病历范文脑血栓

病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）

入院病历

姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部

性别男住址上海市威海路65弄182号

年龄50岁入院日期1991-3-2911:00

婚否已病史采取日期1991-3-29

籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29

民族汉病情陈述者患者妻子，可靠

主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：见现病史。余无特殊。

运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

外伤及手术史：无。

中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

体格检查

一般状况体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa （180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。

眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间左(cm)

2.0

Ⅱ2.5

3.0 Ⅲ

4.0

3.0 Ⅳ6.5

Ⅴ8.0

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

神经系统检查

1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

2.颅神经

（1）嗅神经嗅觉正常。

（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8

远视力（因卧床未查）

视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射存在

（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。