流行病学调查摸排登记表
(完整版)流行病学调查表
、病例的发现/报告情况1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真： （3）E-mail:1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位：2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称：3. 首次报告时，是否进行网络直报：3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分3.3报告疾病名称：病例一般情况病例的发病与就诊经过附表1流行病学调查表1. 发病日期：□□□□年□□月□□日2. 发病地点：□家中 □单位3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药:3.1若自行服药，则服药种类：4. 请填写以下就诊情况：□其他 □是□否□不知道就诊次数就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间门诊/住院病历号□是 □否家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名：2. 性别： □男3. 民 族：4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码）6. 户籍：7. 现住址：□女 县（区） 乡（街道） 乡（） 组（单元） 组（） 8. 学习或工作单位：9. 联系电话：（1）手机：10. 职业： □幼托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员 （3）其它联系人电话: □教师 □民工□离退人员□保育保姆 □农民 □家务□待业□医疗机构工作人员□其他1.首发症状（描述）:2. 流感样表现:□发热：体温（范围）持续时间：□寒战 □咳嗽□咳痰□咽痛 □头痛 □鼻塞□流涕□肌肉酸痛 □关节酸痛□乏力 □胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现（描述）:五、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2.病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：□活禽市场□农贸市场□饲养场3. 是否能见到候鸟或野禽：□经常见到□偶然见到□从未见过4.1若有，常见地点:四、病例的临床表现□天然湖泊 □人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽：□是 □否□不知道□不知道□其它9.1若已经彻底消毒，则时间为：□口□□年□□月□□日10.有病死动物后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：□有□无□不知道10.1若有，则填写以下表2.病例家庭：□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其它3.病人家居住房类型：□平房□独立楼房□公寓□其它4.房屋地板类型：□瓷砖□木地板□ 土地□其它5.多长时间打扫一次房间：6.家中厨房菜板使用：□生肉/熟食加工分开□生肉/熟食混用6.1若混用菜板，则加工完生肉类后：□每次均清洗□偶尔清洗1次□从不清洗7.家庭成员的禽流感知识知晓情况：□明白□听说过□从不知道□其它7.1若明白，则知识来于：□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其它8.家中禽类饲养情况：9当地环境是否已经进行彻底消毒：□是□否不知道饲养数量饲养时间活动范围动物种类□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它动物粪便可见范围□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注1.描述病例家庭位置六、病例家居环境情况（位置/附近水源等情况）：9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系：□室外□厕所内□厨房内 □人居住房间 □无人居住房间 □单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况：12.1若已经彻底消毒，则时间为：□□□□/□□月□□日 13.病例家庭成员及与病死动物接触方式：□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1. 饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它3.1若抽烟，每天几支：□ 1 -4支 ra — 9支 ao — 20支 ao 支以上4. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病□肾病 □免疫缺陷□其它慢性疾病:5. 一年内是否接种流感疫苗: □是□否5.1如有，最后一次接种日期: □ □ / □□□□日6.是否曾注射免疫球蛋白: □是□否 □记不清6.1如有，最后一次接种日期:□ □ / □□ □□日动物种类 饲养数量 病死数量发病/死亡时间死亡原因 处理方式11. 农业部门是否证实病死动物死于 H5N1型禽流感: 11.1环境/病死禽畜米样情况： □是□否□不知道采样种类 采样时间 采样地点采样份数检测结果检测单位12家庭环境是否进行彻底消毒：□是 □否 □不知道序号姓名 性别 年龄 发病与否 接触病死 动物种类接触病死动物方式1 2 3 4 52.是否抽烟：□是 □否1.1若接触，则接触动物种类： □鸡 □鸭 □鹅 □野禽1.3接触时间:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边 □湿地□公园□其它2.1若接触，则接触种类：□鸡 □鸭□鹅 □野禽 □未接触 □不清楚 □其它 2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物 □直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液 □清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉 □清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施□带手套 □穿防护鞋 □带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手□其它4.1若接触过，则填写下表：1.病前2周内是否接触禽类及其它动物:□是 □否 □不知道 1.2接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉 □职业运输 □收集或运输禽类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类□其它1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:2.病前2周内是否接触病死禽类:□是□否□不知道2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是 □否 □不知道4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是 □否 □不知道1.血常规:第1次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L ； N% ； L% 检测单位: 第2次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L；N% ；L % 检测单位: 第3次检杳□□月□ □日WBC ：X109/L；N%；L% 检测单位:2. X 线检查:3.CT 检查4. 病原学和血清学检查：转归与最终诊断情况第1次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第3次检查□□月□□日结果:检测单位:第1次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日结果:检测单位:标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间1.最终诊断: □确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例 □排除（病名:2. 诊断单位:3. 转归：□痊愈 □死亡 □其他 □□月□□日。
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。
- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。
如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。
感谢您的合作！。
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名。
年龄。
分类问诊内容问诊结果生命体征 T _______°C SPO2 ________% P _______次/分R_______次/分 BP___________mmHR近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业3.既往有无基础病联系方式有口________________ 无口________________1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所？是否佩戴口罩、手套。
佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地否口3.发病前14天内本人或家人是否接触过感染者是口何地_________________（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套。
与本人关系________佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套。
与本人关系____ 接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病。
流行病学史6.发病前14天是否参加过聚会聚餐。
是口地址_________________否口人员及人数___________否□一7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______否□—8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套。
交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套。
何地______佩戴口罩口手套口11.其他：。
流行病学调查表
否□
隔离医学观察时间（请注明）：
5、是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
确诊时间（请注明）：
解除隔离时间（请注明）：
6、是否做过新冠肺炎核酸检测
是□
否□
检测时间（请注明）：
检测结果（请注明）：
填报日期：本人签名：
本人对表格内容的真实性负责。
(备注：中高风险地区动态名单可在微信小程序国务院小程序查询)
流行病学调查表
姓名：性别：年龄：联系电话：
流调内容
有/是
无/否
备注
1、是否境内高中风险区或境外旅行史、居住史
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
2、是否有面试前14日内省外旅居
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
3、是否有新冠肺炎患者（确诊病例及无症状感染者）密切接触史
是□
否□
接触时间（请注明）：
4、是否进行过隔离医学观察
新冠病毒感染流行病学史调查表
新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 工作单位：
身份证号码: 联系电话：现住址:
1.一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有□发热(≥37.3℃)(请填写体温) □咳嗽□气促□其他
2.14天内有无到过中高风险地区?
□都没有。
□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区。
□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区。
中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“疫情区域”最新公布为准。
3.14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有□有
4.14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者? □没有□有(请填写境外国家或地区 )
5.14天内是否有离梅旅居史？
□没有□有(请填写地区 )
6.异地来梅州的考生请填写：
○1所乘交通类型？□飞机□动车□私家车□大巴车
○2交通工具班次/车牌号
○3在梅州居住地
④预计离开梅州时间：年月日
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。
本人签字：
年月日。
传染病流行病学调查表【范本模板】
传染病流行病学调查表1、一般情况：1。
1姓名：年龄：性别：职业：1。
2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2。
1神志清楚:（1）是（2）否2。
2发热：(1)有（2）无2。
3皮肤粘膜:(1)出疹(2）黄染（3）结痂(4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5。
1咳嗽：（1）有（2)无2。
5。
2咳痰:（1）有（2)无2.5.3咯血：（1)有（2）无2。
5。
4流涕：（1）有（2）无2。
5.5呼吸困难：(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3）正常2。
6消化系统症状：2.6.1腹痛：(1）有（2)无2.6.1。
1腹痛部位：2。
6.1。
2排便能缓解：（1）是（2）否2。
6.2腹泻：(1）是（2）否2.6.2.1大便性状:1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数:2.6。
3呕吐:（1）有(2)无2.6。
3。
1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6。
4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2。
7。
1肉眼血尿：（1）有（2)无2。
7。
2少尿或无尿:（1）有(2）无2。
7。
3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7。
4全身浮肿：(1）有(2）无2。
8神经系统症状和体征：2。
8.1头痛：（1）有(2）无2.8.2体征：2。
9临床医生诊断:3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞,中性粒，淋巴；血小板3。
2尿常规:3。
3血生化：肝功;肾功3.4 X线检查：3。
5血清学检测：4、流行病学调查:4.1发病前一周的外出史：（1)有(2）无4。
2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水(2）井水(3）江、河水(4）山泉水(5）其它4。
3。
1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1)有（2)无4。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
参赛单位：姓名：
一、流行病学史，请问是否存在以下情况：
1．在从本日起之前14天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：○有○无。
2．在从本日起之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：○有○无。
3．周围区域没有聚集性疫情发生：○有○无。
4．与新型冠状病毒感染者无接触史：○有○无。
5．其他异常请描述：。
二、病史询问：请问自本日起之前近14天内是否存在以下症状：
1.○无任何不舒服
2.○有不舒服
○干咳○乏力○喷嚏○鼻涕○咳痰
○咽痛○呼吸不畅○腹泻○结膜炎
3.其他：
请确认以上内容真实并签字：
填写时间：2021年月日。
流行病学调查表
流行病学调查表
1.体检者姓名: 性别:口男口女年龄:口口岁.民族:
2.身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口
3.户籍:
省市县(区) 乡/(街道) 村(小区)组单元号4.现住址:
省市县(区) 乡/(街道）村(小区)组单元号
5.学习或工作单位:
6.联系电话:
7.职业: 口幼托儿童口散居儿童口学生口教师口保育保姆
口餐饮业口商业服务口工人口民工口农民
口牧民口渔(船)民口干部职员口离退人员
口家务口待业口医疗机构工作人员
8.近期症状：
口发热口干咳口乏力口鼻塞口流涕口咽痛
口腹泻口呼吸困难口无症状
9.近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
10.近14天是否去过其他城（县）市？
口是口否
11.所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
本人郑重承诺
口上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。
医师签名：。
王敬屯卫生院流行病学调查表
吴村镇卫生院新冠肺炎流行病学调查表
1、患者和家属近14天内，是否有过发热（体温37.3℃及以上）？
否 是
2、患者和家属近14天内，是否有咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等可疑症状？
否 是
3、患者和家属近14天内，是否有国内高风险、中风险地区旅居史？
否 是
4、患者和家属近14天内，是否有境外旅居史、与境外返乡密切接触史？
否 是
5、患者和家属近14天内，是否有国内、国外新冠肺炎病例报告的社区旅居史？ 否 是
6、患者和家属近14天内，是否有接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？ 否 是
7、患者和家属近14天内，您所在小范围内（如家庭、办公室、学校班级等场所），是否出现过2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
否 是
患者签字：日期：20 年月日
地址：（精确至门牌号）联系电话：
陪同人员签字:
与患者关系： 亲人 朋友 同事 师生 同学 其他
分诊护士签字：日期：20 年月日
分诊医生签字：日期：20 年月日
重要提示：
《传染病防治法》规定隐藏疫区旅游史或接触史者要承担相应法律责任。
流行病学调查登记表
何地
同幢口不同幢口
9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具是否佩戴 口罩佩戴口罩口手套口
10.发病前14天内是否去过公共场所是否佩戴口罩、手 套
是口何时否口
何地
佩戴口罩口手套口
11.其他：
就诊原因
哪里不适：
是口何地否口
佩戴口罩口手套口
2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住 史？
是口何时何地否□一
与本人关系
3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感 染者（核酸检测阳性者）是否佩戴口罩、手套
是口何地否口
与本人关系
接触方式
佩戴口罩口手套口
4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、 乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者是否佩戴口罩、手 套
是口何地否口
与本人关系接触方式
佩戴口罩口手套口
5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？
是口地址否口
6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？
是口何时何地否□—
人员及人数
7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏 力、咽痛、胸闷、腹泻症状？
是口何时否□一
何人—与本人关系
8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似 病例、无症状感染者是否与就诊者为同幢建筑物
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表
日期： 年 月 日患者姓名：年龄:
分类
问诊内容
问诊结果
生命体征
T°CP次/分R次/分BPmmHR
SPO2%
近期发热情况有口无口
发热—天，体温范围
生活史
1.居住地
2.职业
联系方式
3.既往有无基础病
新冠肺炎流行病学调查表
姓名：身份证号：联系 :
一、与境外有关的流行病学调查
1
考前14天内有境外疫情国家的旅行史或居住史。
曰
否
2
考前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道病症的 患者。
是
否
二、与高中风险地区有关的流行病学调查
3
考前14天内有高中风险地区的旅行史和居住史。
是
否
4
考前14天内曾接触过来自高中风险地区的发热或有呼吸 道病症的患者。
是
否
三、本地流行病学调查
5
考前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。
是
否
6
考前14天与新型冠状病毒感染的患者或无病症感染者有 接触史。
是
否
7
考前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼 吸道病症的患者。
是
否
8
聚集性发病(例如：14天在居民小区、自然村、医疗机 构、工厂学校等小范围内发现5例及以上的病例)。
填写人签名确认:
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
备注：考前14天内如有外出，具体地名为：
(1)填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人 民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿 意承当不实信息导致的相应法律责任，以上内容经仔细阅读并咨询调查 人员，已经理解，本人填写内容真实有效。
(2)考前须知：调查表统一由考试基地保存，并将做为今后对输入性和 确诊病例开展倒查和进行轨迹溯源的重要依据。
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
流行病学调查表
尊敬的患者及家属：
当前新冠肺炎疫情严峻，为降低病毒传播风险，就诊前请您认真、如实填写以下表格内容，谢谢配合。
就诊前14天内患者及陪护家属是否存在以下情况：
1.有高风险地区：云南瑞丽市，或其他有病例报告社区或境外有疫情的国家及地区的旅行史或居住史
□是□否
2.接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□是□否
3.接触过来自高风险地区：乌鲁木齐市天山区、沙依巴克区。中风险地区：乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）、高新技术产业开发区（新市区）、水磨沟区、广东省陆丰市南塘镇。此外，深圳市、汕尾市或其他有病例报告社区或境外有疫情的国家及地区的发热或有呼吸道症状的患者
□是□否
4.聚集性发病
□是□否
5.是否近期专业接触生冷进口海鲜（包括包装）
□Байду номын сангаас□否
6.出现发热（体温≥37.3℃）或出现乏力、干咳、呼吸困难等临床可疑症状，嗅觉或味觉减退、丧失，大便次数增多等症状。
□是□否
体温（）℃
姓名：
住址：
电话：
身份证号：
去向：
□门诊
□急诊
注：来院前7天内进行新冠病毒核酸检测□是结果_______ □否
符合任何一条，请至发热门诊就诊。
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：旅行史- 请列出您最近两周的旅行记录：- 国家/地区：- 城市：- 具体时间：- 是否与已知或可疑病例有接触：- 是否参与大型聚会或活动：症状- 是否出现以下症状（请勾选）：- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 喉咙痛- [ ] 肌肉或关节疼痛- [ ] 嗅觉或味觉丧失- [ ] 胸闷或气短- [ ] 头痛- [ ] 腹泻- [ ] 其他症状（请注明）：接触史- 是否接触过以下情况（请勾选）：- [ ] 与确诊或可疑病例有密切接触- [ ] 与疫情中风险地区人员接触- [ ] 与疫情中高风险职业人员接触（医务人员、护理人员等）- [ ] 与疫情中高风险场所接触（医疗机构、集中隔离点等）其他信息- 如果您有其他补充信息，请在下方注明：声明- 我保证提供的信息真实准确。
- 如有症状或接触史，我将积极配合相关机构进行进一步检测和隔离。
请填写并提交以上信息，以便进行新冠肺炎流行病学调查。
谢谢合作！Note: This document is for reference purposes only and should not substitute nal medical advice。
Please consult with healthcare authorities if you have any ___-19. This document is for reference purposes only and should not substitute professional medical advice. Please consult with healthcare authorities if you have any symptoms or concerns related to COVID-19.。
学校师生员工流行病学暴露史排查及处置记录表
学校师生员工流行病学暴露史排查及处置
记录表
学校：姓名：班级：
体温：相关症状：
一、流行病学暴露史排查（如果“是”在相应选项中打钩）
1.发病前14天内有境外或疫情重点地区旅居史或途经史□
2.发病前14天内有确认、疑似病例或无症状感染者接触史□
3.发病前14天与境外归来或疫情重点地区的发热或有呼吸道症状
的患者接触史□
4.发病前14天共同居住的家庭成员中有上述情况□
家庭成员如有上述情况，请填写相关信息序号或文字：
二、外置措施
1.送医方式：家长送医□学校送医□120送医□其他□
2.学校采取应急处置措施：。
3.诊疗结果追踪情况：。
4.学校采取进一步措施：。
新冠肺炎流行病学排查表
新冠肺炎流行病学排查表
编号：□□□□姓名：性别：□男 女年龄岁
身份证号：联系电话：
现住址：____市__ __区(县) __ _街道(乡) _ __小区（门牌号/村）
询问史：
1.近14天内是否有新疆喀什地区、山东省青岛市楼山后社区旅行史或居住史？
是 否
2.近14天内是否在山东省青岛市胸科医院就诊？ 是 否
3.近14天内本人或接触的人中是否有冷链食品等相关行业接触史，如加工、运输、销售、生产等？ 是 否
4.近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？ 是□否
5.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？ 是□否
6.近14天内是否接触过境外接触隔离人员？ 是□否
7.近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？ 是□否
8.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例）□是□否9.本人是否有发热、干咳、乏力、气短、嗅觉味觉减退或丧失、寒战、头晕、恶心、
腹泻、结膜炎、皮疹、手指脚趾出现紫色或红色丘疹等相关症状？ 是□否10.是否有国外旅居史？ 是□否
返连交通工具：□自驾车□铁路□飞机□其他
返回大连后是否按照大连市相关规定进行隔离并进行核酸检测？ 是 否
11.近14天内本人是否做过核酸检测或血清抗体检查？ 是□否
检测时间：检测结果：
体检时体温℃医生（护士）签字：
本人其它情况说明：
以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。
本人签字（按手印）：
2020年月日
大连市体检中心。
小学生流行病学调查表
小学生流行病学调查表
第一部分：基本信息
1.姓名：若为儿童，则监护人姓名：；
2.家庭人口数：人，男人，女人；
3.健康状况：健康；有无发热、干咳等症状无；
4.身份证号码：；
5.联系方式：；
6.现居住地详细住址：；
第二部分：外出史
7.是否有xx地区、xx地区、内蒙古等地居住史无；
如果有，居住时间：；
居住详细地址：；
8.是否在xx地区、xx地区、内蒙古工作：；
工作单位：；工作年限：；
9.2021年1月20日以来是否有xx地区、xx地区、内蒙古旅行史（包括出差、路过xx地区、xx地区、内蒙古）：无；
旅行天数：；具体行程：
1
10.2021年1月20日以来是否有xx地区、xx地区、内蒙古旅行史：无；旅行路线及时间：
第三部分：密切接触史
11.是否接触过有xx地区、xx地区、内蒙古返回人员：
12.是否到过农贸市场（含送饭、找人、途经）：；
最近一次是什么时候：；
农贸市场名称：；
14.是否售卖或购买野生动物：否；
出售或购买途经（详细描述出售店铺、出售人员、途经）；
15.是否知道市场售卖野生动物：无；（有/无）
如果是，市场名：；动物名：；
16.是否在野外接触过野生动物否；动物名称：；
17.是否接触过确诊新型冠状病毒患者：否；
如果是，描述详细接触的确诊人员：；
18.最近14天是否有身体不适，；如果有，请详细描述症状：
2
本人郑重承诺以上所填资料真实有效，绝无虚假、谎报、瞒报，如有虚假、谎报、瞒报，本人承担一切责任与后果。
本人签字：
2021年1月23日
3。