PBL护理查房

术前护理问题
1、疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关 2、焦虑——与需要行冠脉造影手术及担心疾病愈后有关 3、潜在并发症——高度房室传导阻滞，心源性休克，猝死 等
护理目标
术后主诉疼痛较前缓解
术前恐惧感缓解，安心接受手术
住院期间及时发现并对症处理
第一天实施的护理（术前）
1、一般护理 环境： 向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师 与责任护士，消除其陌生感。 休息：给予端坐位休息，床栏防护，家属床边陪护，注意 保暖。 级别护理：遵医嘱给予Ⅰ级护理，持续氧气吸入、心电监 护、血压测量、建立静脉通路。绝对卧床，根据病情随时 监测生命体征，密切观察病情变化，并作好记录。
第二天实施的护理
2、症状护理 低血压：调整单硝酸异山梨酯扩血管药物的泵入速度，严 密观察血压。 睡眠护理：保持环境安静、床单元舒适，减少刺激，睡前 温水泡脚、抬高床头30°，必要时遵医嘱用药。 继续落实基础护理，要求家属24小时陪护并协助其生活护 理。 3、药物护理： 密切观察使用心脉隆药物时观察有无过敏反应 。 其余同上。
护理体检
体格检查 T：36.5℃，P：135次/分，R：21次/分，Bp：118/71mmHg， SPO2：96% 患者神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿。 专科检查：心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，无 心包膜擦感，心界不大，心率135次/分，窦律、律齐，心音 低钝。P2<A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及 心包摩擦音。 各项危险因素评分压疮：15分；坠床：2分；自理能力:45分 ；疼痛：6分。 KILLIP分级：Ⅱ级。心功能分级：Ⅲ级。
一般资料
现病史：患者自诉于五小时前无明显诱因出现胸痛，以胸
骨后为主，疼痛较剧烈，呈阵发性，无放射性疼痛，与体位 无关，发作时伴出汗、乏力，无心悸、气急、呼吸困难，持 续约10分钟自行缓解，患者未予重视。入院前两小时，患者 自觉胸痛加重，呈压榨感，持续不缓解，伴大汗、头晕、乏 力，无胸闷、气短，无黑朦、晕厥，无发热、畏寒，无咳嗽 、咳痰，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸。患 者为求进一步明确诊治，来我院急诊就诊，急诊拟急性心肌 梗死收治我科，患者病程中饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便如 常
入院第六天护理评估
患者神志清楚，精神差，口唇红润，心电监护示：起搏心 律，未见房室传导阻滞。夜间睡眠达5-6小时。停止睡眠形 态紊乱护理诊断，两便可。 T36.5℃，P:60次/分，SPO2:98%。 危险因素评分：压疮：17分；坠床：2分；自理能力:45分。 KILLIP分级：Ⅰ级。心功能分级： Ⅱ级。
入院第四天护理评估
患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，患者拒绝氧气吸 入，心电监护示：起搏心律，仍诉夜间偶有胸闷不适，夜 间睡眠达4-5小时。两便正常。心脉隆200mg Bid仍泵入中。 停止动态血压测量。 T36.5℃，P:60次/分，BP:112/59mmHg，SPO2:98%。 今复查肌钙蛋白I危急值示： 8.668ng/ml。 检验结果示：血钾3.44mmol/L。
第四天实施的护理
2、心理护理 再次与患者家属沟通交代病情，鼓励患者表达自己的感受 ，建议其保持心情愉悦。 其余同上。
入院第五天护理评估
患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀有所缓解，心电监 护示：起搏心律，未诉夜间胸闷不适，停止气体交换受损 的护理诊断。夜间睡眠达4-5小时，睡眠形态紊乱仍存在。 心脉隆200mg Bid仍泵入中。能复述高钾饮食相关知识1-3点 ，能复述氧疗相关知识点1-2点，予停止氧疗依从性差护理 问题。 T36.5℃，P:60次/分，SPO2:98%。 复查血钾3.34mmoL/L。 床旁心脏彩超示：EF43%，左室壁节段性运动异常，室间隔 稍厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩、舒张 功能减退。
入院第二天护理评估
患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸入， 心电监护示：起搏心律，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温 暖，桡动脉搏动存在，替罗非班泵入结束，诉夜间偶有胸 闷不适，夜间睡眠达3小时、易醒。今床上自解大便一次。 达肝素注射液5000IU皮下注射Qd，心脉隆200mg泵入Bid。 单硝酸异山梨酯25mg以4.2mg/h泵入。钾镁盐溶液静脉滴注 。 T36.5℃，P:60次/分，BP：98/56mmHg，SPO2:98%.
术后护理问题
1、气体交换受损——与心肌缺血缺氧有关。 2、活动无耐力——与心肌氧的供需失调、医源性限制有关 。 3、潜在并发症——感染、栓塞、出血。 4、潜在并发症——高度房室传导阻滞、心源性休克，猝死 等。
护理目标
3天内患者诉胸闷症状有所缓解。 一周内患者能主动参与制定活动计划并按要求进行活动， 活动耐力增强，活动后无不适反应。 住院期间及时发现并对症处理。
入院第一天护理评估（术后）
T：36.4℃，P：60次/分，R：18次/分，Bp：112/58mmHg， SPO2：100%。 实验室检查示：D-二聚体1.24mg/L↑，葡萄糖10.45mmol/L ↑ ，ICU检查肌钙蛋白I 28.098ng/mL ↑ ，脂蛋白磷脂酶示： 593.1ng/ml ↑ 。 危险因素评分：压疮：17分；坠床：2分；自理能力:45分， 疼痛评分：0分。 KILLIP分级： Ⅱ级。心功能分级：Ⅲ级。
护理问题
潜在并发症：心室壁瘤。
护理目标
住院期间及时发现并处理。
第五天实施的护理
1、一般护理 饮食：鼓励其自主进食，多食粗纤维素半流质饮食。 2、症g Tid口服，并告知患者多食新鲜蔬菜水果。 病情观察：心电监护有无ST段持续抬高、超声心电图心室 局部有无反常搏动。 心理护理：保持心情愉悦、勿情绪激动。 疾病及口服药相关知识宣教。 其余同上。
一般资料
既往史：高血压、糖尿病、三度房室传导阻滞、三月前在我 院行VVI起搏器植入手术史。 个人史：生于高邮，久居高邮。否认疫区、疫水接触史。否 认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 过敏史：无 婚育史：23岁结婚，配偶及子女体健。 饮食：少食多餐、糖尿病饮食 睡眠：欠佳 排泄：两便正常
护理问题
同前。
第三天实施的护理
1、一般护理
基础护理：晨间指导患者使用软毛牙刷漱口，保持口腔清 洁。 饮食：给予少食多餐、半流质，避免饱餐、辛辣刺激性食 物。 活动：协助患者床上半坐卧位休息，被动活动双下肢，缓 慢翻翻身。
第三天实施的护理
2、口服药护理： 将患者每餐的药物放置小药杯内，看服下肚。 口服药知识宣教：告知其及家属漏服及正确服药的重要性 。 其余同上。
第一天实施的护理（术后)
皮肤黏膜：严密监测患者的皮肤黏膜、大便情况，注意有 无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤 清洁。 2、症状护理 口唇轻度紫绀：持续氧气3L/分吸入。 3、药物护理 静脉输液：控制输液速度20-30滴/分，输液总量控制1500ml 以内。 口服药：指导患者按时服药，密切观察药物作 用及有无不良反应。 4、心理护理：向患者及家属讲解术后注意事项以及保持情绪 稳定的重要性。
以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解 决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导
2017/12/27
病例介绍
姓名：朱林生 性别：男 年龄：82岁 床号：19 住院号：1732720 民族：汉族 主诉：胸痛五小时,加重伴大汗两小时 入院诊断：急性下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血压 入院时间：2017-11-23 -12：45
护理问题
1、睡眠形态紊乱——与心肌缺血缺氧致胸闷及环境刺激有 关。 2、知识缺乏——缺乏心肌梗死疾病相关知识。
护理目标
三天内患者睡眠能达5-6小时。 一周内能出说2-3点疾病相关知识。
第二天实施的护理
1、一般护理 基础护理：晨起予口腔护理一次，保持口腔清洁。在家属 协助下进餐。 活动：嘱其绝对卧床休息，取半卧位，正确使用护栏。 排泄：床上两便正常。
护理问题
同前。
第六天实施的护理
1、药物护理： 再次向患者强调坚持使用抗血小板、他汀类口服药的作用 以及注意事项、服药期间避免饮酒。服用氢氯吡格类药物 时如出现红疹、皮肤瘙痒及时通知护士，服用二甲双胍等 降血糖的药物时注意观察有无心悸、头晕等低血糖反应。 其余同上。
04：00术毕转入ICU继续观察治疗。 16:30经心内科医生会诊由ICU转入我科，急诊PCI术中右冠 植入支架2根，平车推入病房，入科时神志清楚，精神差， 口唇轻度紫绀，活动后稍有气喘症状，右桡动脉穿刺处无 血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，带入生理盐水250ml+ 替罗非班12.5mg以0.3mg/h泵入，医嘱予糖尿病饮食，氧气 3L/分吸入，心电监护示：起搏心律。 口服药：阿司匹林肠溶片0.1g Qn口服，瑞舒伐他汀10mg Qn 口服，氢氯吡格雷片 75mg Qd口服，硝酸异山梨酯10 mg Tid 口服，二甲双胍缓释片1.0g Tid口服。
1例急性下壁心肌
梗死患者的护理查房
PBL教学查房
杨中芳 2017年11月30日
护理查房目的
通过本次查房能够让我们年轻护士更加了解急性心肌梗死的 定义、病因、临床表现及发病机制 通过本次查房，请各位专家评判该患者运用的护理程序是否 正确 敬请各位专家提出宝贵意见，让我们的护理措施更加完善
• Problem-Based Learning，简称PBL
第一天实施的护理（术后)
1、一般护理 环境：保持病房安静、安全、整洁、光线柔和、每日早晚 定时开窗通风15-30分钟，保持空气新鲜，谢绝探视，避免 不良因素影响患者情绪，治疗护理集中进行。 活动：绝对卧床休息，协助其采取低半卧位休息，正确使 用护栏。 饮食：给予糖尿病饮食，少食多餐，避免饱餐。 防止便秘：指导其多食含纤维素低糖饮食、顺时针按摩腹 部、指导床上排便、必要时缓泻剂使用。