慢性咳嗽解剖学诊断vs.经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗病因诊断是慢性咳嗽诊治成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。
因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。
慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。
经验性治疗应遵循以下几条原则。
1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和GERC。
对于无明显临床特征提示潜在病因者，建议采用以常见病因为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）。
2. 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。
了解患者的咳嗽时相及伴随症状对慢性咳嗽病因诊断有一定的参考价值（2B）。
如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA 进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC 的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。
3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB 及AC）、UACS 和GERC 进行经验性治疗（2C），有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。
建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗（2C）。
怀疑激素敏感性咳嗽者，建议口服小剂量激素治疗5~7 d 或吸入ICS 治疗4 周，症状缓解后采用吸入ICS 维持治疗8 周以上（2C）。
4. 咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗（2D）。
多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。
慢性咳嗽经验性治疗-2022年学习资料
治疗方法-病因导向治疗-先明确病因，治疗基础疾病，-标准方法-●经验性治疗-针对可能病因给予试验性治疗.充手段-3
病因导向治疗-●定义：-在明确引起慢性咳嗽病因的基础上-进行针对性治疗，通过控制原发病来-消除或缓解咳嗽症 -3
病因导向治疗的历史渊源-1981年rwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分-布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖 诊断流程-●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流-程，提高了GERD的诊断灵敏度-●19 9年Brightling.将诱导痰细胞分析技术引入，增-加了EB的识别能力-●近年来，美、日、中、英等各国 继颁布了慢性-咳嗽的诊治指南-3
慢性咳嗽的病因-Brightling CE,1999-咳嗽病因-例数（构成比-PNDS-20-24%-CV -16-17.6%-病毒感染后咳嗽-12-13.2%-嗜酸细胞性支气管炎-GERD-7.7%-原因不明-6 6%-COPD-支扩-5-5.59%-ACEI相关咳嗽-4.4%-肺癌-2.29%-肺间质纤维化-1.1%
苏州会议2008.6.27-《咳嗽诊治指南》修订小组成员第二次工作会议-3
参加指南修订的单位-卫生部中日友好医院呼吸科-林江涛-广州呼吸疾病研究所-陈荣昌、赖克方、钟南山-第三军医 学新桥医院呼吸科-王长征-江苏省人民医院呼吸科-殷凯生-南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科-王秋萍-首都医科大 附属同仁医院-张罗-上海交通大学附属第一人民医院呼吸科-周新-同济大学附属同济医院呼吸科-邱忠民-中国医学 学院北京协和医院呼吸科-许文兵-中山大学第一附属医院消化内科-陈旻湖-沈阳军屡总医院呼吸科-陈萍-学第二附 医院呼吸科-沈华浩-3
病因导向治疗的分类-●test all,then treat-先全面检查，后针对性治疗-Ostep by tep-边检查，边治疗-3
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析【摘要】目的探讨慢性咳嗽的经验性诊断和治疗。
方法通过详细询问病史、查体、基本的实验室及辅助检查，对慢性咳嗽患者64例进行经验性诊断及相应治疗。
结果64例患者初步确定病因：GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。
经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。
最终治疗有效者50例(78.1%)。
根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例，PNDS+GERC 1例(7.8%)，与初步诊断基本一致。
结论引起慢性咳嗽的病因较为复杂，容易被误诊误治。
在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就变得愈加重要。
【关键词】慢性咳嗽;经验性诊断慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、呼吸系统等的并发症，影响生活质量。
其病因复杂，容易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
本文对64例慢性咳嗽患者进行了经验性诊断和治疗，现分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料64例患者均来自2008年1月至2011年3月在我院门诊就诊的患者，其中男33例，女31例，年龄16~72岁，平均(34±8.2)岁。
均符合中华医学会呼吸病学会分会于2005年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽诊断标准。
除外孕妇、近期服用激素、ACEI药物和吸烟者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者，除外合并有糖尿病、心衰、肿瘤者等。
1.2 经验性诊断要点慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CV A)，鼻后滴流综合征(PNDs)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，变应性咳嗽(AC)，感染后咳嗽(PIC)等等。
慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗
慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。
频繁的咳嗽可能引起多种并发症。
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查。
临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。
此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。
因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。
国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括:病史、体检、胸片和鼻窦片、肺功能等。
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。
Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。
美国胸科医师协会先后发表了1998年版和2006年修订版的《咳嗽诊治指南》。
与其他国家《咳嗽诊治指南》相比，《ACCP咳嗽诊治指南》，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。
2006年修订版与1998年相比，新版有下列修改：1．重点主要针对儿童患者和成人患者咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。
2．在咳嗽的不同部分，循证医学方法描述和叙述更为严谨。
咳嗽的诊断与治疗指南
UACS/上气道咳嗽综合征
•一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。 •由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。 •以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异 物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。 •诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。 •常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平 等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。
慢性咳嗽病因诊断流程
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•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体 炎等咽喉部疾病有关。 •PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器， 导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。 •临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。 •诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断（1B）。 •诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；
2011ASM慢性咳嗽经验性治疗
病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009
病因导向治疗分类(step by step)
慢性咳嗽 起病前上呼吸道感染史 ACEI
咳嗽无改变
停服 ACEI
咳嗽消失
感染后咳嗽
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
诱导痰中嗜酸粒细胞
有
无
+
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
慢性咳嗽的经验性治疗
南京医科大学第一附属医院
殷凯生
慢性咳嗽概述
定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上 且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%
Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654
危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能 造成负面影响，降低生活质量
阳性率低，非首选检查
缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非
酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果
经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法
1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727
EB
吸入糖皮质激素为标准治疗
起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月
主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入
口服激素2周无效，可排除该病
GERC
慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助
经验性治疗的实施基础
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005 年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009 年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014 年启动了2009 年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
经验性治疗在慢性咳嗽诊断与治疗中的临床意义
２方 法 ：１吸 烟者戒 烟 ４周 以上 ， ． （） 服用 血 管紧
张素转化 酶抑 制剂 类药 物者 停药 观察 ２周 ， 外上 除
述致 咳 因素后 仍 咳嗽 的患者 进入下 一 步流 程 。 （ ） ２ 根据 临 床 表现 给 予经 验 性 治疗 。 咳嗽 伴上 腹 部 不
对咳嗽伴有鼻 塞 、 流涕 、 咽部不适者及查体见 口咽
部 鹅 卵石 样观 和 （ ） 或 口咽 部分 泌 物 多 者拟 诊 上 呼
吸 道 咳嗽综合 征 ， 给予 马来 酸氯 苯那 敏及 盐 酸伪麻
月 于我科 就诊 的慢 性 咳嗽 ３ ８例患 者进 行研 究 。报
道如下
黄 碱治 疗 ， 虑有 过敏 因素 者加 用 鼻用丙 酸倍 氯 米 考
指 南》 中慢 性 咳嗽诊断 流程 图｝ ｌ 】 。
结 果
３ ８例患 者 中 ３ 明确诊 断 ， 诊率 ９ ．％。 ６例 确 ４ ７ 经 验 性 治疗确 诊 的患者 ２ ７例 ， 占全 部患 者 的 ７．％ 。 １ １
见 表 １ 。
作者单予 复方磷 酸可待 因 口服液 口服镇 咳治疗 。其他无 特 异性 临床 表 现 的患 者 首先 予 沙 美特 罗 氟 替 卡松 吸入 加孟鲁 司特 ｌ ｇ每晚 １ 口服 治疗 。 ０ｍ 、 次 所有 患
者均 观察 ４周 。 ３ ４周后考 虑 Ｇ Ｒ （） Ｅ Ｄ的患 者继续观 察４ 。 周 其他 经治疗 好转者 可明确相 应诊断 ， 继续原
８ ， 胸部 Ｘ线 片无 明显异 常 的咳 嗽称 为不 明 原 周 而
因的慢性 咳嗽… 。现选 择 ２０ ０ ７年 １ ０月至 ２ ０ ０ ８年 ３
慢性咳嗽的诊断和治疗
治疗前
治疗后
慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响
N=154 (M/38例, F/116例)
French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131
7
咳嗽概述
慢性咳嗽常见病因
常见炎症相关慢性咳嗽诊治
8
ACCP循证医学指南：
UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的 原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因 的一半甚至90%以上
23
吸入糖皮质激素（ICS） 白三烯受体拮抗剂
24
白三烯 受体 拮抗剂 白三烯 白三烯 受体
黏液分泌增加
支气管痉挛 气道水肿 气 道 炎 症 和 咳 嗽
增加速激肽释放
嗜酸性ห้องสมุดไป่ตู้胞聚集
25
14例患咳嗽变异性哮喘的患者 随机，双盲，安慰剂对照 7-10天的基线期 4周治疗期 使用每天剂量10mg的孟鲁司特或安慰剂
增加速激肽的释放
血管 水肿 炎性细胞 (如, 肥大细胞,
C型感觉纤维 CysLTs 平滑肌增生和收缩
气管收缩
嗜酸性粒细胞)
18
黏液分泌增加
支气管收缩 气 道 炎 症 和 咳 嗽
白三烯
白三烯
受体
气道水肿
气道上皮损伤
增加速激肽释放
嗜酸性细胞聚集
19
CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较
两组ESO及ECP均高于对照，而且CVA与典型哮喘之间无显著差异
ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于与上气道异常相关的慢性咳嗽，
应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确
A H Morice, et al. Thorax 2003;58:901–907 37 Pratter MR. Chest 2006; 129:63S–71S
咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2 005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。
指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。
为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。
一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
不同类型的咳嗽病因分布特点不同。
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
二、病史与辅助检查通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。
1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。
了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
慢性咳嗽诊治
41例慢性持续性干咳的食道pH 监测结果
咳嗽组：男 14 例，女 27 例，共41 例，年
龄40.59±12.37
正常对照： 20 例，男 13 例，女 7 例，年
龄令36.10±13.05,均为健康成人志愿者
病例初选条件
咳嗽时间＞３个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验阴性 鼻部检查正常
43% 42%
39%
不舒服
疲劳
不自在感 失眠 生活方式 改变
肌肉骨 声音嘶哑 多汗 骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
严重咳嗽的并发症
尿失禁
大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤
肋骨骨折
自发性气胸
咳嗽的常见原因
有其他伴随症状
无其他伴随症状
咳嗽变异型哮喘
传 出
支气管 传出 平滑肌 迷走N
咳嗽
呼吸肌
传出
迷走N
传出
后疑核
膈 肌
传出
膈N
咳嗽的作用
反射性保护作用
清除痰液和异物
保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散
咳嗽对病人的影响
烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会 等） 、学习和日 常生活 可导致严重的并发 症
咳嗽并发症
98%
57%
55% 45% 45% 45%
EB的治疗效果（13例）
1周后咳嗽消失
2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息
感染后咳嗽
上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽
吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。
诊断病毒感染后咳嗽，首先要排除慢性呼吸道疾
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
慢性咳嗽的病因诊断与经验性治疗
江西医药 !""# 年
第 $% 卷 第 %" 期
食管反流病关系的研究 9广西医学 "!"";G!8H%%IJ%8%"
!!"#!
% 邓伟吾 9慢性咳嗽诊断新概念 9 中国实用内科杂志 G!""#G!#H%IJ: ! K)’2&1F 6L 9MN’-1&O M-PFNJQ’)O(&O)+ O-1/&2,’)(&-1/9 MN,/(G !"":G%!: H:IJ #;? : 赖克方 G 陈如冲 G 刘春丽 G 等 9 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程
序的建立 9 中华结核和呼吸杂志 G!""#G!? H!I (?#
; B-, DKG R)++)0 LM9 MN’-1&O O-PFN )12 F)/(’-,/-QN)F,)+ ’,S+PT 2&/% ,)/,J ,TQ,’&,1O, .&(N /Q,O&S&O (N,’)Q0 S-’ 2&)F1-/&/ )12 (’,)(3,1(9 MN,/(G !"":G%!:H:IJ#8?
(4 个可能病因 " 及时调整了治疗方案 " 明显减 少 了
误漏诊 "提高了疗效 * 提示经验性个体化治疗可能是 基层医院治疗慢性咳嗽合适策略 * 仅少数 )*+, 能引起咳嗽 " 本研究有 %$ 例 &&’ 治疗有效 " 伴有咽炎 & 鼻窦炎各 % 例 "2 例患者 确 实 没有反流及相关症状 "( 例胃镜检查 $ 例 无 明 显 异 常 " 不排除 &&’ 还可能存在纠治其他原因的咳嗽的 作用 * &&’ 试验性治疗同样不能明确咳嗽与 )*+, 之间的因果关系 ")*+/ 易被误漏诊 A#B需引起临床注 意 * 另有 ! 例慢性咳嗽加用铝碳酸镁后症状减轻 ,% 例伴有食管炎 %"&&’ 治疗无效不能轻易否定 )*+/ * 没有吸烟或服用 :/*’ 的 慢 性 咳 嗽 常 规 治 疗 无 效 " 即使已确诊为其他疾病或无消化道症状 " 仍需考虑
慢性咳嗽经验性治疗ppt课件
鼻炎或鼻窦炎
组胺H1受体拮抗剂或 加大环内酯类抗生素
咳嗽消失
糖皮质激素
咳嗽无改变 或减轻
咳嗽消失
咳嗽变异型哮喘
咳嗽消失
咳嗽无改变 或减轻
24小时食管 pH监测
+
抗反流治疗
咳嗽无改变 咳嗽消失
上气道咳嗽综合征
嗜酸粒细胞性支气管炎
考虑慢性咳嗽 的其他原因
特发性咳嗽
病因不明
胃食管反流性疾病
魏为利,邱忠民等，Respiration，2009
EB
吸入糖皮质激素为标准治疗
起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月
主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入
口服激素2周无效，可排除该病
GERC
慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助
进行针对性治疗, 通过控制原发病来 消除或缓解咳嗽症状
病因导向治疗的历史渊源
1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分 布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流 程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增 加了EB的识别能力 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性 咳嗽的诊治指南
24% 21% 5% 4%
其它
5%
慢性咳嗽的病因
咳嗽病因
(Brightling CE,1999)
例数（构成比）
PNDS CVA 病毒感染后咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 GERD 原因不明 COPD 支扩 ACEI相关咳嗽 肺癌 肺间质纤维化
慢性咳嗽诊治医学PPT
UACS的治疗
用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。
胃食道反流相关性咳嗽
反流引起咳嗽的可能机制
反流胃酸进入远端食道产生反射性 咳嗽。
食道近端反流引起咽喉炎和咳嗽。 微量胃内容物被吸入支气管树。
作为咳嗽的原因疗
In medicine, the cough is king
-IRWIN R
编辑版ppt
2
Irwin(1977)咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图
刺激 咳嗽
气道受体
传入
舌咽N 迷三走叉NN
传入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
传出
传出 疑 核
支 平气 滑管肌传出迷走N
滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三
烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的 作用。
上气道咳嗽综合征
鼻/鼻窦/咽喉部病变 （鼻炎/咽部鹅卵石样改变等） 分泌物滴流/炎症介质的释放 最常见的慢性咳嗽原因之一。
病因
季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 过敏性真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎
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26
发病机制：
（1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激； （3）通过鼻－支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏
感性增加。
左侧中鼻道
喉咽部后壁呈鹅软石样观
UACS诊断标准
慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流
慢性咳嗽常见病因
咳嗽的诊断与治疗
成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应
✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ）
✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
✓ 慢性支气管炎及COPD源自12%✓ 胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）
无症状性（ GERD ）
✓ 支气管扩张
✓ 支气管肺癌(EBTB)
✓ 弥漫性间质性肺病
✓ 免疫性或血管炎性疾病
咳嗽的诊断与治疗
一、咳嗽的生理病理基础
咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
咳嗽的解剖学基础
？
✓咳嗽感受器 ✓传入神经 ✓咳嗽中枢 ✓传出神经
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传入
延髓孤束核 咳嗽中枢
入性心脏检查
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）
鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome)
① 慢性咳嗽
② 鼻炎、鼻窦炎病史
③ 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 ④ 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况
慢性咳嗽经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民一般情况●定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者●发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654●危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998马伟，邱忠民等。
Cough，2009，5:7●难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦治疗方法●病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法●经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗.补充手段黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗定义：在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽病因导向治疗(历史)●1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度●1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力●近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南病因导向治疗的分类●test all, then treat先全面检查,后针对性治疗●step by step边检查,边治疗黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗分类(test all, then treat)赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413病因导向治疗分类(step by step)特发性咳嗽+咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂ACEI 相关咳嗽无24小时食管pH 监测起病前上呼吸道感染史病毒感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎组胺H 1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征胃食管反流性疾病抗反流治疗-考虑慢性咳嗽的其他原因病因不明组胺支气管激发试验慢性咳嗽ACEI停服ACEI咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中嗜酸粒细胞糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻咳嗽消失有咳嗽无改变或减轻咳嗽无改变或减轻魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264病因导向治疗●test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、食管24小时pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊●step by step 费用相对少,诊治时间长先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。
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Á 病因：慢性鼻炎/鼻窦炎、慢性咽炎、过敏性鼻炎 Á BST称为：上气道病（Upper airway disease）
Chest. 2006;129(1 Suppl):63S
慢性咳嗽的病因（2） 咳嗽变异型哮喘(CVA)
慢性咳嗽常见的病因
Eur Respir J 2004; 24: 481–492
慢性咳嗽的病因广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）
30 27.9
25.6
20
％
10
15.1 12
10.5 7
0
CVA
PNDS
EB
GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
食物 讲话时
与返流有关 与返流有关
职业接触/吸烟等 粉尘、化学物质、吸烟导致咳嗽 具有剂量相关的关系
慢性咳嗽的辅助检查
常规检查
z X胸片 z 常规肺功能
选择性检查 z 支气管激发试验 z 胸部、鼻窦CT z 诱导痰检查 z 24hr食道pH值监测 z 纤维鼻咽镜 z 纤维支气管镜 z 咳嗽激发试验
定义：CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽 是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等 症状，但气道激发试验阳性。
慢性咳嗽的病因（3） 胃食管反流性咳嗽 (Gastroesophageal reflux cough, GERC)
Á 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，甚至咽 喉部导致的咳嗽。
Á 咳嗽特点：干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直 立位咳嗽而少有夜间症状。
慢性咳嗽病因
病因
CVA PNDS GER ACEI
EB AC ILD 病因不明
*慢性咳嗽定义为>8周
例数
29 16 13 12 2 2 2 6
%
25.6 19.5 15.8 14.6 2.4 2.4 2.4 7.3
中日友好医院
慢性咳嗽诊断的变迁趋势
慢性咳嗽常见病因
X胸片正常的慢性咳嗽的常见原因
辅助检查的诊断意义
z 上呼吸道检查：
z 怀疑鼻炎/鼻窦炎等上呼吸道疾病引起咳嗽应进行耳、 鼻、喉检查。
z 尽管已经进行相应治疗仍可能咳嗽不能完全缓解
z 咳嗽激发试验：不推荐常规应用
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的诊治思路
可有咽喉充血
经常鼻塞、流涕、头痛、咽喉不适、需清喉； 咽喉充血；咽
被刺激气味诱发
后壁鹅卵石样
感冒后咳嗽 有感冒病史，随后出现咳嗽
咳嗽特点与病因
咳嗽特点
常见病因
突然发生
吸入异物
咳痰 夜间咳嗽 体位
脓性痰：感染性疾病 较多白色粘痰：慢支炎
大多数咳嗽在夜间减轻 返流性咳嗽夜间减轻 哮喘、左心衰
可能与返流有关
慢性咳嗽： 解剖学诊断vs.经验性治疗
王长征 第三军医大学新桥医院
2008.10.11 •重庆
慢性咳嗽的定义
Á 咳嗽的病程：
À 急性咳嗽<3周 À 亚急性咳嗽3-8周 À 慢性咳嗽≥8周
Á 慢性咳嗽定义：咳嗽超过8周，X线胸片
无明显异常者。
咳嗽--最常见的呼吸道症状
Á 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上 Á 约10-20%成人有慢性咳嗽 Á 慢性咳嗽患者女性多于男性 Á 多数慢性咳嗽为干咳或少量痰 Á 痰量的显著增多往往提示原发的肺疾病。
Á 部分患者有反流症状烧心、反酸、暧气等症状。咳嗽 也可以是唯一症状
Á 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛
胃食管反流性咳嗽：咽喉改变
慢性咳嗽的病因（4） 嗜酸细胞性支气管炎(EB)
Á 一种以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎。 Á 特点：
Á 支气管激发试验（－） Á 诱导痰 Eos>3% Á 激素治疗有效。
Á 病程多为亚急性，大多不超过8周
其它少见病因
Á 支气管内膜结核 Á 支气管肺癌 Á 肺间质纤维化 Á 心理性咳嗽 Á 异物 Á 特发性咳嗽 Á 其他
慢性咳嗽的典型病史及体征
疾病
病史特点体征C源自A GOR CUACS夜间咳嗽 被刺激气味、冷空气、运动等诱发
大多无体征
进食后，尤其是辛辣食物、卧位后咳嗽 反酸、烧心、饱胀等
返流性疾病 胃食道返流 咽喉返流 食道运动功能失常（dysmotility）
哮喘综合征 咳嗽变异性哮喘 嗜酸性细胞支气管炎
上气道病（鼻炎/鼻窦炎）
Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的病因（1）
慢性上呼吸道咳嗽综合征
(Chronic upper airway cough syndrome)
Á BTS将EB和CVA统称为“哮喘综合征(asthma symdrom)”
慢性咳嗽的病因（6） 感冒后咳嗽(感染后咳嗽)
Á 定义：当普通感冒本身症状消失后，但患者咳 嗽仍然迁延不愈而胸片正常，称这种咳嗽为感 冒后咳嗽。
Á 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒， 但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称 为感染后咳嗽（cough post infection）或病 毒后咳嗽（post-viral cough）。
辅助检查的诊断意义
z 支气管激发试验：
z 阴性可排除哮喘 z 但不能排除激素治疗有效咳嗽
z 食道检查：24hrpH值监测和压力检查
z 目前的食道检查不能预计治疗反应
z 气道炎症检查：
z 诱导痰嗜酸性细胞数对治疗有意义 z 呼出气的检查意义还不确定
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
Á 咳嗽的解剖学诊断方案程序
Á Irwin 1977提出解剖学诊断方法 Á Irwin 1981、1990报道基于解剖学的诊断方法对慢性咳嗽
患者进行诊断和治疗的结果，超过90％的慢性咳嗽病因得 到确定。
Á Poe RH et al （Chest 1989; 95: 723） Á Hoffstein （Can Respir J,1994; 1: 40） Á Smyrnios et al (Chest 1995; 108:991) Á Mello et al (Arch Intern Med 1996; 156: 997) Á Marchesani et al 1998, Á Brightlintg et al (Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406