家庭健康问卷调查

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居民健康素质调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解和评估我国居民的健康素质水平，制定更有针对性的健康促进政策和措施，我们特开展本次居民健康素质调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您放心填写。

以下是本次调查问卷的内容，请您认真阅读并如实作答。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康知识1. 您是否了解以下健康知识？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识2. 您认为以下哪些健康知识对您和家人来说最为重要？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识三、健康行为1. 您是否有以下健康行为？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力2. 您认为以下哪些健康行为对您和家人来说最为重要？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力四、健康服务利用1. 您是否了解以下健康服务？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院2. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种途径？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院（6）其他途径五、其他1. 您认为以下哪些因素对您的健康素质影响较大？（1）经济状况（2）文化程度（3）家庭环境（4）社会支持（5）政策支持（6）其他2. 您对提高自身健康素质有哪些期望和建议？请您在此处填写：感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

健康问卷(最全)

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟吸烟史开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟支饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间年饮酒史开始饮酒时间岁是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

家庭健康调查问卷及报告单样式

家庭健康调查问卷及报告单样式调查问卷样式1. 家庭基本信息- 家庭成员：（请列出所有家庭成员的姓名和年龄）- 家庭住址：- 家庭联系2. 健康状况- 家庭成员健康状况：（请填写每个家庭成员的健康情况）- [ ] 良好- [ ] 健康问题：（请填写具体健康问题）- [ ] 慢性疾病：（请填写具体慢性疾病）- 家庭成员经常接触的医疗服务：（请列出家庭成员经常接触的医疗服务，如医院、诊所等）3. 饮食惯- 家庭成员主要饮食惯：（请填写主要饮食惯，如素食、荤食等）4. 运动状况- 家庭成员经常进行的运动：（请填写家庭成员经常进行的运动）5. 睡眠质量- 家庭成员睡眠时间：（请填写每个家庭成员的睡眠时间）- 家庭成员睡眠质量评级：（请用 1-10 的评级系统，10 表示最好的睡眠质量，1 表示最差的睡眠质量）报告单样式- 家庭基本信息：- 家庭成员总数：- 家庭住址：- 家庭联系- 健康状况：- 良好健康的家庭成员数目：- 存在健康问题的家庭成员数目：- 慢性疾病患者数目：- 饮食惯：- 偏好素食的家庭成员数目：- 偏好荤食的家庭成员数目：- 运动状况：- 经常参与运动的家庭成员数目：- 睡眠质量：- 睡眠质量评级最好的家庭成员：- 睡眠质量评级最差的家庭成员：以上为家庭健康调查问卷及报告单的样式。

根据家庭的实际情况填写调查问卷，并总结报告单上的相关数据。

这将为您提供家庭健康状况的概览，便于制定适当的健康计划和改进措施。

请注意，这只是样式示例，并根据具体需要进行调整或添加其他问题。

幼儿园家长心理健康问卷调查表解读

幼儿园家长心理健康问卷调查表解读1. 引言在现代社会中，家庭教育对于孩子的成长和发展起着至关重要的作用。

而幼儿园家长的心理健康状况，更是直接关系到孩子的幸福成长。

为了更深入地了解家长们的心理健康状况，许多幼儿园会进行心理健康问卷调查，并据此制定相关的家长教育方案。

本文将对幼儿园家长心理健康问卷调查表进行解读，希望能够对家长们的心理健康状况有一个更全面的了解。

2. 问卷内容概述幼儿园家长心理健康问卷调查表通常包括以下几个方面的内容：家庭教育方式、家庭氛围、家庭压力、家长自身压力和情绪状态等。

通过这些方面的内容，可以全面地了解家长的心理健康状况。

2.1 家庭教育方式家长的教育方式直接影响着孩子的成长和发展。

问卷调查中通常会询问家长对于孩子的教育方式，包括是否采取了积极的教育方式、是否注重情感沟通、是否重视孩子的心理健康等。

这些问题可以帮助评估家长的教育方式是否积极、健康。

2.2 家庭氛围家庭氛围对孩子的成长同样有着重要的影响。

问卷调查会关注家庭成员之间的关系、家庭中的沟通情况、家庭成员的互动方式等。

这些问题有助于了解家庭氛围是否融洽、和谐。

2.3 家庭压力现代社会生活压力大，很多家庭都会面临各种各样的压力。

问卷调查中会询问家长们在家庭生活中所承受的压力，例如工作压力、经济压力、子女教育压力等。

这些问题有利于了解家庭中的压力情况。

2.4 家长自身压力和情绪状态家长的个人情绪状态对于孩子的成长同样非常重要。

问卷调查常常会涉及家长自身的压力来源，以及家长的情绪状态如何。

这些内容有助于评估家长的个人心理健康状况。

3. 问卷调查结果解读基于以上问卷内容，通过对家长心理健康问卷调查的结果进行分析，可以得出以下几点结论：3.1 家长教育方式根据问卷调查结果显示，绝大部分家长都意识到了积极的教育方式对孩子的重要性，并且在实际生活中也有所积极的表现。

但仍然有部分家长在教育过程中存在较强的控制欲，这容易造成家长和孩子之间的矛盾。

健康家庭调研报告

健康家庭调研报告健康家庭调研报告一、调研目的健康家庭是指家庭成员身体健康、心理健康、良好的家庭氛围以及良好的家庭关系。

通过此次调研我们旨在了解健康家庭的特点以及如何促进家庭健康。

二、调研方法我们通过问卷调查的方式，随机选择了10个家庭作为调查对象。

问卷主要包括家庭成员身体健康状况、家庭饮食结构、家庭关系、家庭成员心理健康等方面的问题。

三、调研结果1. 家庭成员身体健康方面：调查显示，80%的家庭成员每天保持适量的运动，60%的家庭成员有均衡的饮食结构，70%家庭成员有规律的作息时间。

这些都是维护身体健康的重要因素。

2. 家庭饮食结构方面：调查结果显示，70%的家庭通过科学的膳食搭配和合理的营养摄入来保障健康。

30%的家庭存在饮食不均衡现象，主要原因是忙于工作没有时间合理安排饮食。

3. 家庭关系方面：调查发现，80%的家庭成员之间关系融洽，相互理解，互相支持。

20%的家庭成员存在矛盾冲突，主要原因是沟通不畅和相互的期望不符。

4. 家庭成员心理健康方面：调查结果显示，60%的家庭成员心理健康良好，90%的家庭成员能够合理面对压力和困难，80%的家庭成员能够良好地支持和关心他人。

这些都是家庭成员心理健康的重要指标。

四、促进家庭健康的建议1. 加强健康知识宣传：提高家庭成员的健康意识，定期进行健康知识的培训和学习。

2. 增加运动和锻炼的时间：鼓励家庭成员多参加合适的运动，并制定合理的运动计划。

3. 合理安排饮食：家庭成员应注意膳食搭配和合理摄入营养，减少高糖、高盐、高脂肪的食物摄入。

4. 改善家庭关系：家庭成员之间应加强沟通，理解和尊重他人的意见和需求，积极解决家庭矛盾冲突。

5. 关注心理健康：家庭成员要关注自己的心理健康，适时寻求心理健康的支持和帮助，学会合理面对压力和困难。

五、结论调查结果显示，大部分家庭成员在身体健康、饮食结构、关系沟通和心理健康方面表现得很好。

然而，仍有部分家庭存在一些问题，如饮食不均衡和家庭关系矛盾。

家庭健康状况调查内容及标准

家庭健康状况调查内容及标准调查目的本调查旨在了解家庭成员的健康状况，以及家庭中的健康问题和风险因素。

通过收集这些信息，旨在为家庭提供相关的健康指导和支持。

调查内容家庭健康状况调查包括以下内容：1. 基本信息- 家庭成员的姓名、性别、年龄和联系方式。

- 家庭住址和家庭人数。

2. 健康史- 家庭成员的既往疾病史，包括但不限于慢性病、传染病、心血管疾病、呼吸系统疾病等。

- 家庭成员是否有过手术史。

- 家族遗传病史。

3. 生活惯- 家庭成员的饮食惯，包括进食规律、经常食用的食物类别等。

- 家庭成员的体育锻炼频率和种类。

- 家庭成员的吸烟、饮酒和药物滥用情况。

4. 环境因素- 家庭成员生活和工作环境中的健康隐患，如有毒物质接触、放射线暴露、噪音等。

5. 心理健康- 家庭成员的心理健康状况，包括是否存在压力、焦虑、抑郁等心理问题。

调查标准在进行家庭健康状况调查时，应遵循以下标准：1. 保密性- 确保调查信息的保密性，不泄露个人隐私。

2. 问卷设计- 问卷设计应清晰、简洁，问题应具备明确性，不引导回答。

3. 数据采集- 采集信息时，应确保准确性和完整性。

- 确保家庭成员理解调查内容，并得到他们的知情同意。

4. 数据记录与存储- 确保调查数据的正确记录和安全存储，以备后续分析和处理。

5. 遵循法规- 在进行调查时，应遵守相关法律法规和伦理准则。

结论家庭健康状况调查是了解家庭成员健康状况的重要工具，可以帮助识别健康问题和风险因素，并为家庭提供相关的健康指导和支持。

在进行调查时，需要遵循保密性、问卷设计、数据采集、数据记录与存储以及遵循法规等标准，以确保调查结果的准确性和可靠性。

关于家庭健康状况的调查问卷

关于家庭健康状况的调查问卷1、您的年龄？（必选项）*18岁及以下19～44岁45～59岁60岁及以上2、目前您是否和其他家庭成员同住？（必选项）*与长辈同住，例如本人或配偶父母与晚辈同住，例如子女家里同时有长辈和晚辈独居，没有和其他家庭成员同住3、您是否了解目前家庭成员的健康状况？（必选项）* 非常了解一般了解不了解想了解，但不知道如何去了解4、您了解您的家族遗传病史吗？（必选项）*曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚5、您和家人的饮食习惯是？（必选项）*偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物6、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？（必选项）*每周两至三次每周一次有时间就偶尔参加从不或很少参加7、您和家人会定期进行健康体检吗？（必选项）* 朋友赠送或单位发福利时进行检查几乎从不主动体检偶尔体检，不规律会定期体检8、您近期比较关心的健康知识是？（可多选）* 常见疾病及就医知识科学育儿知识主要慢性疾病（高血糖、高血压、高血脂）长者健康照护知识健康膳食、生活习惯知识科学运动知识心理健康知识9、您和家人通常从哪些渠道获取健康知识？（可多选）* 健康类报刊、图书和杂志电视或广播的健康栏目微信、微博或网站等线上平台健康讲座或健康沙龙社区健康推广活动其他10、目前最困扰您或您家人的健康问题是什么？（可多选）*心血管系统问题肺部呼吸系统肠胃肝脏等消化问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎等运动系统问题其他11、如果让您选择家庭健康投资，会侧重下面哪些项目？（可多选）*运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物书籍，或者听取健康讲座购买健康保险家庭营养顾问，或者家庭医生与服务其他。

居民健康素养知识调查问卷

居民健康素养知识调查问卷
姓名电话家庭住址
1.“只要身体没有病、不虚弱就是健康”，这种说法是否正确？
2.“健康不仅仅是身体没有残疾或不虚弱，而是身体健康、心理健康和社会适应的完好状态”，这种说法是否正确？
3.“健康是每个人都应享有的最基本和平等的权利”，这种说法是否正确？
4.选择健康的生活方式，一方面可以维护和促进自身健康，另一方面也是对社会的贡献，是一种有道德的表现。

这种说法是否正确？
5.选择健康生活方式是获得健康、减少疾病的最简便易行、最经济有效的途径。

这种说法是否正确？
6.成年人应该每日最少饮用多少毫升水？
7.“享受健康的环境是每个人的权利，保护环境的健康更是每个人的义务”，这种说法是否正确？
8.如果出现发热症状，是不是应该立即应用退热药物？ 9.是不是所有的药物都是注射比口服效果好？
10.能不能靠通风设备来消除二手烟的危害？。

家庭健康情况调查表

家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他（请注明）：2. 您是否有过手术史？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病？- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他（请注明）：4. 您是否长期服用药物？- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯？- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患，需要特别照顾？- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息：以上信息仅用于统计用途，所有个人信息将会严格保密。

感谢您的合作与配合。

---> 注意：本问卷仅供参考，结果可能因个体差异而有所不同。

如有需要，请与医疗专业人士进一步咨询。

居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷及答案

****县居民健康知识知晓率调查问卷您好，我是****县卫生局工作人员，我将对你及家庭健康知识进行调查，您的回答十分重要，将有助于咱们进一步改善对居民的健康教育方式，大约需要占用您10分钟时刻，谢谢您的配合！姓名：性别：年龄：文化程度：职业：正确题数健康知识1、下列哪一数值的血压属于正常血压（毫米汞柱）？( )80 70 95 952、有咳嗽、咳痰两周以上或咯血、午后发烧、乏力、盗汗等症状时，您会怎么办？( )A.注意休息、增加营养B.自己买些伤风药吃C.对症医治D.及时到能够诊治结核病的医疗机构就医3、预防一些传染病最有效，最经济的办法是什么？( )A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质4、下列哪组疾病与抽烟关系紧密？( )A.冠心病、肺癌B.伤风、病毒性肝炎C.肺癌、艾滋病D.冠心病、病毒性肝炎5、艾滋病、乙肝和丙肝的传播途径是什么？（）A.工作接触、性接触和血液用B.性接触、血液和母婴C. 血液、日常生活和工作接触接触6、健康生活方式主要包括有哪些？( )A.合理膳食B.适量运动C.戒烟限酒D.多饮水E.心理平衡。

7、为预防狂犬病，家庭养犬抓伤、咬伤后应该如何处置？（）A.尽快包扎好伤口以防感染B.用碘酒对伤口进行消毒C.尽快接种狂犬病疫苗D.用香皂在流水上清洗伤口8、影响职工健康的职业危害因素有哪些？（）A.化学毒物B.生产性粉尘C.物理因素D.职业性外伤等。

9、脂肪摄入过量会增加下列哪些疾病的危险？（）A.肥胖B.高脂血症C.脂肪肝D.动脉粥样硬化10、下列哪些疾病能够通过打喷嚏、咳嗽传播给他人？( )A.传染性肝炎B.肺结核病C.流行性伤风D.流行性脑脊髓膜炎****县居民健康行为形成率调查问卷您好，我是****县卫生局工作人员，我将对你及家庭健康知识进行调查，您的回答十分重要，将有助于咱们进一步改善对居民的健康教育方式，大约需要占用您10分钟时刻，谢谢您的配合！健康行为一、《中国居民膳食指南》建议每人天天烹饪油用量不该超过量少？（）克克克克二、每人天天的食盐摄入量不该超过量少？（）克克克克3、您以为下列说法中哪项是正确的？（）A. 切完蔬菜的刀，用水冲后能够切熟肉B. 切生肉的砧板，用水冲后能够切熟肉C. 蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板D．切完蔬菜的刀，用水冲后能够切凉菜4、提倡天天早晚刷牙，如一天仅刷一次牙，应选择在哪个时刻？( )A.早晨B.中午C. 晚上D. 睡前五、突遇火灾时，若是无力灭火应当如何做？（）A.不顾及财产，迅速逃生B.抱头蹲下C.躲在床下或壁橱里，等待救援D.坐电梯逃生六、需要紧急医疗救助时第一拔打的电话？( )电话 B. 110电话 C. 119电话7、食物外包装的标识内容必需包括下列哪些内容才能够食用？（）A.生产日期B.保质期C.配料清单D.生产厂家地址E.厂名八、正确的洗手方式是哪些？( )A.用盆里的水B.用流动的水C.利用香皂九、你明白在日常生活中大体的个人卫生应注意什么？（）A.勤洗手B.常洗澡C.不共用毛巾D.不共用办公用品10、正确利用安全套主要能够预防哪些传染病？（）A. 艾滋病B. 性病C.结核病****县居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷（答案）一、健康知识一、下列哪一数值的血压属于正常血压（毫米汞柱）？(A)95二、有咳嗽、咳痰两周以上或咯血、午后发烧、乏力、盗汗等症状时，您会怎么办？(D) A.注意休息、增加营养B.自己买些伤风药吃 C.对症医治D.及时到能够诊治结核病的医疗机构就医3、预防一些传染病最有效，最经济的办法是什么？(A) A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品 C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质4、下列哪组疾病与抽烟关系紧密？(A) A.冠心病、肺癌B.伤风、病毒性肝炎C.肺癌、艾滋病D.冠心病、病毒性肝炎五、艾滋病、乙肝和丙肝的传播途径是什么？（B） A.工作接触、性接触和血液用B.性接触、血液和母婴C. 血液、日常生活和工作接触接触六、健康生活方式主要包括有哪些？(ABCE)A.合理膳食B.适量运动C.戒烟限酒D.多饮水E.心理平衡。

健康家庭饮食调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解家庭饮食健康现状，提高家庭健康水平，我们特设计此问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）教师（）医生（）其他二、家庭饮食状况4. 您家一周内烹饪次数约为：（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）每月1-2次（）几乎不吃5. 您家饮食以何种类型为主？（）家常菜（）快餐（）外卖（）素食（）其他6. 您家饮食中，荤素搭配比例大约为：（）6:4（）5:5（）4:6（）3:7（）2:87. 您家烹饪方式以何种为主？（）炒（）炖（）蒸（）烤（）其他8. 您家饮食中，以下食物摄入频率如何？（）水果（）鱼类（）肉类（）蛋类（）奶类（）豆制品（）坚果（）粗粮（）油脂（）糖类三、饮食习惯与营养意识9. 您家饮食中，以下习惯占比如何？（）早餐（）午餐（）晚餐（）零食（）夜宵10. 您认为以下营养素在家庭饮食中的重要性如何？（）蛋白质（）脂肪（）碳水化合物（）维生素11. 您家饮食中，以下营养问题占比如何？（）营养不良（）营养过剩（）营养不均衡（）营养缺乏（）其他12. 您对以下营养知识的了解程度如何？（）膳食指南（）食物营养成分（）烹饪方法（）食品安全（）其他四、家庭健康观念与需求13. 您认为家庭健康饮食对家庭成员健康的重要性如何？（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要14. 您对以下健康服务需求如何？（）营养咨询（）健康管理（）健康讲座（）健康体检（）其他15. 您对本次调查有何建议或意见？感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解家庭饮食健康现状，为提高家庭健康水平提供参考。

祝您和家人健康快乐！【问卷结束】。

家庭健康饮食调查问卷报告

家庭健康饮食调查问卷报告中国家庭饮食文化具有独特地位。

它不仅维持着人们的生存、获得维持生命的要义,而且已然升华到满足人的精神需求的高度,成为人们充实人生、提高生命质量的重要体现。

下面是小编为你精心整理的家庭健康饮食调查问卷报告，希望对你有帮助!家庭健康饮食调查问卷报告篇1饮食是生活中最常见的事，也是与我们的生活最息息相关的事。

我们生活中的垃圾食品处处可见，很多人都喜欢吃垃圾食品。

所谓垃圾食品，一类是指除热量外无其他营养成分的食物，另一类是指提供超过人体需求并造成多余成分的食品。

在我国，垃圾食品的消费群体非常庞大，青少年是汉堡、薯片、炸鸡等外来垃圾食品的主要消费群，中老年人则是油条、咸菜等传统垃圾食品的主要消费群。

我通过走访观察、上网浏览，收集有关垃圾食品的资料，并对资料进行整理和分析，现将我搜集的材料整理如下。

一、垃圾食品的种类及危害(一)油炸类食品1、能量密度高，经常进食易导致肥胖。

2、含有较高的油脂和氧化物质，是导致心脑血管疾病的元凶(油炸淀粉)。

3、在油炸过程中，往往产生大量的致癌物质。

4、破坏维生素，蛋白质变性。

(二)腌制类食品1、钠盐含量超标，造成肾脏负担加重、高血压风险增高。

2、大量的致癌物质亚硝酸胺，导致鼻咽癌等恶性肿瘤的风险增高。

3、在腌制过程中容易滋生微物。

4、高浓度的盐分可严重损害胃肠道黏膜，胃肠炎症和溃疡的发病率较高。

(三)加工类肉食品1、含致癌物质--亚硝酸盐。

2、含大量防腐剂、增色剂和保色剂等添加剂，加重肝脏负担。

3、多为高钠食品，大量进食可导致盐分摄入过多，造成血压波动及肾功能损害。

(四)饼干、糖果类食品1、食用香精和色素多，易损伤肝脏。

2、严重破坏维生素。

3、热量过多、营养成分低。

4、过多摄入糖会使胰脏负担过重。

(五)碳酸饮料类食品1，含磷酸、碳酸，会带走体内大量的钙。

2、含糖量过高，易导致肥胖，喝后有饱胀感，影响正餐。

(六)方便类食品1、盐分含量高增加肾负荷升高血压。

家庭心理健康问题调查问卷

家庭心理健康问题调查问卷亲爱的参与者。

感谢您参加我们的家庭心理健康问题调查问卷。

本问卷旨在了解您所在家庭中可能存在的心理健康问题。

请您根据实际情况，如实填写以下问题。

个人信息1.姓名：__________________________2.年龄：__________________________3.性别：(请在方括号内选择)男性女性家庭关系4.您与下列成员的关系是什么？请在相应的空白处填写“父亲”、“母亲”、“配偶”、“兄弟姐妹”、“子女”或其他。

成员1: _______________成员2: _______________成员3: _______________成员4: _______________心理健康问题请回答以下问题，根据您所在家庭的情况选择合适的选项。

5.您家庭中是否存在以下问题？请在方括号内选择相应的选项。

家庭成员之间缺乏沟通与理解家庭成员之间经常争吵家庭成员是否出现焦虑或抑郁情绪家庭成员之间存在冲突或隔阂家庭成员是否有过度压力或负担家庭成员是否有其他心理健康问题6.您认为以上问题对您家庭的影响是什么？请简要回答。

7.您是否认为这些问题需要得到解决或改善？为什么？请简要回答。

8.如果您认为需要改善，您认为应该采取什么措施来解决这些问题？请简要回答。

结语非常感谢您抽出时间参加本次调查问卷。

您的回答对我们研究家庭心理健康问题非常重要。

我们将保证您的回答信息的保密性，并在研究过程中严格遵守伦理要求。

如有需要，我们将会根据您的回答结果提供相应的帮助或支持。

如有其他问题，请在下面提问。

谢谢！。

家庭心理健康调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了深入了解我国家庭心理健康状况，提高家庭心理健康水平，为家庭提供针对性的心理支持和指导，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集家庭心理健康相关数据，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上4. 您的文化程度：（）A. 初中及以下B. 高中或中专C. 专科D. 本科E. 研究生及以上5. 您的职业：（）A. 公务员B. 教师C. 医务工作者D. 金融或供电公司职员E. 私营业主F. 个体户G. 农民或工人H. 其他（请填写）二、家庭环境6. 您的家庭结构类型是：（）A. 核心家庭（父母和未婚子女）B. 联合家庭（几代同堂）C. 单亲家庭D. 重组家庭7. 您的家庭经济状况如何？（）A. 很好B. 中等C. 一般D. 较差8. 您每天陪伴孩子的时间是：（）A. 1-2小时B. 2-4小时C. 有空就陪9. 您认为家庭成员之间的关系如何？（）A. 和谐愉快B. 不冷不热C. 还算过得去D. 有时矛盾冲突三、家庭教育10. 您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）A. 很重要B. 一般重要C. 没有关系11. 对于孩子的学习状态您（）A. 很了解B. 一般了解C. 不在意12. 您认为孩子的身心健康发展（）A. 正常B. 一般C. 不在意D. 不知道四、心理健康状况13. 您认为您家庭的心理健康状况如何？（）A. 很好B. 一般C. 较差14. 您是否关注家庭成员的心理健康？（）A. 非常关注B. 较关注C. 不关注15. 您认为家庭成员在遇到心理困扰时，应该采取以下哪种方式？（）A. 寻求专业心理咨询B. 与家人沟通倾诉C. 自我调控D. 其他（请填写）五、其他16. 您认为当前家庭心理健康教育存在哪些问题？（）A. 缺乏专业知识B. 教育方式单一C. 缺乏重视D. 其他（请填写）17. 您对家庭心理健康教育有哪些期望和建议？（）感谢您的参与！祝您家庭幸福、心理健康！。

父母健康调查问卷模板范文

尊敬的家长：您好！为了更好地了解和关注您的健康状况，我们特制定此问卷。

本问卷旨在收集您的健康信息，以便为我们的健康服务提供参考。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，认真填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）4. 您的联系电话：（）二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（）A. 健康B. 健康状况一般C. 有慢性病D. 有严重疾病6. 您是否有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 肝脏疾病G. 其他（请注明：__________）7. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）A. 吸烟B. 饮酒C. 偏食D. 缺乏运动E. 睡眠不足F. 其他（请注明：__________）8. 您是否有以下健康问题？（可多选）A. 肥胖B. 腰痛C. 头晕D. 胃痛E. 颈椎病F. 其他（请注明：__________）三、家庭健康情况9. 您的家庭成员中有多少人？（）10. 您的家庭成员中，有多少人患有慢性病？（）11. 您是否了解家庭成员的健康状况？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解四、健康知识及行为12. 您是否了解以下健康知识？（可多选）A. 心脑血管疾病的预防B. 高血压的防治C. 糖尿病的防治D. 肺部疾病的防治E. 肝脏疾病的防治F. 其他（请注明：__________）13. 您是否关注以下健康行为？（可多选）A. 定期体检B. 合理膳食C. 适量运动D. 睡眠充足E. 戒烟限酒F. 其他（请注明：__________）五、其他14. 您对家庭健康服务有哪些需求和期望？（）15. 您对本问卷的调查内容有何建议？（）再次感谢您的参与和支持！祝您身体健康，家庭幸福！调查单位：（）调查时间：（）问卷编号：（）。

家庭夏季健康调查问卷我是小医生

家庭夏季健康调查问卷我是小医生
亲爱的朋友，您好！
为了了解本社区居民关于夏季常见病预防的一些知识，我们团队特开展本次调查。

非常感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间来完成以下问题。

能倾听您的意见，我们感到十分荣幸。

谢谢！
1、您的年龄属于哪个年龄段？（）
A、20岁以下
B、20-30岁
C、30-40岁
D、40-50岁
E、50岁以上
2、您从事的工作是（）
3、您认为自己的健康情况如何？（）
A、很好
B、较好
C、一般
D、较差
E、差
4、您每周用于运动锻炼的时间有多少？（）
A、1小时以下
B、1-5小时
C、5-10小时
D、10小时以上
5、您认为哪些疾病是常见病？（）
A、流感
B、肠胃炎
C、高血压
D、糖尿病
E、其他
6、假如，平时生活中，遇见家人发烧，咳嗽等常见病，您一般的处理方法是什么？（）
A、马上去正规医院治疗
B、到一些小医院或小诊所治疗
C、自己查一些相关资料，或打听一下其他患者怎么治，然后去药店买药，自行治疗
D、只要不是太严重，一般不治
7、夏天到了，就您本身而言，容易得哪些疾病？（）
A、中暑
B、肠胃炎
C、感冒
D、鼻炎
E、其他
8、您认为饮食对预防疾病重要吗？（）
A、重要
B、不重要
C、看是什么疾病。