（±0）
备注
审核人
年 月 日
测量人
年 月 日
监理代表
年 月 日
报验申报表
工程名称：
致：平顶山市成功工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了_工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）____________________
项目经理____________________
请予以审查.
附:施工组织设计(方案)
施工单位(章)
项 目 经 理
日 期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日 期
图纸会审记录
工程名称
会审日期
参加
单位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
主持人
记录人
记
录
内
容
建设单位代表：
设计单位代表：
施工单位代表：
监理单位代表：
检查人：
年 月 日
监理单位：
监理代表：
建设单位：
现场代表：
年 月 日
架空管道涂漆前除锈施工记录
工程名称
管线规格
管线数量
根
管线总长度
米
除锈方式
使用工具及材料
除
锈
检
查
情
况
施工单位：
监理单位：
检查人：
年 月 日
监理代表
年 月 日
架空管道涂漆质量检验表
工程名称：
基本项目
漆料的种类、颜色的质量情况
检验项目数
1
开工报告
工程名称
施工合同编号
建设单位
工程类别
安装
施工单位
工程地点
计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
预算施工费
预算材料费
应具备开工条件
施工准备情况
1施工方案
已审核
2图纸经审查
已审查
3设计图纸交底
设计图纸已交底
4现场条件
已具备开工条件
5施工机具落实情况
施工机械已落实
6材料设备准备情况
材料设备已进场
项目经理____________________
日期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日期____________________
管沟放线纪录
工程名称
施工单位：
放线起至点
放线依据
3、自检结果
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
阀 门 / 管 件 试 验 记 录
工程名称
分部
工程名称
名 称
型号规格
材
料
数
量
..公称.
压力
（MPa）
日 期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日 期____________________
工程名称
起至点
序号
检查项目
质量情况
1
管侧及管顶以上0.5m回填土
2
管侧及管顶以上0.5m分层人工夯实
5
地貌恢复良好
允许偏差项目
项 目
规定值
㎜
允许
偏差㎜
实测偏差或实测值
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1*
石方段回填细土垫层
≥200且粒径≤10
2
管道中心线偏移
+50
-50
3
管底最大悬空
- 20
4*
石方段回填细土高度
≥300，且粒径≤10
5
石方段回填原土，石头最大粒径
≤100
6
警示带敷设距管顶
300～500
检查结果
型号规格
数量
生产厂名
出厂
日期
及批号
合格证或检验记录
进场日期
安装部位
技术负责人：
年 月 日
制表人：
年 月 日
合格证张贴单
审
核
年月日
张
贴
人
年月日
报表
工程名称：
致：（监理单位）
我单位已完成了_工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
1、管沟放线记录
承包单位（章）____________________
日 期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日 期____________________
管沟开挖记录
工程名称
桩号
地质状况
序号
检测项目
允许偏差mm
实测偏差值mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
材料员：
监理工程师：
现场代表：
设 备 检 验 记 录
工程名称
分部分项
工程名称
设备名称
型 号
及规格
设备检查情况：
设备缺陷处理结果：
施 工 单 位
参 加 单 位
技术负责人：
班（组）长：
记录人：
年 月 日
监理代表：
建设单位代表：
年 月 日
材料、设备合格证汇总表
工程名称
管道、设备安装部分
序号
设 备 或
材料名称
所使用工具
附图
建设单位：
监理单位：
施工单位：
现场代表：
年 月 日
监理代表:
年 月 日
技术负责人：
年 月 日
管沟开挖报验申报表
工程名称：
致：（监理单位）
我单位已完成了__工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
1、管沟开挖记录
承包单位（章）____________________
项目经理____________________
燃气管道工程竣工资料
工程名称：
工程地址：
工程量（或户数）：
工程性质：
建设单位：施工单位：
监理单位：
开竣工日期年月日——年月日
竣工资料表格目录
1、技术资料目录
2、工程开工报审表
3、开工报告
4、工程竣工报告
5、施工组织设计（方案）报审表
6、图纸会审记录
7、技术交底记录
8、施工材料、设备报验单
9、阀 门 / 管 件 试 验 记 录
技术交底记录
工程名称：
交底日期
交底地点
主持人
参加单位
交底内容：
记录人： 年 月 日
交底人
签 字
参加代表
签 字
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
致： （监理单位）
我单位已完成了__ _施工材料构配件/设备准备工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：1、材料、设备合格证汇总表
2、质量证明文件
距管顶0.5m以上分层机械夯实
4
穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填
5
警示带、金属示踪线敷设记录
6
标志桩敷设记录
7
硬化地面、条石、彩板的恢复
8
管道埋深
附注及简图：
施工单位:
监理单位:
建设单位:
质检员：
年 月 日
现场监理代表：
年 月 日
现场代表：
年 月 日
管沟回填记录
管沟回填质量检验评定表
工程名称：
保证项目
37、钢管防腐补口、补伤自检记录
38、PE管道焊接记录表
39、示踪线检测记录
40、PE管道工程施工焊接人员考核记录
41、架空管施工报验表
42、管支架安装记录
43、管道架空安装记录
44、室外架空管道安装、焊接及防腐记录
45、管道吹扫报验申请表
46、燃气管道吹扫记录
47、管道强度、气密性试验报审表
48、强度试验记录
防腐材料
防腐等级
执行标准
管道根数
设计最小厚度
设计绝缘电压
KV
检
查
情
况
外观检Байду номын сангаас：
厚度检查（最小值）：
粘结力检查：
电绝缘性检查：
缺陷处理情况：
综合结论：
检查人：
进场材料、配件验收记录
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
序号
名称
规格型号
数量
合格证号
检查记录
检查量
检测手段，结果
检查结论：
施工单位：
监理单位：
建设单位：
10、钢管检查验收记录
11、管件检验记录
12、设备、架空管道涂装前除锈施工记录
13、架空管道涂漆质量检验表
14、埋地钢质管道防腐层验收记录
15、进场材料、配件验收记录
16、设备检验记录
17、合格证汇总表
18、合格证粘贴单
19、管沟放线报验申报表
20、管沟放线记录
21、管沟开挖报验申报表
22、管沟开挖记录
机械性能、化学成分检查结果及检验单号
钢管
材质
备注
端
端
端
端
检查验收结论：
年 月 日
施工单位：
建设单位：
监理单位：
代表：
年 月 日
代表：
年 月 日
代表：
年 月 日
注：备注里填无缝钢管或有缝管（直缝）螺旋管 .
管件检查验收记录
工程名称
分部
工程名称
管件编号
规格
尺寸检查结果
材质
制造厂家
检查结果及检验单号
施工单位：
□施工测量放线已进行
□主要施工人员、工程材料、施工机械已落实
□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
□其它
项目经理（签字）施工单位（盖章）：日期：年月日
审查意见：
结论： □同意 □不同意
监理单位（章）：建设单位（章）：
总监理工程师（签字）＿建设单位工程负责人（签字）
日期：年月日
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存一份
强度试验
严密性试验
试验情况及
外观检查
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
施工技术负责人：
年 月 日
试验班（组）长：
年 月 日
业主（监理）代表：
年 月 日
钢 管 检 查 验 收 记 录
单位工程名称
分部工程名称
管子
编号
实际外径
（mm）
最小壁厚
（mm）
表面伤痕深度
（mm）
生产厂家
23、管沟复测记录
24、管沟回填报验申报表
25、管沟回填记录
26、管沟回填质量检验评定表
27、焊工合格证登记表
28、施工人员登记表
29、管道焊接报验表
30、焊口组装自检记录
31、管道焊接外观质量检验表
32、焊口X射线探伤报告
33、管道焊口X射线探伤合格率
34、超声波探伤报告
35、焊口编号表
36、钢管补口、补伤防腐报验单
49、管道气密性试验记录
50、调压箱安装记录
51、调压柜安装质量检验
52、燃气管道阀井、井盖施工质量检查记录
53、阀井管道防腐施工记录
54、管道补偿器安装记录
55、燃气管道工艺设备安装记录
56、过路套管及砌地沟检验表
57、隐蔽工程报验单
58、隐蔽工程记录
59、凝水缸安装质量检验表
60、室外管道试压记录
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
中心线偏移
±50
2
沟底标高
0
-20
.
3
沟底宽度
+100
0
4
沟内杂物等
平
面
图
端面图
说 明
监理单位现场代表：
年 月 日
施工单位现场代表
年 月 日
建设单位现场代表
年 月 日
管 沟 测 量 记 录
工程名称
桩 号
设计
挖深（m）
地面
高程（m）
沟底
高程（m）
挖深
比差
（m）
61、室内立管质量验收表
62、室外挂表表后管安装质量检验表
63、散户入户安装质量验收单
64、设计变更单
65、交工主要实物量表
66、工程现场签证单
67、市区管道里程桩埋设记录
68、整改回执单
69、户内燃气管道气密性试验记录
70、庭院小区验收意见单
71、牺牲阳极埋设记录
72、保护桩测试记录
73、牺牲阳极电参数测试记录
7劳动力准备情况
人员已到位
工
程
内
容
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
工程负责人：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
项目负责人：
年 月 日
竣工报告
工程名称
监理单位
平顶山市成功工程监理有限公司
建设单位
临沂中燃城市燃气建设发展有限公司
设计单位
焦作中燃城市燃气发展有限公司
施工单位
计划开工日期
计划竣工日期
项 目
质量情况
1
管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定
2
管道埋深必须符合设计要求和规范规定
基本项目
项 目
检查情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
下沟回填
1*
沟内无塌方、石块、无积水、冰雪
2
管道下沟方法
3
测试引线焊好并引出或预留不填
4
管沟回填土上方应呈有规则的外形且管道中心线与管沟中心线一致
实际开工日期
实际竣工日期
工程主要内容、工程量：
质量情况 ：
建设单位 （章）
监理单位 （章）
施工单位 （章）
工程负责人：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
项目负责人：
年 月 日
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:工程编号:
致:(监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了
工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准。
序号
姓名
性别
合格证号
焊工编号
合格等级
有 效 期
1
年 月 日
2
年 月 日
3
年 月 日
4
年 月 日
5
年 月 日
6
年 月 日
7
年 月 日
8
年 月 日
9
年 月 日
10
年 月 日
备注：（附资格证复印件）
监理工程师
填表人
施工人员登记表
建设单位
工程名称
施工单位
图号
序号
姓名
工种
职务
级别
1
2
3
4
5
6
74、强制电流阴极保护参数测试记录
75、安装用户表
76、工程移交证书
交工技术资料目录
序号
资料名称
页码
页数
备注
工程开工报审表
建设单位
施工单位
致：（监理单位）
我方承担的工程，已完成以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工令。
已完成报审的条件有：
□建设工程开工证（复印件）已审批
□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）已编制、审批
保证项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
基本项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
允许偏差项目
符合要求的 项，不符合要求的 项
施工单位
技术负责人：
班 组 长：
质量检查员：
年 月 日
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理复核
监理工程师：
年 月 日
焊工合格证登记表
工程名称：
填表： 年 月 日
施焊钢种
焊接方法
焊接位置
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检查结果
漆层表面
颜色一致
无裂纹、脱落、气泡、针孔、流淌、漏涂、皱纹
管道表面
无油污、污物
无氧化皮
无浮锈
检查结果
施工单位：
建设单位：
监理单位：
技术负责人：
年 月 日
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
埋地钢质管道防腐层质量验收记录
工程名称：施工单位：
检查日期：年月日
管道规格
管道长度（m）
沟底
长度
（m）
水平
长度（m）
纵向角
（±0）
水平角
（±0）
备注
审核人
年 月 日
测量人
年 月 日
监理代表
年 月 日
报验申报表
工程名称：
致：平顶山市成功工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了_工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）____________________
项目经理____________________
请予以审查.
附:施工组织设计(方案)
施工单位(章)
项 目 经 理
日 期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日 期
图纸会审记录
工程名称
会审日期
参加
单位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
主持人
记录人
记
录
内
容
建设单位代表：
设计单位代表：
施工单位代表：
监理单位代表：
检查人：
年 月 日
监理单位：
监理代表：
建设单位：
现场代表：
年 月 日
架空管道涂漆前除锈施工记录
工程名称
管线规格
管线数量
根
管线总长度
米
除锈方式
使用工具及材料
除
锈
检
查
情
况
施工单位：
监理单位：
检查人：
年 月 日
监理代表
年 月 日
架空管道涂漆质量检验表
工程名称：
基本项目
漆料的种类、颜色的质量情况
检验项目数
1
开工报告
工程名称
施工合同编号
建设单位
工程类别
安装
施工单位
工程地点
计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
预算施工费
预算材料费
应具备开工条件
施工准备情况
1施工方案
已审核
2图纸经审查
已审查
3设计图纸交底
设计图纸已交底
4现场条件
已具备开工条件
5施工机具落实情况
施工机械已落实
6材料设备准备情况
材料设备已进场
项目经理____________________
日期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日期____________________
管沟放线纪录
工程名称
施工单位：
放线起至点
放线依据
3、自检结果
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
阀 门 / 管 件 试 验 记 录
工程名称
分部
工程名称
名 称
型号规格
材
料
数
量
..公称.
压力
（MPa）
日 期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日 期____________________
工程名称
起至点
序号
检查项目
质量情况
1
管侧及管顶以上0.5m回填土
2
管侧及管顶以上0.5m分层人工夯实
5
地貌恢复良好
允许偏差项目
项 目
规定值
㎜
允许
偏差㎜
实测偏差或实测值
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1*
石方段回填细土垫层
≥200且粒径≤10
2
管道中心线偏移
+50
-50
3
管底最大悬空
- 20
4*
石方段回填细土高度
≥300，且粒径≤10
5
石方段回填原土，石头最大粒径
≤100
6
警示带敷设距管顶
300～500
检查结果
型号规格
数量
生产厂名
出厂
日期
及批号
合格证或检验记录
进场日期
安装部位
技术负责人：
年 月 日
制表人：
年 月 日
合格证张贴单
审
核
年月日
张
贴
人
年月日
报表
工程名称：
致：（监理单位）
我单位已完成了_工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
1、管沟放线记录
承包单位（章）____________________
日 期____________________
审查意见：
项目监理机构____________________
总/专业监理工程师____________________
日 期____________________
管沟开挖记录
工程名称
桩号
地质状况
序号
检测项目
允许偏差mm
实测偏差值mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
材料员：
监理工程师：
现场代表：
设 备 检 验 记 录
工程名称
分部分项
工程名称
设备名称
型 号
及规格
设备检查情况：
设备缺陷处理结果：
施 工 单 位
参 加 单 位
技术负责人：
班（组）长：
记录人：
年 月 日
监理代表：
建设单位代表：
年 月 日
材料、设备合格证汇总表
工程名称
管道、设备安装部分
序号
设 备 或
材料名称
所使用工具
附图
建设单位：
监理单位：
施工单位：
现场代表：
年 月 日
监理代表:
年 月 日
技术负责人：
年 月 日
管沟开挖报验申报表
工程名称：
致：（监理单位）
我单位已完成了__工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：
1、管沟开挖记录
承包单位（章）____________________
项目经理____________________
燃气管道工程竣工资料
工程名称：
工程地址：
工程量（或户数）：
工程性质：
建设单位：施工单位：
监理单位：
开竣工日期年月日——年月日
竣工资料表格目录
1、技术资料目录
2、工程开工报审表
3、开工报告
4、工程竣工报告
5、施工组织设计（方案）报审表
6、图纸会审记录
7、技术交底记录
8、施工材料、设备报验单
9、阀 门 / 管 件 试 验 记 录
技术交底记录
工程名称：
交底日期
交底地点
主持人
参加单位
交底内容：
记录人： 年 月 日
交底人
签 字
参加代表
签 字
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
致： （监理单位）
我单位已完成了__ _施工材料构配件/设备准备工作，现报上该工程报验申报表，请予以审查和验收。
附件：1、材料、设备合格证汇总表
2、质量证明文件