最难治疗的农药百草枯中毒

最难治疗的农药中毒——百草枯中毒

百草枯中毒临床治疗思维

百草枯中毒的治疗对医生来讲，相当的纠结，也可以说有点绝望。也正因为如此做些介绍：目前，世界上已投入使用的化学性除草剂（herbicides）达300多种，且随着农业机械化程度的提高，其品种的研发仍在不断进行中。除草剂在发达国家中已达农药使用量的第一位，我国的使用品种与数量也在逐年增长。除草剂可归纳13类

资料表现，除少数品种如二硝酚、百草枯、敌草快等毒性高外，大多数属低毒类。

按WHO最新估计全世界每年大约有300万人发生急性中毒，在发展中国家尤为突出。我国是农药生产和使用的大国，随着国家卫生部“十年百项计划”急性有机磷农药中毒（AOPP）的合理救治取得了明显成绩；而世界范围内普遍使用的有机杂环类速效触杀型脱叶除草剂百草枯，因对人畜有较强毒性，急性死亡率极高，已成为实验和临床关注的重点。本文就百草枯救治的现状与对策作一探讨，旨在提高百草枯救治的水平。

1.百草枯的理化性质及代谢

百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有利于促进无需消时间和能量的“免耕农业”“直播农业”开展。

百草枯（paraquat，PQ），又名克芜综，对草快。化学名称是1，1’—二甲基—4，4’—联吡啶阳离子盐。PQ最早合成于1882年，最初用作氧化还原反应的指示剂，1955年发现其除草性，1962年作为除草剂获得登记，由于除草效果好，在土壤中无残留，开始在全世界广泛应用。

其联吡啶阳离子被植物茎、叶片吸收，通过光合和呼吸作用还原成联吡啶游离基，又经氧化作用使植物茎、叶组织中的水和氧形成过氧化氢和氧自由基，对叶绿体层膜破坏，干扰其光合作用和叶绿素合成，使植物很快枯黄死亡。

PQ商品为紫蓝色溶液，目前多加入催吐剂或恶臭剂以防不测。PQ不易挥发，易溶于水，在酸性及中性溶液中稳定，在碱性介质中容易分解。

百草枯在环境中代谢途径又两条：喷到杂草绿色植物的百草枯通过光合作用而分解；而流失到土壤中的百草枯一部分能很快被微生物分解而失去其生物活性，另一部分很快被土壤矿物质和有机质吸收而钝化，被钝化的百草枯又缓慢释放到土壤溶液中被微生物分解。具有典型非扩张晶格的高岭土吸附值为2500～3000mg/kg，而具有扩张晶格的蒙脱石吸附数值为75000～85000mg/kg。百草枯的平面分子结构使其嵌入晶格层中，从而被强库仑力作用[2]，这就是临床上用蒙脱土类白陶土吸附胃肠道残留百草枯的理论基础。

2.百草枯中毒损伤机制和病理生理改变

PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%～15%，大部分经粪便排泄，吸收后30min～4h达血浆浓度峰值。在体内分布广泛，以肺及骨骼肌中浓度最高，与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，以原型从肾脏排出。所以检测血、尿中百草枯浓度对预后评估有较高的价值。

PQ超大剂量中毒者可在短期死于多器官功能衰竭，中、重度中毒者如能渡过急性期，以后则出现不可逆肺纤维化，后期多死于肺功能衰竭。

中毒后肺组织PQ浓度是血浆浓度的10～90倍，其选择性在肺内大量积聚，缘于肺部存在胺类物质转运系统。由于PQ和二胺、多胺及二胺胱胺具有结构上特殊的相似性，当血浆中存在大量PQ时，与胺类物质竞争被肺泡细胞摄入。

PQ中毒损伤机制复杂，尚不完全明确，可能通过以下环节损害人体组织和器官：①刺激腐蚀作用使组织细胞受化学性损伤而变性坏死，消化道充血、糜烂、溃疡及出血；②影响能量合成导致NADPH大量氧化消耗，使许多有NADPH参与的生化反应无法进行，竞争性抑制干扰呼吸链电子传递，使能量合成减少引起细胞衰竭。③自由基对组织的损伤 PQ接受电子后，经微粒体还原型辅酶Ⅱ、细胞色素C、还原酶等催化下产生有毒的H2O2、O2-及OH-等自由基，造成多种组织损害。早期产生肺水肿，晚期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变，导致严重的难治性低氧血症[4]。④直接损伤DNA 造成DNA的断裂。⑤引起基因的异常表达或启动细胞凋亡途径。⑥对神经系统的损伤其通过血脑屏障，使神经元caspase23酶活性增高，诱导大脑皮层神经元与黑质多巴胺能神经元的凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森氏症状。

百草枯对小鼠的LD50是104.72mg/kg，成人>20mg/kg可致死。国内各地因中毒剂量、就诊时间、救治方法及个体耐受性差异不同，报道的PQ中毒死亡率在40%～80%。

3.百草枯中毒临床特征及预后

口服PQ后可出现口腔、舌咽、食道粘膜糜烂或溃疡，可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、肝功能损害和消化道出血。

口服PQ﹤20mg/kg，临床症状不典型或仅限于胃肠道症状，基本可完全康复；口服PQ 20mg～40/kg，患者多出现肾衰及肺纤维化，多数于2～3周后死亡；口服PQ﹥40mg/kg，很快发生早期包括循环衰竭的多脏器功能衰竭以及晚期的肺纤维化而引起的呼吸衰竭。

有报道给鼠灌服PQ（364mg/kg）,数小时内小鼠死亡。其中心肌组织的PQ浓度与存活时间成负相关（r=-0.962）,病理学检查发现，心肌组织水肿、充血、出血等[5]。PQ在心肌组织中的快速聚集可能是PQ 中毒早期死亡的主要原因，近来已受到较高的重视。

4.百草枯中毒的救治

4.1提高认识及早处置PQ中毒后，多数患者因早期除了局部刺激症状和一些非特异性消化道表现外，多无特殊实验室检查能帮助判断病情预后，易被家属及缺乏临床经验的医护人员忽视。当器官出现异常时，特别是肺纤维化时，一切几乎不可能逆转了。

所以PQ中毒的救治，首先是加强宣传教育特别是基层医务工作者对本病的认识，尽可能早期给予及时治疗。

4.2减少毒物的吸收经口摄入PQ宜早期彻底洗胃，由于PQ对粘膜有腐蚀性，易导致穿孔，操作宜谨慎。洗胃可用1%皂土溶液或2%碳酸氢钠溶液，洗胃后胃管注入15%漂白土混悬液、活性炭及双八面体蒙脱石（思密达）行吸附治疗。这也是目前唯一公认有特殊疗效的处理方法[5] 。若无漂白土或其他有效处理措施，可予患者催吐后，口服泥浆水（泥土可使百草枯迅速失活）。虽非正规处置，却是早期行之有效的方法。