家庭健康调查表填写说明及有关指标解释-卫计委
家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释
家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释一、关于家庭健康询问调查对象的说明国家卫生服务调查的家庭健康询问调查的对象是全国抽中样本住户的实际人口。
所谓住户是指在一起共同进行生活安排，提供食物和其它生活必须品的单身个人和二人以上的人群，通常结合了三个标准：共同住房、共同预算和共同饮食。
实际人口是指本住户的所有成员及虽无常住户口但在本户居住半年以上的人口，不包括虽有户口的但离家半年以上的人口。
二、填写调查表及编码的一般要求⒈调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如１，２，３，....10，不得用自由体书写。
⒉数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确得数码，切勿在原数码上涂改。
⒊调查询问次序及续页，首先填写住户健康询问表，如果该住户中有人前14天患病或前一年住院，转问两周病伤调查表或前一年住院调查表，询问患病和住院情况后返回住户健康询问表，最后填写孕产妇及婴儿情况调查表。
住户健康询问表每张为8人，如超过8人，可用续页，编号顺推为09-16依次类推。
两周病伤调查表、住院调查表、孕产妇和婴儿情况调查表的成员编号应与住户健康询问表编号一致。
该户调查完毕后，应将续页一次附后装订成册。
三、调查表分项目的填写和指标的解释（一）封面⒈户主：为其家庭成员所公认的、在家庭中起基本决定作用的、在大多数情况下是家庭经济的主要支撑者。
与户口本上的户主有一定的区别，当调查本户时，调查员应该根据此定义经过了解后来确定户主，不要随便填写户主。
⒉被调查者：指直接接受调查的人，可以是户主，也可以是家庭自行确定的知情者。
⒊样本编号：省和县（市区）的编号是国家行政区划代码，在附件５中已经给出。
乡、村的编号由县（市区）调查领导小组确定，住户编号由调查指导员根据抽样的结果确定。
家庭住址可以起核对编号的作用。
居民健康状况和卫生服务利用情况调查问卷使用说明
• 表C——为卫生服务利用情况调查表，该部 分描述调查前一年内居民住院情况。
访谈相关人员 —访谈员与被访人
• 访谈员由当地乡镇卫生院一名业务人员和该行政 村村卫生室的医生构成。
• 被访人为当地居民（居住在该地时间至少半年以 上，不限户籍人口），以户为单位，每个家庭成 员都是被访人。家庭成员中若不能自己回答，如 听觉功能障碍或认知功能障碍的老人、不能回答 的儿童以及其他原因无法交流者，可由其家庭成 员代答，并在调查问卷中注明是由他人代答。
访谈注意事项
－资料不确切问题的处理
• 访谈员应按照“居民健康状况和卫生服务利用情况调查 问卷”的条目记录被访人的所有信息，不允许遗漏任何项 目，即每一个问题必须有答案。
• 当被访人对某个问题拒绝回答或对某个问题无法给出确切 答案时，则该问题的答案记录为“99”，不要记录为“0”， 问卷中，“0”意味着此项目涉及的现象肯定不存在。访谈 员应十分谨慎的使用“99”作为调查项目的答案。应尽可 能提示被访人仔细思考，若被访人的确无法提供与问题相 关的准确资料，访谈员可根据了解到的相关信息填写出相 应答案。当某问题不适于该被访人时，对该问题的回答记 录为“88”，如15岁以下居民的婚姻、文化程度、职业等
问卷条目的定义－住户家庭成员个人健康状况调查表
• B15两周内您这次病伤前后持续了多少天数？ • B16您因病伤，两周休工了多少天？ • B17您因病伤两周休学了多少天？ • B18 因病伤两周内卧床多少天？ • B19您患病后，是否去就诊？ • B20如您看医生, 在两周内的就诊次数 • B21您在哪看病？ • B22选择上述医疗机构主要原因？ • B23如果您未就诊，未就诊的最主要的原因
居民健康状况与卫生服务调查表
国家科技支撑计划项目（2008BAI65B01）居民健康状况与卫生服务调查表家庭地址:乡镇（街道）村（居委会）联系电话：调查日期：2010年月日调查员签名：萧山区衙前镇卫生院浙江医学高等专科学校2010年7月填写说明非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。
作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务.您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。
此次调查纯属学术研究,问卷采取匿名的方式,请您不必有任何顾虑。
在填表时，请您仔细阅读填写说明：（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写.字迹要清楚,书写要工整.（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在处填上适当的内容。
（3）本调查表除注明可多选以外,其余均为单选题。
（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。
（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量.衷心感谢您的支持与合作！第一部分一般情况1.您的性别：⑴男⑵女2.出生年月：______年______月3.您的户籍：⑴本地⑵外地4.婚姻状况（15岁及以上)：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶5.文化程度（15岁及以上）：⑴未上过学⑵小学⑶初中⑷高中技校或中专⑸大专及以上6.主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位、国有企业职工⑵专业技术人员⑶个体工商户⑷商业/服务业员工⑸产业工人⑹农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑺城镇农民工⑻学生⑼离退休（10）无业失业或半失业7.您家前一年的人均纯收入是元？（包括政府补助）8.您家每年平均消费性支出约为元？其中药品、医疗服务支出约元？9.您享受的社会医疗保障制度是：⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险⑶城镇居民基本医疗保险⑷其他⑸无任何社会医疗保险10.您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有（3)不清楚11.您从家步行到最近医疗点（含私人诊所)需要多长时间:⑴不到10分钟⑵10—20分钟⑶20—30分钟⑷30分钟及以上12.最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？⑴是⑵否⑶记不清13.与同龄人相比，您自觉健康状况如何？⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差⑸很差第二部分慢性病及两周病伤情况1.调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病？⑴是⑵否（跳问第5题）如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题2.第一种疾病（疾病名称)，是否进行了治疗? ⑴是⑵否3.第二种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否4.第三种疾病（疾病名称)，是否进行了治疗？⑴是⑵否5.调查前14天内，是否觉得有身体不适？⑴是⑵否（跳问第三部分)6.您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重（4）说不好7.您患的病是：⑴急性病发生⑵慢性病持续到两周内8.您患病后，是否进行了治疗(含自己吃药）？⑴是（跳问10题）（2)否9.未治疗的最主要的原因是：⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸其他（跳问第三部分)10.如您进行了治疗,采用什么方式：⑴自己吃药⑵看医生11.如您看医生,在14天内为该病看过次？(填写具体次数)12.您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病,选择级别最高的一个）⑴各类诊所或服务站⑵乡镇卫生院/卫生服务中心⑶县区医院（含中医院) ⑷省市级医院⑸其他13.选择上述单位的最主要原因：(1)距离近（2)价格低(3)医疗水平高(4）定点单位(5)有熟人(6)有信赖医生（7）服务态度好（8)其他14.您看的是：(1）西医(2)中医（3）中西医结合15.看病后,是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况? ⑴是(2）否16.本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是（2）否第三部分居民住院情况1.调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：次（未住过填0）2.在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：次(没有填0）3.未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他4.如住过院,您住院原因：⑴疾病⑵损伤中毒⑶分娩⑷其他（若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况)5.本次住院的医院类型：（1）卫生院或卫生服务中心(2）县区医院(3）省市医院(4)其他6.本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间（天）？7.本次住院,您是否做过手术? (1)是（2）否8.本次住院的住院天数（天）9.您本次出院是由于：（1）病愈医生要求（2)病未愈医生要求（3)自己要求（4）其他原因10.若您自己要求出院,最主要原因是：（1）久病不愈(2）经济困难(3）自认为病愈（4）医院条件差⑸其他第四部分公共卫生服务知晓和利用情况1.乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？（1）是（2)否（3）不知道2.您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？(可多选)(1)收到过健康宣传资料（2)参加过公众健康咨询活动(3）参加过健康教育讲座和健康指导（4）都没有3.您知道0—36个月儿童健康管理服务有哪些？(多选）(1）新生儿出院后１周内，医务人员要到新生儿家中进行常规检查。
健康家庭建设评价指标体系
健康成效
20
1.健康知识知晓率达到90%，行为形成率达到85%。
2.按时规范接受预防接种和健康体检。儿童和孕产妇主动参加系统化管理。
3、掌握必要的育儿、老年人照护、灾害逃生、家庭急救等知识和技能。了解慢性、急性传染病预防知识，并取得防控成效。
问答、原有健康数据与现有数据比较，综合评价效果。
访谈与社区调查
健康生活
20
1.家庭氛围健康，关系融洽，尊老爱幼、互敬互爱、和睦共处，遵纪守法，优生优育。
2.养成良好生活习惯，讲究个人卫生。合理健康膳食，戒烟限酒，经常户外适量运动。
3.每年体检，掌握常见疾病风险预警防控保健技能。有家庭药箱，主动接受社区公共卫生服务，科学就医。
入户查询、查看。
社区调查
健康家庭建设评价指标体系（试行）一级 Nhomakorabea指标
二级
指标
分值
指标内容
考评方法
一、健康理念和健康环境
（40分）
健康理念
20
1.家庭成员重视健康，了解“中国公民健康素养”和健康细胞建设基本内容，支持健康建设。
积极参加社区、村委会组织的教育培训活动。
2.认可现代健康观，关注健康信息，订阅健康资料，学习健康知识，树立健康理念，健康资料种类不少于两种。
入户查询、查看。进行
原有状况与现状比较。
二、健康素质和生活
（40分）
健康素质
20
1.锻炼良好的身体素质，成员积极参加适宜的健身活动。
2.保持良好的心理素质，积极面对社会环境和个人生活。
3.修养优良的道德素质和社会公德。邻里和睦互助，参与社区健康建设公益活动，维护环境，参与环保。
4.提高家庭成员文化素质，注重对子女的教育和培养。
城乡居民健康档案之健康体格表4
控制措施，要通过本档案前面“一般状况”中的“体质指数”计算值进行推算（）
其计算的方式如下：比如有一建档对象，
戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议接种疫苗”等项以外的其他危险因素进行要求，比如建档对象在“脏器功能”的检查（）项填写有数值（），表明其本次体检视力有问题，但其实际生活中并不佩带眼镜，则我们可以在“7其他”项中，建议其“到医院复查视力，并建议佩带相关度数的眼镜”
填表说明：
10、住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
11、主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12、非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
健康档案填表说明
健康档案填表说明健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
健康家庭评分表 (1)
5
实地查看并现场询问，家庭成员酗酒扣1分，吸烟扣2分，未劝说吸烟人员戒烟扣2分。
6.家庭成员定期参加健康教育培训，主动学习健康知识，树立健康理念。
5
查阅资料、实地查看并询问，家庭成员未定期参加健康教育培训扣3分，未学习健康知识扣2分。
7.家庭成员经常参与户外健身活动，坚持健身≥3次/周。
5
实地查看并询问，未一周开展一次大扫除扣3分，从未参加公共环境和楼道卫生清洁活动扣2分。
2.家庭膳食合理，多果蔬、低脂、低盐、低糖，每天至少一顿低油少盐健康营养餐。冰箱内食品生熟分开，砧板理扣3分。冰箱内食品未生熟分开扣1分，砧板菜刀未生熟分开扣1分。
6
实地查看，家庭无一套健康支持工具扣4分，无两种以上的健康宣传资料或书籍扣2分。
五、建设效果（5分）
家庭成员基本健康知识知晓率≥90%，健康生活方式和行为形成率≥80%。
5
现场快速调查，基本健康知识知晓率不达标扣3分，生活方式和健康行为形成率不达标扣2分。
三、健康生活（40）
3.家庭成员养成良好的个人卫生习惯。勤洗澡、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服、勤晒被褥；每天早晚刷牙，饭后漱口；饭前便后洗手。
5
实地查看并询问，有一名家庭成员未养成良好的个人卫生习惯扣2分,5分扣完为止。
4.家庭成员洗漱用具要做到一人一刷一巾二盆。洗脸、洗脚盆分开。
5
实地查看并询问，洗漱用具未按照要求配备使用扣5分。
4.家庭饮用安全卫生自来水，厕所清洁卫生。
3
实地查看，未使用自来水扣1分，厕所有异味扣2分。
5.垃圾袋装定点投放，逐步实行分类投放。
2
实地查看，垃圾未袋装扣1分，未定点投放扣1分。
家庭健康询问调查表填写的一般要求
家庭调查资料收集人员
调查指导员
由乡镇（街道）卫生院及以上卫生机构的医生承担， 每乡设一名。
负责调查的组织、指导、检查、验收工作。
调查员
由当地卫生人员承担，如乡村医、地段保健医等。 国家样本--每乡2组 ； 西部省级样本--每乡1组
每组设2名调查员（1男、1女） 负责入户调查工作
第三次国家卫生服务调查
县级调查表的填报说明
调查范围：95个国家级调查县（市、市 区）
数据来源：从卫生统计年报、财务年报、 统计局年报、第五次人口普查数据上抄 录
填报单位：县（市、市区）卫生局
第三次国家卫生服务调查
乡（街道）、村（居委会） 基本情况调查表
1. 2002年样本乡镇(街道)一般情况
人口、社会经济
第三次国家卫生服务调查
家庭调查工作要求--调查后核查
调查指导员核查每份调查表，确定无误， 签字验收 抽取5%的样本户进行复核调查
国家级样本点由县、市、区组织质量考核 小组（30户/县、市、区）
西部扩大调查由乡级调查指导员完成复核 调查（3户/乡、街道）
第三次国家卫生服务调查
家庭调查中的重要概念
第三次国家卫生服务调查
家庭调查工作要求—调查前准备
广泛宣传调查目的 对调查员开展培训（一致性95%） 与被调查户联系，约定入户调查的时间 调查员应有充分思想准备进行重访（本 人应答率70%）
第三次国家卫生服务调查
家庭调查工作要求—入户调查
入户后做好解释说明工作
第三次国家卫生服务调查
家庭调查工作要求—入户调查
第三次国家卫生服务调查
家庭调查工作要求—入户调查
入户后做好解释说明工作 确定正确的应答者 按正确的询问顺序进行调查
家庭健康档案调查表
2.户内坑式
3.户内坐式 4.其他
家庭健康档案
家庭成员情况
病史情况
1
家庭成员基本情况 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
身高：
cm 体重：
kg
2
身高： 体重：
kg
4
身高：
cm 体重：
kg
5
身高：
cm 体重：
kg
6
身高：
cm 体重：
kg
7
身高：
cm 体重：
kg
8
身高：
cm 体重：
kg
调查人：
1
调查日期：
年
月
日
注意：65岁以上老年人及慢病患者必须录身高、体重等相关信息。
家庭状况和个人健康与医疗服务利用调查
云南省新型农村合作医疗基线调查表表5 家庭状况和个人健康与医疗服务利用调查表县乡村组户主姓名 _ 家庭编号家庭代码: □□□□□□□□□□□□-□□一、家庭社会状况1.1 全家总人口数_______人□□1.1.1 外出超过半年的人口数_______人□□1.2 你家是否为五保户或持有“农村特困户救助证”（单选）□①五保户②农村特困户救助证③否1.2.1如果是特困户，你认为主要致贫原因（单选）□①劳动力少，抚养人口多②自然条件差或灾害③因看病或疾病损伤原因④人为因素⑤其他1.3 是否参加过下列任何形式保险、保偿（可多选）□□□□□□□□□□□①养老保险②房屋保险③财产保险④牲畜保险⑤人身保险⑥儿童住院保险⑦计划免疫保偿⑧妇幼保偿⑨商业性的医疗保险⑩合作医疗⑾其他（请详述）1.4 参加各种保险的投保额合计___ ___元/年□□□□二、家庭收支状况（2004年）2.1 全年总收入_____ ___元□□□□□□2.1.1 收入的主要来源（单选）□①劳动所得②子女/父母给予③朋友给予④社会救济⑤其他2.2 全年总支出____ ____元□□□□□□2.2.1 其中：生活消费支出__ ______元□□□□□2.2.1.1 医疗保健支出_____ ___元□□□□□2.2.2 生产费用支出______ __元□□□□□□调查员（签名）年月日技术监督员（签名）年月日家庭状况和个人健康与医疗服务利用调查表填表说明一、家庭代码：第一段码来源于统计局，查阅省统计局编制的《云南省统计上使用的县以下行政区划代码（2004年）》，填写调查户所在村的行政区划代码，第二段码填写家庭编号，本段码为顺序码，由调查员自行编排。
二、个人编号：每位住户成员对应一个编号，户主一般为“01”，依次往下编号，若家庭成员超过7人，则另取一表为续表，编号顺延，如08，09等。
三、年龄：填实足年龄，不满1岁的填“0”。
四、与户主关系：祖父母项含外祖父母，孙子女项含外孙子女。
健康档案填写说明
填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
家庭健康调查表填写说明及有关指标解释卫计委
家庭健康调查表填写说明及有关指标解释卫计委家庭健康调查表填写说明尊敬的家庭健康调查表参与者：为了更好地了解和评估我国家庭的健康状况，卫生计生委特编制了家庭健康调查表。
该调查表旨在收集您的家庭成员的健康信息，以便我们能够提供更具针对性的健康指导和服务。
为了确保您正确地填写家庭健康调查表，特提供以下填写说明，请您仔细阅读并按照说明填写。
一、填写说明：1. 请按照实际情况填写，确保信息的准确性和真实性。
2. 每个问题只需填写一个最适合的选项。
3. 若某个问题不适用于您的家庭，请填写“N/A”或“不适用”。
4. 如有特殊情况需要说明，请在调查表后面的备注栏填写。
二、调查表内容：1. 基本信息1.1 家庭编号：请填写您的家庭编号，以便与您的个人信息进行匹配。
1.2 家庭成员信息：请按照表格的要求填写家庭成员的姓名、年龄、性别、与户主关系等信息。
2. 健康状况2.1 慢性病史：请填写家庭成员是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肺病等慢性疾病。
2.2 疫苗接种情况：请填写家庭成员的疫苗接种情况，包括乙肝疫苗、百白破疫苗、流感疫苗等。
2.3 健康体检：请填写家庭成员是否进行了近期的健康体检，以及体检结果是否存在异常。
3. 生活方式3.1 饮食习惯：请填写家庭成员的饮食习惯，包括三餐规律、膳食结构健康与否等。
3.2 运动情况：请填写家庭成员的运动频率和类型，以及每次运动的时间和强度。
3.3 吸烟和饮酒：请填写家庭成员是否存在吸烟和饮酒的习惯，并描述具体情况。
4. 家庭环境4.1 室内空气质量：请填写家庭室内的通风情况、空气净化设备使用情况等。
4.2 饮用水安全：请填写家庭饮用水的水源、处理情况以及是否定期检测水质。
4.3 卫生设施：请填写家庭卫生设施的状况，如卫生间、洗手间等的清洁和卫生。
有关指标解释1. 慢性病史：指家庭成员是否患有长期存在、进展缓慢并且难以治愈的疾病。
2. 疫苗接种情况：指家庭成员是否按时接种疫苗，以预防传染病的发生。
家庭健康评估报告
要求：选择一个家庭按照以下评估内容或社区护理附录2的评估内容进行家庭评估并以PPT的形式进行汇报家庭健康评估报告家庭评估一、基本数据户长姓名：伊志平家庭编号：个案姓名：伊志平性别男出生日期： 1959-6-11 婚姻状态：已婚职业：设计师信仰：无收案日期：2011-11-17健康状况：目前良好父亲在19岁时患传染性单核细胞综合症，治愈。
37岁时被诊断为抑郁症，遂后积极寻求治疗，5年后康复，未复发。
母亲在30岁左右由于工作疲劳压力大开始有偏头痛，后经中药调理头疼消失，现未发病。
儿子健康状况良好。
（一）家庭图谱（家庭树）：（二）家庭类型：□√核心家庭□主干家庭□单亲家庭□其它（三）家庭人口组成资料家庭成为子女生命的导师阶段（中年期家庭）。
家庭发展阶段：收缩期三、家庭的环境1.住宅的特征（家庭平面图）2.近邻及小区特征（近邻—小区平面图）3.家庭与小区的关系（家庭的社会支持网络）四、家庭结构1.角色结构：正式角色并且角色一致2.权力结构：分享权威型3.沟通型态：开放性沟通4.价值观：家人关系：家庭最重要，与家人关系紧密融洽才有正常和谐的生活夫妻关系：是持续一生的爱与承诺，良好的沟通有助于夫妻关系亲子关系：是互相尊重下的平等关系，教导孩子正确的三观但给予自己思考成长的空间亲属关系：互相支持，但没有三人家庭如此重要的地位五、家庭功能（可参考APGAR家庭功能评估表或PRACTICE家庭功能评估表）1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
22.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
13.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
24.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
15.我很满意家人与我共度时光的方式。
28分评价方法： 0-3分为家庭功能严重障碍4-6分为家庭功能中度障碍7-10分家庭功能良好。
对应：1.适应度（Adaptation）：家庭遭遇危机时，利用家庭内外部资源解决问题的能力。
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家庭健康调查表填写说明及有关指标解释一、调查对象调查对象是被抽中样本住户中的常住人口。
常住人口是指近半年内在本户居住的所有户籍人口和非户籍人口，也包括出生未满半年的婴儿、新结婚的配偶、轮流供养的老人和中小学生等，但不包括保姆等非家庭成员。
二、入户调查询问顺序第一步:填写调查表封面中被调查户的基本信息；第二步:向被调查者宣读“入户致辞”；第三步:询问表1家庭一般情况，由家中最了解情况的人回答；第四步:询问户主个人情况，从表2至表5；第五步:询问下一位家庭成员，从表2至表5。
依次完成所有家庭成员的调查。
表2至表5必须由本人回答，儿童或无应答能力者可由母亲或最知情者回答。
三、调查表代码1.县(市/区)行政区划代码，统一采用《中华人民共和国行政区划代码》国家标准，见五、附录（一）“全国第六次卫生服务调查样本县(市、区)及其行政区划代码”。
2.乡镇(街道)代码，采用国家统计局统计用区划代码和城乡划分代码，代码共3位；具体查询培训材料光盘“样本乡镇(街道)、村(居委会)名单及其区划代码表” 或进入调查系统查找。
3.村(居委会)代码，采用国家统计局统计用区划代码和城乡划分代码，代码共3位。
具体查询培训材料光盘“样本乡镇(街道)、村(居委会)名单及其区划代码表” 或进入调查系统查找。
4.住户代码3位，由县级负责抽样的工作人员根据抽样结果确定。
第一次抽中户代码为001-060，备用户代码从061开始编，原则上要求使用的备用户不超过10户。
5.家庭成员代码2位，其中01是户主，02号往后根据调查的先后顺序依次编码。
6.疾病代码共3位，具体代码查指导手册疾病代码表。
例如:结核病，填写代码006。
四、调查表的指标解释(一)封面户主:在本村(社区)花名册上登记的户主姓名，通过此人可以找到该户。
(二)表1 家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答。
1.户籍人口数:如果抽中户中成员户口均不在本房屋，或者所住房屋是租的，则户籍人口数填0。
4.医疗卫生机构类型:妇幼保健机构、专科疾病防治机构按照相应的级别归入相应的选项中，归不到选项中的，放入其他。
民营医院:是指除了资产全部归国家所有或者全部归集体所有的公立医疗卫生机构之外的，通过股份合作、联营、有限责任公司、股份有限公司出资或者个人投资设立的非公立的医疗卫生机构。
6.从您家到最近医疗卫生机构最快需要多少分钟:指以步行或搭乘交通工具等容易获得的最快方式到达距被调查户最近的医疗卫生机构所需的时间，单位以分钟计。
7.饮水类型:⑴自来水:指在楼内、宅内、院内或街内，经过公用设施净化处理的利用管网集中式供水。
⑵受保护的井水、泉水:指采用井台加高、加井盖、定期投药消毒等措施保护的水井；采取了充分的保护措施，使水源不受到外界的污染，尤其不受排泄物污染的泉水。
⑶不受保护的井水、泉水:没有采取任何保护措施的井水、泉水。
⑷收集雨水:接受雨水，窖存饮用。
⑸江河湖泊沟塘水:河流、溪流、水坝、湖泊、池塘、水渠、灌溉渠道。
⑹其他:归不到其他类别的饮水类型。
8.厕所类型⑴水冲式卫生厕所:包括三格(四格)化粪池、双瓮式、沼气池式、普通家用化粪池以及通过管网到污水处理系统。
三格(四格)化粪池:主要由便器、过粪管、化粪池组成。
三格(四格)化粪池是由三个(四个)相互连通的密闭的粪池组成，粪便由进粪管进入第一池依次顺流至第三池(第四池)。
双瓮式厕所:双瓮式厕所主要由便器、过粪管、前后两个瓮型粪池组成。
沼气池式厕所:沼气池式厕所由厕所、猪圈和水压式沼气池三者连通建造而成。
其地下部分主要由便器、进粪(料)口、进粪管、沼气池(由发酵间和贮气池组成)、出料管、水压间(出料间)、贮肥池、活动盖、导气管等几部分组成。
通过管网到污水处理系统:具有完整的下水道系统，将粪污通过管网收集，集中排放到污水处理厂进行处理，使经过处理的污水达到国家允许的排放标准。
⑵水冲式非卫生厕所:粪便没有经过任何处理，直接冲水排到沟塘洼地。
⑶卫生旱厕:具有完整的厕室结构和储粪池，粪便没有暴露；包括粪尿分集式、双坑交替式、阁楼式、深坑防冻式等。
粪尿分集式厕所:粪尿分集式厕所要求粪、尿不混合分别收集，厕所结构由主要便器(粪尿分流便器)、贮尿池、贮粪池、晒板组成。
双坑交替式厕所:双坑式厕所，是由两个结构相同又互相独立的厕坑组成。
先使用其中的一个，当该厕坑粪便基本装满后用土覆盖将其封死，再启用另一个厕坑；第二个厕坑粪便基本装满时，将第一个坑内的粪便全部清除重新启用；同时封闭第二个厕坑，这样交替使用。
阁楼式:厕所粪坑部分全部建在地面以上，用土坯或干打垒砌成粪坑壁和厕所围墙，粪坑壁与厕室围墙衔接处架以多根木檩，供放置木制蹲板用。
取粪口设在粪坑侧壁,取粪口旁设有发酵粪坑(池)，粪便经堆肥处理后肥田。
厕所旁有多层台阶供人上下，形似阁楼 深坑防冻式:将储粪池顶部半封闭，设置掏粪口，且储粪部分修建在当地冻土层以下，可用长方体或用水缸(水缸上部用砖、石头、水泥砌成)，防止因冬季储粪池冻结膨胀而使池壁涨裂。
⑷非卫生旱厕:厕所结构较简单，粪便有暴露，包括浅坑式和敞口的储粪池，以及直接排便到低地的厕所。
⑸公厕。
⑹无厕所。
⑺其他:不能归入上述类型的厕所。
9.家庭总收入:指调查户所有家庭成员在调查期内获得的工资收入、经营净收入、财产收入和转移收入的总和，既包括现金收入，也包括实物收入。
需要扣减个人所得税、社会保障支出、赡养支出、利息支出等，不包括出售财物和借贷收入，也不包括遗产或一次性馈赠所得款项等。
10.家庭总消费支出:指住户用于满足家庭日常生活消费需要的全部支出，既包括现金消费，也包括实物消费。
一般包括食品烟酒、衣着、居住、生活用品及服务、交通通信、教育文化娱乐、医疗保健、其他用品及服务等。
食品支出:指调查户用于购买食品和饮食服务的相关支出，包括购买粮、油、菜、肉、禽、蛋、奶、水产品、糖、饮料、干鲜瓜果等食品的支出，也包括在外饮食支出和食品加工服务费。
医疗支出:指调查户用于购买医疗器具、药品和医疗服务的相关支出。
包括医疗卫生器具、药品以及门诊和住院的医疗总费用。
包括从各种医疗保险或其他医疗救助计划中获得的报销款额。
不包括保健相关支出。
保健支出:指调查户用于购买保健器具、用品和保健服务的相关支出。
包括保健器具、滋补保健品以及各种保健服务的总费用。
11.贫困户:家庭年人均收入低于贫困线的家庭，需经扶贫办等部门认定。
12.低保户:家庭人均收入低于低保标准，享受国家最低生活保障补助的家庭，需经民政等部门认定。
(三)表2 家庭成员个人情况调查表住户成员代码:每位住户成员对应一个2位的代码，每户第一人为户主，代码为01，其他成员按调查的先后顺序，从02号开始，依次编。
户主:为其家庭成员所公认的、在家庭中起基本决定作用的、在大多数情况下是家庭经济的主要支撑者，其与户口本上的户主可能是同一个人，也可能不是同一个人。
当调查本户时，调查员应当依据此定义经过了解后，来确定户主。
14.成员姓名:没有正式姓名的可填小名或＊＊氏，婴儿未起名的可填写“未起名”。
16.与户主的关系:每户第一人为户主，选１；其余人口按其与户主的关系选择相应代码，其中:⑻(外)孙子女:包括户主的孙子女、外孙子女、孙媳婿和外孙媳婿。
⑼兄弟/姐妹:包括户主的兄弟姐妹及他们的配偶。
⑽其他:包括姑、叔、表亲等其他亲属及同事、同学等非亲属。
17.问题由谁回答:由调查员据实判断选择，原则上要求所有调查问题均应由被调查者本人回答，但若因本人未在现场或没有能力回答，则可由最熟悉该调查对象的知情者代答。
19-20.出生日期:指被调查者出生的公历年月，年份用4位数来表示，月份用2位数表示。
若被调查者使用十二生肖纪年，可通过“十二生肖纪年对照表”予以推算。
24.文化程度:文化程度是指截止到调查时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历，共有9个选项，分别归入相应的文化程度。
⑴没上过学:指从未上过学，并且识字不到一千五百个，不能阅读通俗书报、写便条的人。
⑵小学:指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业及在校生，也包括未上过小学，但识字超过一千五百个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人。
⑶初中:指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，相当于初中文化程度的人。
⑷高中:指接受最高一级教育为普通高中、职业高中、农业高中的毕业、肄业及在校生，相当于高中文化程度的人。
⑸技工学校:指接受最高一级教育为技工学校的毕业、肄业及在校生，相当于技工学校文化程度的人。
⑹中专(中技):指接受最高一级教育为中等专业学校、中等技术学校的毕业、肄业及在校生，相当于中专/中技文化程度的人。
⑺大专:指接受最高一级教育为大学专科的毕业、肄业及在校生，经过国家统一举办的自学考试取得大学专科证书的，按国家教委颁布的大学专科教学大纲进行授课的广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学等其他形式的大学毕业生、肄业生、在校生。
⑻本科:指接受最高一级教育为大学本科的毕业、肄业及在校生，通过自学和进修大学课程，经考试取得大学本科证书的，按国家教委颁布的大学本科教学大纲进行授课的广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学毕业生、肄业生、在校生。
⑼研究生:指接受的最高一级教育为硕士、博士研究生的毕业、肄业及在校生。
27A.城镇职工基本医疗保险:用人单位的职工参加的、由用人单位(雇主)和职工双方共同负担的，社会统筹和个人帐户相结合的医疗保障形式。
27B.城镇居民基本医疗保险:由政府组织实施，针对城镇非固定就业人口，实行个人缴费与政府支持、社会捐助相结合，以提供大病住院和门诊特殊病治疗费用保障的一种基本的社会医疗保障制度(未与新农合合并)。
27C.新型农村合作医疗:由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度(尚未与城镇居民基本医疗保险合并)。
27D.城乡居民基本医疗保险:部分地区将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并(至少在管理层次上实现统一)，城乡居民参加同一医疗保障制度。
27E.三保合一:部分地区将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并(至少在管理层次上实现统一)，城乡居民、职工参加同一医疗保障制度。
28.其他社会医疗保障:除上述以外的其他形式，如:公费医疗、劳保医疗(劳保是指全民所有制工矿企业等单位的职工，一些集体所有制的企业等单位参照劳动保护条例给其职工及其亲属提供的劳动医疗待遇)等。
29.大病保险:即城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。
大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，制度上与城镇居民医保、新农合相衔接，在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，并采取向商业保险机构购买大病保险的方式来承办。