妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识2015
妊娠剧吐教案
2min 通过介绍疾 病名称的来源引 出要介绍的疾病， 指出妊娠剧吐的 特点及严重性，触 发学生学习的动 力。
2min 简要说明病 因
3.临床表现
3min
3.1 频繁呕吐，不能进食；脱水，电解质失衡， 通 过 图 片 等 教 学
丙酮聚集引起代谢性酸中毒；
方法详细介绍妊
3.2 体重减轻，失水严重致肾前性肾功能衰竭； 娠剧吐的临床表
（二）重 点 重点：
和难点
1、掌握妊娠剧吐的定义；
2、掌握妊娠剧吐的表现：呕吐，脱水，水电解质失衡，肾前性 急性肾衰竭，肝功能异常；
3、掌握妊娠剧吐的诊断指标：临床表现，实验室检查（尿液检 查，血液检查）；
难点：
1、妊娠剧吐的并发症；
2、掌握治疗原则：心理治疗，禁食，补液，止吐、静脉营养， 调整饮食，必要时终止妊娠。
现，对母儿的不良
3.3 短暂的肝功能异常；
影响。
4.诊断：临床表现+实验室检查+排除法。
4.1 诊断标准：每日呕吐>=3 次，尿酮体阳性， 3min
体重较妊娠前减轻>=5%。
通过图片、讲授介
4.2 实验室检查：
绍妊娠剧吐的诊
4.2.1 尿常规：尿量、尿比重、酮体，尿蛋白， 断与鉴别诊断。
管型尿。
4.2.2 血常规了解有无血液浓缩；动脉血气分 析，二氧化碳结合力了解酸碱平衡情况；血电 解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能。
复旦大学上海医学院妇产科学系教案
授课时间：2018 年 9 月 19 日
教案完成时间：2018 年 8 月 14 日
教研室 妇产科
（科）
姓名
顾华芬பைடு நூலகம்职称 副主任医师
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(完整版)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（完整版）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L 以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读
美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读作者：陈红，张华，漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院关键词：妊娠期恶心呕吐；指南；美国妇产科医师学会；要点解读妊娠期恶心、呕吐是一种影响孕妇及其胎儿健康的常见疾病。
早孕期轻度的恶心、呕吐是一种生理性反应；中度（和）或重度或病情迁延（和）或加重的妊娠期恶心、呕吐，会严重影响孕妇的生活质量，乃至危及母胎生命安全，需及时诊治。
美国妇产科医师学会（ACOG）近年来针对妊娠期呕吐，颁布了一系列指南，并提出一些与妊娠期恶心、呕吐诊治有关的新观念及循证医学证据。
本文对2015年颁布的第153号《妊娠期恶心呕吐指南》进行解读，该指南是《妊娠期恶心呕吐指南》(2004版)指南的更新，主要针对单纯性妊娠期恶心呕吐的预防、诊治加以讨论。
1 诊断指南指出：现对于妊娠期恶心、呕吐，尚缺乏一个公认的定义，其诊断是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断。
“妊娠剧吐”是妊娠期恶心、呕吐病情发展到极其严重时的状况。
最常用的“妊娠剧吐”的诊断标准：与其他原因无关的持续性呕吐，急性饥饿指标呈阳性（通常为酮尿），体重下降超过孕前体重的5%［1］。
可能伴有电解质、甲状腺和肝脏功能等的异常。
解读：大部分妊娠期恶心、呕吐不需要实验室评估，但对那些严重或持续性患者，实验室评估有助于鉴别诊断以及评估疾病的严重程度。
例如超声、转氨酶（通常2 鉴别诊断指南指出：（1）妊娠期恶心、呕吐开始出现的时间很重要，几乎所有受影响的孕妇均于妊娠9周前出现妊娠期恶心、呕吐的症状。
那么，当患者在妊娠9周后首次出现恶心、呕吐时，则需与如下疾病加以鉴别：①胃肠道疾病（肠胃炎、胆道疾病等）；②泌尿系统疾病（肾盂肾炎）；③生殖道疾病（卵巢扭转等）；④代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进等）；⑤神经失调（假性脑瘤、前庭病变等）；⑥其他（药物中毒或过敏反应、心理）；⑦妊娠相关疾病(妊娠期急性脂肪肝、子痫前期)。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)妊娠期为孕妇身体发生变化的重要时期，其中一种症状就是剧吐，这种症状会让孕妇非常不适，对胎儿的生长发育也有影响。
因此，对于剧吐的诊断和治疗是非常重要的。
以下的内容都是基于2015年专家共识进行整理的。
剧吐的诊断标准剧吐主要表现为持续性呕吐、恶心，并可能导致孕妇的体重下降和脱水。
一般而言，剧吐持续时间较长，至少需要持续5天以上才能被诊断为妊娠剧吐。
而一些较轻的孕期恶心和呕吐并不会导致孕妇体重下降或脱水，这些症状可以通过一些非药物性的措施缓解。
剧吐的治疗非药物性治疗对于轻微的孕期呕吐和恶心，通过改善饮食习惯和生活方式可以缓解症状。
例如，孕妇可以每次吃饭少吃点，但要增加进食的次数，这样可以减少进食量过大所引起的不适感。
此外，孕妇可以多食用含有高蛋白质、低脂肪的食物，避免过于油腻的食品和刺激性强的调料。
同时，还应该增加饮水量和补充电解质，以避免脱水。
药物治疗如果孕妇的剧吐症状比较严重，必须要通过药物来控制症状。
然而，由于孕期药物使用会对胎儿产生影响，因此选择药物必须谨慎。
目前可使用的，只有少数几种药物能够用于孕期呕吐和恶心的治疗。
1. 维生素B6维生素B6在控制孕期呕吐和恶心方面非常有效。
这个维生素被认为有助于保持胃肠道器官的正常功能，从而减轻这种症状。
对于孕妇，每天口服25毫克的维生素B6可以缓解孕期剧吐的症状。
2. 多导糖酸盐多导糖酸盐是一种口服补充剂，可以提供给孕妇必需的微量元素，包括铁、锌、铜、镁等，也可以帮助调整胃肠道的功能，从而缓解呕吐和恶心的症状。
3. 敌乐斯通敌乐斯通是一种可以减少乙酰胆碱效应的药物，它可以通过抑制下丘脑中的催吐中枢来减轻孕期呕吐和恶心的症状。
虽然目前还没有证明敌乐斯通是完全安全的，但是许多临床试验表明它是有效的，而且没有任何明显的毒副作用。
4. 盐酸多巴胺受体拮抗剂盐酸多巴胺受体拮抗剂是一类药物，它可以减轻呕吐和恶心的症状。
该类药物包括普萘洛尔、丙胺丁等。
妊娠剧吐
妊娠剧吐
孕妇妊娠5-10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重叫妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐，发生率0.5%—2%。
护理评估
（一）健康史
测量生命体征及体重，评估患者每日呕吐的频率及呕吐物的性质、量、颜色，了解患者呕吐是否有规律性，了解患者大小便情况。
评估患者既往史，生育史，患者的心理状况。
（二）相关检查
超声检查了解胎儿的发育情况
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等
护理措施
.保持病室空气新鲜，每日通风2次。
2.卧床休息，根据病情指导活动。
3.观察病情变化，注意生命体征，呕吐物的色、质、量及排尿情况。
4.根据医嘱指导患者进食，禁食水患者加强口腔护理。
5.遵医嘱补液、止吐及营养神经药物治疗。
6做好心理护理，指导患者了解孕吐的原因，分散注意力，树立信心6.保持心情舒畅，避免焦虑，告知家属及亲友给予患者较多的关心，有利于疾病恢复，可利用感兴趣的事件转移注意力,让患者感受做母亲的喜悦。
7、预防并发症（Wernicke综合征）
出院指导：
⑴保持心情舒畅，注意休息，劳逸结合，增加机体抵抗力；
⑵进食高蛋白、高维生素饮食；
⑶如有不适随诊，定期进行产前检查。
妊娠剧吐
1.补液2500-3000ml，当中喜欢先上5%糖250ml+间苯三酚80mg，效果不错2.进食少，呕吐剧烈引起胃区疼痛，口服铝镁加混悬液保护粘膜3.营养欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比较少用（静滴时，患者恶心感更加明显）4．以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常5.呕吐剧烈，最后杀手锏，肌注异丙嗪25mg，.6. 2%利多卡因5毫升静滴，30滴每分.7.生姜，生姜片含用妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食2-3日，每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液共3000毫升，加入维生素B6,维生素C，维持每日尿量1000毫升，并给予维生素B1肌注。
出现代酸中毒可以适当补充碳酸氢钠，低钾者静脉补钾，营养不良者给予5%氨基酸注射液。
基本是每公斤体重50ml的液体，以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常。
随意饮食。
监测电解质、肝功能，监测尿酮体，如果连续3天空腹尿酮体阴性，可减少补液至停止补液。
妊娠剧吐临床表现治疗[妊娠剧吐]妊娠后出现严重的恶心呕吐，不能进食，以致引起脱水及酸中毒者称为妊娠剧吐。
严重者肝、肾功能受损，危及孕妇生命。
本病的发生与血中绒毛膜促性腺激素水平急剧上升及植物神经系统功能紊乱有关，故常见于神经系统功能不稳定或精神紧张型孕妇。
多在妊娠6-12周左右出现，妊娠3个月后症状逐渐好转、消失。
中医学称本病为“妊娠恶阻”、“阻病”、“病儿”。
[临床表现]妊娠6周左右出现剧烈恶心呕吐，甚至滴水不进，呕吐物为胆汁、清水或夹血丝。
日久则出现脱水及代谢性酸中毒，表现为消瘦，体重下降，口唇燥裂，眼窝凹陷，皮肤失去弹性，尿量减少，呼吸深快，有醋酮味。
严重者脉搏增快，体温升高，血压下降。
当肝肾功能受到影响时，可出现黄疽和蛋白尿。
甚则眼底出血，病人意识模糊或呈昏睡状态。
[诊断]1．根据典型临床表现及尿中酮体阳性，即可诊断为妊娠剧吐。
2．进一步测定红细胞压积、二氧化碳结合力、电解质、肝功、肾功及眼底检查等以判定病情程度。
怀胎剧吐的诊断及临床处置专家共识(2021)
怀胎剧吐的诊断及临床处置专家共识（2021）怀胎初期约50%的妊妇会显现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无病症。
这些病症多始于孕4周，孕9周时最为严峻；60%的妊妇孕12周后病症自行减缓，91%的妊妇孕20周后减缓，约10%的妊妇在整个怀胎期持续恶心呕吐[1-2]。
再次怀胎恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
怀胎剧吐是怀胎呕吐最严峻的时期，往往因医患对早孕期用药平安性的顾虑而延误就医或医治不足致使妊妇严峻并发症乃至危及母亲生命，被迫终止怀胎。
因此，初期识别、正确处置具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际怀胎剧吐的诊疗指南，和止吐药物在怀胎初期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“怀胎剧吐的诊断及临床处置专家共识(2021)”，旨在标准和指导妇产科医师对怀胎剧吐的临床处置，改善怀胎结局，减少没必要要的医源性终止怀胎。
1概念怀胎剧吐指怀胎初期妊妇显现严峻持续的恶心、呕吐引发脱水、酮症乃至酸中毒，需要住院医治。
有恶心呕吐的妊妇中通常只有0.3%～1.0%进展为怀胎剧吐，是不是需要住院医治常作为临床上判定怀胎剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断 1. 临床表现[3-4]：（1）病史：怀胎剧吐为排除性诊断，应认真询问病史，排除可能引发呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引发的呕吐、Addison病）。
应专门询问是不是伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引发的病症。
（2）病症：几乎所有的怀胎剧吐均发生于孕9 周以前，这对辨别诊断尤其重要[1]。
典型表现为孕6周左右显现恶心、呕吐并随怀胎进展慢慢加重，至孕8周左右进展为持续性呕吐，不能进食，极为严峻者显现嗜睡、意识模糊、谵妄乃至昏迷、死亡。
如何准确评估及治疗妊娠期恶心呕吐
如何准确评估及治疗妊娠期恶心呕吐孕期恶心呕吐（NVP）是孕妇最常见症状之一，主要发生于妊娠前三个月，但部分患者可持续整个孕期并影响生活质量。
NVP程度严重者称为妊娠剧吐（HG），如不恰当处理则会对孕妇产生显著影响，并对生产产生不良影响。
NVP的病理机制尚不清楚，但已有共识认为是多因素所致，遗传学、内分泌及感染因素等可能都有涉及。
目前治疗方案主要根据严重程度而定，主要目的是减轻症状、并将对母体及胎儿的影响降至最低，如饮食调节、药物治疗、住院输液及营养支持等。
美国匹兹堡大学Magee妇产医院Caritis教授等就此问题撰写了相关综述，文章提前在线发表于2016年5月的Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical。
妇产科网就其简介及治疗部分为大家编译介绍如下。
孕期恶心呕吐简介孕期恶心呕吐（NVP）极为常见，据报道孕妇发病率为70-80%。
症状一般起自受精后2-4周，妊娠第9-16周最剧烈，妊娠22周后逐渐缓解；约10%的患者症状会持续整个孕期。
约98%的NVP女性其症状会全天出现，因此常用的“晨吐”并不能准确形容这种情况。
NVP可显著影响孕妇生活质量；相比无症状孕妇而言，NVP孕妇高血压及先兆子痫的风险增加，且10-35%的NVP孕妇自觉抑郁，会对工作、家庭等产生不利影响。
同时NVP会对经济、社会等产生一系列影响。
而研究同时发现，减轻NVP会降低新生儿低体重、孕龄不足的风险，同时降低早产及流产的风险。
妊娠剧吐妊娠剧吐（HG）是指妊娠22周前出现剧烈恶心、严重呕吐，可见于0.3-2%的孕妇；如不治疗或治疗不及时，会显著影响母体及胎儿。
HG孕妇生活质量更差，加之影响了液体及食物摄入，可能会导致脱水、电解质及酸碱失衡、营养不良、酮症酸中毒、体重减轻5%以上等。
此外还会出现唾液分泌过多、维生素B1及微量元素缺乏、胃食管返流、肝功能异常，且会伴有急性肾功能损伤、肝功能异常、纵膈积气、食管撕裂、Wernicke脑病。
妊娠前3个月恶心、呕吐和妊娠剧吐的临床指南(2015年更新)
香港大学深圳医院签发日期 2015年12月30日 有效至 2017年12月30妊娠前3个月恶心、呕吐和妊娠剧吐的临床指南批准部门 妇产科 页数5页妊娠前3个月恶心、呕吐和妊娠剧吐的临床指南妊娠前3个月的恶心、呕吐通常具有自限性，除非当它进展为无法治疗的剧吐，否则不会影响妊娠结局。
妊娠剧吐的定义为：妊娠期间发生持续性呕吐和严重恶心，从而导致体重下降（体重减轻5%以上）、体液和电解质紊乱、脱水、营养不良性酸中毒和尿酮症。
妊娠剧吐是一个排他性诊断，需要鉴别：泌尿系感染、胃肠炎、肝炎、胰腺炎、甲亢、糖尿病和高钙血症。
此指引不适用于妊娠中期和妊娠晚期患者所发生的剧吐，应将这些患者转诊到产科。
在妊娠中期或晚期所发生的呕吐不是由妊娠剧吐所致。
管理策略●一般建议：休息、少食多餐（选择高碳水化合物低脂肪的食物）；避免任何可能触发恶心、呕吐反应的食物或气味。
另外，规律喝少量的水或补充其他液体也可以起到帮助。
●非药物治疗：可以使用生姜提取物胶囊，但不应超过日常饮食中的含量（即每天1g生姜）。
与安慰剂相比，没有证据表明使用穴位按摩带会带来益处。
●药物：抗组胺止吐药是所有常用药物中具有最佳安全性的一类药物，所以应作为一线用药。
已证实异丙嗪（Promethazine）用于妊娠期恶心、呕吐安全且有效。
异丙嗪（Promethazine）：25mg，每晚一次，口服或肌内注射，必要时于次日早晨重复一剂。
异丙嗪可在即将发生呕吐前预先使用，尤其对于曾经历过妊娠剧吐的妇女。
住院患者妊娠剧吐管理方案住院治疗适用于难治性呕吐、无法在门诊治疗的患者。
住院期间，须将患者的出入量记录在液体平衡量表中，患者可自行记录自己的经口液体摄入量。
液体平衡量表中的入量应包括经口和静脉液体量；出量应包括尿量和呕吐液体量。
护士在交班时应至少核对一次液体平衡量表以保证其准确无误，随后做记录并在午夜时报告总液体量。
患者体重应在其入院后即刻记录，并且每周测量2次。
i).静脉补液对于剧吐患者，可使用0.9%氯化钠注射液（150mmol/litre钠）联合20或40mmol 氯化钾静脉输注补液。
妊娠剧吐的临床诊治分析
妊娠剧吐的临床诊治分析发表时间：2016-05-12T16:50:27.230Z 来源：《心理医生》2015年19期供稿作者：吕翠玲[导读] 黑龙江省大庆油田总院集团让北医院妊娠剧吐是指早孕反应不断加重，频繁呕吐，不能进食，出现水电解质紊乱。
吕翠玲（黑龙江省大庆油田总院集团让北医院黑龙江大庆 163000）【摘要】目的：对妊娠剧吐的临床诊治方法进行分析与讨论。
方法：选取2012年我院收治的34例妊娠剧吐患者的临床资料进行分析。
结果：妊娠剧吐与年龄和孕周有明显的关系，妊娠剧吐容易导致代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒。
结论：妊娠剧吐需要及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡预防恶性循环的进展。
【关键词】妊娠剧吐；诊治；分析【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0047-02 妊娠剧吐是指早孕反应不断加重，频繁呕吐，不能进食，出现水电解质紊乱，酸中毒及肝功能衰竭，孕妇在妊娠早期出现食欲不振，轻度恶性呕吐，头晕和倦怠等症状成为早孕反应。
如妊娠剧吐治疗方法不当，病情加剧，严重者甚至危及生命。
1.资料与方法1.1 一般资料2012年我院共收治34例妊娠剧吐患者，其中年龄最小的22岁，最大的34岁，平均年龄26岁。
孕周6至24周，初孕妇20例，经孕妇14例。
1.2 方法1.2.1药物治疗酌情服用镇静止吐药，苯巴比妥每次0.03克，每日2至3次；或茶苯海明50毫克，每日3次，并服维生素B6每次10毫克，每日3次，或50毫克每日肌内注射1次。
常用的有吩噻嗪类，如氯丙嗪25至50毫克肌注或静注；异丙嗪25mg，肌注；丙氯拉嗪5至10毫克肌注，每4至6小时1次，或栓剂25毫克纳肛，每日2至3次[1]。
此外，甲氧氯普胺除有强大中枢镇吐作用外，还能加强上部肠段的运动，促进小肠蠕动，临床效果好。
但本品对胎儿影响尚待研究，故慎用。
仅用于其他药物无效的严重病例，每次10至20毫克，肌注每日剂量不超过0.5mg/kg。
妊娠剧吐--ppt课件
Wernicke 脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。与妊娠剧吐相
关的 Wernicke 脑病（由维生素 B1 缺乏引起）或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾。与妊
娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评
分显著高于对照组。
对胎儿的影响：恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响。轻度或中度呕吐对妊娠结
体健，月经规律。入院查体：T36.8℃，P84次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况差，
消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科检查：子宫孕3月妊娠大小，余(-)。辅助检查：
尿酮体3+，血K+3.22mmol/L，血Na+137mmol/L，血Cl- 107mmol／L，C02-CP 18．4mmoI/L。入
入昏睡、呼吸间停状态，查血气分析:pH 7.676、PCO2 59.9mmHg、PO2 79mmHg、HCO-
370.1mmol/L，考虑妊娠剧吐致代谢性碱中毒，转内科，1周后，病情渐加重，经抢救无效，死亡。
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临床病例
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐、不
能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，
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10
特殊并发症
甲状腺功能亢进：
• 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进 • 表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高 • 一般无需使用抗甲状腺药物 • 无甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体 • 孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常
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4
病因
与HCG水平升高有关 与雌激素相关 精神、社会因素 与幽门螺旋杆菌有关 适应进化需求 心理倾向
妊娠剧吐的识别与处理
3
患者体重明显减轻≥5% ，面色苍白，皮肤干燥，
脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降,引起急性肾衰。
部分可出现短暂肝功能异常
4Leabharlann 孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。
5
继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。
第四页，共二十四页。
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症 。
①、维生素B1 缺乏可致Wernicke综合征 ，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济 失调、急性期语言增多，以后逐渐精神 迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。假 设不及时治疗，死亡率达50%。
3．解除思想顾虑，保持心情愉快。 4．注意劳逸适度，保证充足睡眠。
5．妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休
息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好
转后改少量流质。
第二十一页，共二十四页。
• 注意向患者及家属交代病情：如出现引 起流产，胎儿早期发育不良的 影响。
第二十二页，共二十四页。
Thank You
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谢
第十六页，共二十四页。
七、其他辅助药物
VB6是妊娠剧吐最根底的止吐药物。
VC、VB1等水溶维生素必须补充。
其他的各种手段和辅助用药，成分，品种，类型 ，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就 怎么用，只要胆子够大敢保证平安。不用也可以。
我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于 增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三平安性 不明确。
第十二页，共二十四页。
三、补液计量依据
长时间剧吐的患者，因为有机体的代偿，其 全身实际丧失的水和电解质以及由此而来的需 要量，远远超过我们从血清指标估算的缺乏量 。
再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。
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妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐,25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周,孕9周时最为严重;60%的孕妇孕12周后症状自行缓解,91%的孕妇孕20周后缓解,约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15、2%～81、0%[1-2]。
妊娠剧吐就是妊娠呕吐最严重的阶段,往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命,被迫终止妊娠。
因此,早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南,以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据,并结合国内临床实践,制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”,旨在规范与指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理,改善妊娠结局,减少不必要的医源性终止妊娠。
1定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒,需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0、3%～1、0%发展为妊娠剧吐,就是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1、临床表现[3-4]: (1)病史:妊娠剧吐为排除性诊断,应仔细询问病史,排除可能引起呕吐的其她疾病,如胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎(伴腹痛,血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性,肝酶水平升高达1 000 U/L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的呕吐、Addison病)。
应特别询问就是否伴有上腹部疼痛及呕血或其她病变(如胃溃疡)引起的症状。
(2)症状:几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前,这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重,至孕8周左右发展为持续性呕吐,不能进食,极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
2、体征: 孕妇体质量下降,下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。
3、辅助检查[1,4-5]: (1)尿液检查:饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的中间产物酮体聚积,尿酮体检测阳性;同时测定尿量、尿比重,注意有无蛋白尿及管型尿;中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。
(2)血常规:因血液浓缩致血红蛋白水平升高,可达150 g/L 以上,红细胞比容达45%以上。
(3)生化指标:血清钾、钠、氯水平降低,呈代谢性低氯性碱中毒,67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高,但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L;血清胆红素水平升高,但不超过4 mg/dl (1 mg/dl=17、1 μmol/L);血浆淀粉酶与脂肪酶水平升高可达正常值5倍;若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。
(4)动脉血气分析:二氧化碳结合力下降至<22 mmol/L。
上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。
(5)眼底检查:妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。
3特殊并发症1、甲状腺功能亢进[1-2]: 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进(甲亢),表现为促甲状腺激素(TSH)水平下降或游离T4水平升高,原因在于β-hCG的β亚单位结构与TSH化学结构相似,妊娠后β-hCG水平升高,刺激甲状腺分泌甲状腺激素,继而反馈性抑制TSH水平。
常为暂时性,多数并不严重,一般无需使用抗甲状腺药物。
原发性甲亢患者很少出现呕吐,而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体,应在孕20周复查甲状腺功能,甲状腺激素水平通常会恢复正常。
2、Wernicke 脑病[6]: 一般在妊娠剧吐持续3周后发病,为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。
约10%的妊娠剧吐患者并发该病,主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调与遗忘性精神症状。
临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态与站立姿势受影响,个别可发生木僵或昏迷。
患者经治疗后死亡率仍为10%,未治疗者的死亡率高达50%。
4治疗持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗,包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。
1、一般处理及心理支持治疗: 应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。
避免早晨空腹,鼓励少量多餐,两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。
医务人员与家属应给予患者心理疏导,告知妊娠剧吐经积极治疗2～3 d后,病情多迅速好转,仅少数孕妇出院后症状复发,需再次入院治疗。
2、纠正脱水及电解质紊乱[4]: (1)每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3 000 ml左右,其中加入维生素B6 100 mg、维生素B1 100 mg、维生素C 2～3 g,连续输液至少3 d(视呕吐缓解程度与进食情况而定),维持每天尿量≥1 000 ml。
可按照葡萄糖4～5 g+胰岛素1 U+10%KCl 1、0～1、5 g配成极化液输注补充能量,但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖,以防止发生Wernicke脑病[1]。
常规治疗无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养,肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症,只能在前述治疗无效时作为最后的支持治疗[1]。
(2)一般补钾3～4 g/d,严重低钾血症时可补钾至6～8 g/d。
注意观察尿量,原则上每500毫升尿量补钾1 g较为安全,同时监测血清钾水平与心电图,酌情调整剂量。
根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒,常用量为125～250 ml/次。
3、止吐治疗: (1)止吐药物的安全性:由于妊娠剧吐发生于妊娠早期,正值胎儿最易致畸的敏感时期,因而止吐药物的安全性备受关注。
①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂: 研究证实,早孕期妊娠剧吐应用安全、有效,于2013年通过美国食品与药品监督管理局(FDA)认证,推荐作为一线用药[7],但我国尚无多西拉敏。
②甲氧氯普胺(其她名称:胃复安): 多中心前瞻性研究显示,早孕期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险,新生儿出生体质量与正常对照组相比没有显著差异[8]。
另1项大样本量研究显示,早孕期应用甲氧氯普胺并未增加新生儿出生缺陷、低出生体质量、早产、围产儿死亡的发生风险[9]。
最近1项评价孕期应用甲氧氯普胺安全性特大样本量(120余万例)的研究进一步证实,该药并未增加出生缺陷(包括神经管畸形、大血管转位、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、唇裂、腭裂、肛门闭锁或狭窄、肢体短小)以及早产、死产的风险[10]。
③昂丹司琼(其她名称:恩丹西酮): 为5-羟色胺3型受体拮抗剂,迄今最大样本量(60余万例)的单胎妊娠、早孕期孕妇应用昂丹司琼的安全性研究显示,该药未增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险[11],但也有报道与胎儿唇裂有关[12]。
最近美国妇产科医师协会(ACOG)认为尽管缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性,但其绝对风险就是很低的,应权衡利弊使用[1]。
另一方面,昂丹司琼有增加患者心脏QT间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险,故FDA建议单次使用量不应超过16 mg,有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用昂丹司琼时,应监测电解质及心电图[12-13]。
同时,另1项随机对照双盲研究证实,静脉滴注甲氧氯普胺与昂丹司琼的止吐效果近似,但后者的副反应如嗜睡、口干、尿酮症发生率低于甲氧氯普胺,而甲氧氯普胺以其对胎儿较安全、止吐效果良好且价廉的优势成为妊娠剧吐孕妇的另一选择[14]。
④异丙嗪: 1项随机对照双盲研究结果显示,异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似,但甲氧氯普胺的副反应发生率却低于异丙嗪[15]。
此外,有文献还报道,孕早期应用异丙嗪止吐虽然未增加出生缺陷率发生率,但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效应与锥体外系反应[4]。
⑤糖皮质激素: 研究报道,甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状,但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关[16-18],ACOG建议应避免在孕10周前作为一线用药,且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案[1]。
(2)妊娠剧吐的常用止吐药物:见表1。
4、终止妊娠指征: (1)体温持续高于38 ℃;(2)卧床休息时心率>120次/min;(3)持续黄疸或蛋白尿;(4)出现多发性神经炎及神经性体征;(5)有颅内或眼底出血经治疗不好转者;(6)出现Wernicke脑病。
5妊娠剧吐的用药流程妊娠剧吐的用药流程[20]见图1。
6预后与预防一些研究认为,妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加,且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异[21]。
而最近1项大样本量研究报道,早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高,在孕中期(12～21周)因妊娠剧吐入院者,孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍,胎盘早剥风险增高3倍,小于胎龄儿风险增高39%,提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关[22]。
但就大多数妊娠剧吐患者而言,临床经过多为良性,经过积极正确的治疗,病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退,总体母儿预后良好。
妊娠剧吐的治疗始于预防,研究发现,受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理,因此,推荐孕前3个月服用复合维生素方案,可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度[1]。
ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐52号公告 2004年4月妊娠恶心呕吐就是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。
它会降低孕妇的生活质量,也显著增加卫生保健成本并。
由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见,妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员与孕妇的极度轻视(1)而缺乏治疗。
一研究者发现,在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中,不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线(2,3)。
在接受治疗的孕妇中,90%提供的养生之道也不可能就是有效的。
此外,有些孕妇就是因为担心安全而不寻求治疗(4)。
然而,一旦妊娠恶心呕吐症状进展,治疗会变得更加困难,因此早期治疗可预防更严重的并发症,包括住院(5)。
轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式与饮食改变来缓解,安全有效的治疗对更严重的病例有效。
孕妇对自身症状严重性的认识在判断就是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。
更为重要的就是,妊娠恶心呕吐应与其她原因引起的恶心呕吐相鉴别。
本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断与管理方面的最佳证据。
定义与发病率就是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状(6)。