慢性咳嗽解剖学诊断vs.经验性治疗

食物 讲话时
与返流有关 与返流有关
职业接触/吸烟等 粉尘、化学物质、吸烟导致咳嗽 具有剂量相关的关系
慢性咳嗽的辅助检查
常规检查
z X胸片 z 常规肺功能
选择性检查 z 支气管激发试验 z 胸部、鼻窦CT z 诱导痰检查 z 24hr食道pH值监测 z 纤维鼻咽镜 z 纤维支气管镜 z 咳嗽激发试验
Á BTS将EB和CVA统称为“哮喘综合征(asthma symdrom)”
慢性咳嗽的病因（6） 感冒后咳嗽(感染后咳嗽)
Á 定义：当普通感冒本身症状消失后，但患者咳 嗽仍然迁延不愈而胸片正常，称这种咳嗽为感 冒后咳嗽。
Á 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒， 但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称 为感染后咳嗽（cough post infection）或病 毒后咳嗽（post-viral cough）。
慢性咳嗽： 解剖学诊断vs.经验性治疗
王长征 第三军医大学新桥医院
2008.10.11 •重庆
慢性咳嗽的定义
Á 咳嗽的病程：
À 急性咳嗽<3周 À 亚急性咳嗽3-8周 À 慢性咳嗽≥8周
Á 慢性咳嗽定义：咳嗽超过8周，X线胸片
无明显异常者。
咳嗽--最常见的呼吸道症状
Á 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上 Á 约10-20%成人有慢性咳嗽 Á 慢性咳嗽患者女性多于男性 Á 多数慢性咳嗽为干咳或少量痰 Á 痰量的显著增多往往提示原发的肺疾病。
可有咽喉充血
经常鼻塞、流涕、头痛、咽喉不适、需清喉； 咽喉充血；咽
被刺激气味诱发
后壁鹅卵石样
感冒后咳嗽 有感冒病史，随后出现咳嗽
咳嗽特点与病因
咳嗽特点
常见病因
突然发生
吸入异物
咳痰 夜间咳嗽 体位
脓性痰：感染性疾病 较多白色粘痰：慢支炎
大多数咳嗽在夜间减轻 返流性咳嗽夜间减轻 哮喘、左心衰
可能与返流有关
Á 部分患者有反流症状烧心、反酸、暧气等症状。咳嗽 也可以是唯一症状
Á 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛
胃食管反流性咳嗽：咽喉改变
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慢性咳嗽的病因（4） 嗜酸细胞性支气管炎(EB)
Á 一种以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎。 Á 特点：
Á 支气管激发试验（－） Á 诱导痰 Eos>3% Á 激素治疗有效。
慢性咳嗽常见的病因
Eur Respir J 2004; 24: 481–492
慢性咳嗽的病因广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）
30 27.9
25.6
20
％
10
15.1 12
10.5 7
0
CVA
PNDS
EB
GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
Á 过去称为“鼻后滴漏综合症（PND）”指由于鼻咽喉 部的疾病引起鼻后和喉咽部有分泌物粘附,甚至反流入 声门或气管导致咳嗽。
Á 病因：慢性鼻炎/鼻窦炎、慢性咽炎、过敏性鼻炎 Á BST称为：上气道病（Upper airway disease）
Chest. 2006;129(1 Suppl):63S
慢性咳嗽的病因（2） 咳嗽变异型哮喘(CVA)
辅助检查的诊断意义
z 上呼吸道检查：
z 怀疑鼻炎/鼻窦炎等上呼吸道疾病引起咳嗽应进行耳、 鼻、喉检查。
z 尽管已经进行相应治疗仍可能咳嗽不能完全缓解
z 咳嗽激发试验：不推荐常规应用
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的诊治思路
Á 病程多为亚急性，大多不超过8周
其它少见病因
Á 支气管内膜结核 Á 支气管肺癌 Á 肺间质纤维化 Á 心理性咳嗽 Á 异物 Á 特发性咳嗽 Á 其他
慢性咳嗽的典型病史及体征
疾病
病史特点
体征
CVA GOR CUACS
夜间咳嗽 被刺激气味、冷空气、运动等诱发
大多无体征
进食后，尤其是辛辣食物、卧位后咳嗽 反酸、烧心、饱胀等
辅助检查的诊断意义
z 支气管激发试验：
z 阴性可排除哮喘 z 但不能排除激素治疗有效咳嗽
z 食道检查：24hrpH值监测和压力检查
z 目前的食道检查不能预计治疗反应
z 气道炎症检查：
z 诱导痰嗜酸性细胞数对治疗有意义 z 呼出气的检查意义还不确定
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
返流性疾病 胃食道返流 咽喉返流 食道运动功能失常（dysmotility）
哮喘综合征 咳嗽变异性哮喘 嗜酸性细胞支气管炎
上气道病（鼻炎/鼻窦炎）
Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的病因（1）
慢性上呼吸道咳嗽综合征
(Chronic upper airway cough syndrome)
慢性咳嗽病因
病因
CVA PNDS GER ACEI
EB AC ILD 病因不明
*慢性咳嗽定义为>8周
例数
29 16 13 12 2 2 2 6
%
25.6 19.5 15.8 14.6 2.4 2.4 2.4 7.3
中日友好医院
慢性咳嗽诊断的变迁趋势
慢性咳嗽常见病因
X胸片正常的慢性咳嗽的常见原因
定义：CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽 是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等 症状，但气道激发试验阳性。
慢性咳嗽的病因（3） 胃食管反流性咳嗽 (Gastroesophageal reflux cough, GERC)
Á 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，甚至咽 喉部导致的咳嗽。
Á 咳嗽特点：干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直 立位咳嗽而少有夜间症状。
Á 咳嗽的解剖学诊断方案程序
Á Irwin 1977提出解剖学诊断方法 Á Irwin 1981、1990报道基于解剖学的诊断方法对慢性咳嗽
患者进行诊断和治疗的结果，超过90％的慢性咳嗽病因得 到确定。
Á Poe RH et al （Chest 1989; 95: 723） Á Hoffstein （Can Respir J,1994; 1: 40） Á Smyrnios et al (Chest 1995; 108:991) Á Mello et al (Arch Intern Med 1996; 156: 997) Á Marchesani et al 1998, Á Brightlintg et al (Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406