最新血液透析患者健康教育

血液透析患者健康教育
一、血液透析
（一）原理：血液透析（简称血透）又称人工肾，也有人叫肾透析或洗肾。

它是血液净化技术的一种。

在全世界依赖透析维持生命的50万患者中多数是血透。

血透对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义。

血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，医学上称半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。

透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。

（二）适应症：
(1)尿毒症综合征。

(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。

(3)尿毒症并神经、精神症状。

(4)尿毒症性心包炎。

(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

(6)Ccr<l0ml／min。

(7)血钾≥6．5mmol／L。

(8)尿毒症性贫血，Hb<60克／L，HCT<15％。

(9)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。

(10)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80m克／升。

二、血液透析室的环境及设备的介绍
血液透析室环境相对密闭，空气流通较差，因此每天要开窗通风换气；血液透析治疗主要是对人体的血液进行体外循环，所以为了保持透析室的环境卫生，预防感染，患者进入透析室必须更换透析室专用拖鞋。

室内目前主要设有用于透析治疗的血液透析机、提供透析用水的水处理机、储藏药物的冰箱、空调以及供患者观看的电视机，还备有热水瓶供患者饮水。

三、病人须知小细节：
1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带，促红素注射液，降压药物，容易低血糖病人应带糖果，饼干等食物，插管病人自带换药时用的百多邦软膏。

每次透析前一天应洗澡，更换舒适、干净、宽松的衣裤，如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以便医生精准的为您设置脱水量。

2、透析中：病人在透析过程中尽量不饮水进食，因为（1）在进食时
或饮水时，容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。

（2）食物中可能含有的果核，骨头等会损伤病人。

（3）进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉透析管路，造成针头滑脱，或管路脱落，引起血肿和大量血液丢失。

（4）最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足，就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。

因此进食水最好在透前或透后。

如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。

在透析后更好的去计算实际脱水量。

3、透析结束：测量血压，称体重（所穿衣物与透析前一致）。

勤观察穿刺点渗血情况，直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间。

在家中应自备体重秤一台，随时掌握自己体重变化。

四、血液透析常见并发症
1、肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈，一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。

常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。

主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。

另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。

刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫
血管，流人肌肉的血液进一步减少。

另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。

需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。

2、低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。

透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。

发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。

预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。

对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。

3、高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。

此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。

当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应停止透析。

4、失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。

在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上
升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。

渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。

还有的患者出现腹痛。

水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。

5、心包炎和心包积液：透析过程中出现心包炎和心包积液，患者会出现胸闷，憋气，不能平卧，稍有活动即咳嗽气喘，转动不能，食不进，夜不寐，甚则呕吐不止.
6、贫血：长期血透病人，几乎都伴有不同程度的贫血，且逐渐加重，临床表现为心悸气短，呼吸困难，全身酸痛，步履艰难，面色晦黯，口唇苍白。

7、营养不良：（1）透析前患者已存在营养不良；（2）透析不充分，透析后患者胃肠道症状未能消除，营养状况无法改善，营养物质摄入不足；（3）透析丢失营养。

血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30克，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失；（4）尿毒症的并发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐、食欲减退。

五、新病人透析前后注意事项
（一）透析前：放松心情，消除恐惧，积极面对疾病，进入透析室必须更换透析室专用拖鞋，进入室内须先称体重，测血压，呼吸、脉搏，以便医生根据生命体征情况实施治疗方案。

透析室不允许家属或陪人进入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一个家属，且同样更换拖鞋或套鞋套。

（二）透析中：刚开始透析时采用多次短时透析，逐渐过渡，第一次不超过2小时，第二次3小时，以后逐渐增加到4小时，经1～2周诱导，可进入规律透析（每周3次为宜）。

对初次透析的病人应缓慢加大血流量，影响血流量的因素如患者精神因素，患者过度紧张导致血管痉挛，血管条件，逐渐适应．减少综合反应。

每隔30—60分钟测量一次血压，以密切观察病情变化，如有恶心、呕吐、头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛、冒冷汗，皮肤痒、腹痛、背痛。

及时告诉医务人员，以尽快给予处理。

（三）透析后:透析结束后须测血压，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。

称体重，透析后称体重时穿的衣服必须和透析前一致，约定下次透析的时间。

掌握松绷带时间，如在路途中有渗血情况，应立即按压穿刺点，以不出血且可以摸到血管震颤为宜。

透析后当天不能洗澡，24小时后方可撕去创可贴，也可以在内瘘周围涂抹一些软化血管和疤痕的药，有内渗血的第二天可以用洋芋片和黄瓜片敷。

五、干体重的概念
血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重。

掌握干体重的目的在于便利医护人员在透析时掌握超滤水液的量，以免脱水过度或脱水不足。

透析患者在进入透析室后，进行透析治疗之前，在自身条件允许的情况下必须称体重，强化干体重知识，患者每次透析前后精准称量增减衣服重量，实际是多少就是多少，
最好事先在家中称好。

且及时报告医务人员，以便准确计算超滤量。

五、血管通道的分类、使用及保护
血管通道一般分为两类，及暂时性血管通道和永久性血管通道。

前者主要围为紧急透析或短期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮中心静脉插管等：永久性血管通道为维持性透析患者所用，如动静脉内瘘。

（一）动、静脉直刺：适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。

直刺在透析开始和透析中及结束后均有形成血肿的可能。

其原因动脉压力较大，穿刺针较细未及时引血．针头脱出血管外及结束后未压迫好穿刺针眼处．或压迫时间较短。

透析结束时穿刺处局部用消毒纱布块压迫止血，力量要适宜，压迫时间为20-30min，再用弹力绷带包扎。

并嘱患者抬高上肢，保持穿刺部位清洁、干燥。

注意观察针眼是否渗血，以防血肿及炎症。

如穿刺点周围出现轻度肿胀，24h内用冰敷或50％硫酸镁湿敷肿胀部位，24h后可用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。

部分透析病人可出现血流量不足的情况．①由于首次透析精神过度紧张引起血管痉挛；②由于穿刺部分堵塞及固定角度不当造成。

所以在进行动脉直刺时应尽量放松，深呼吸，积极配合护士操作。

（二）动静脉内瘘患者：适用于需要长期做透析的患者，需要做动静脉内瘘成形术，术后患者应自行判断内瘘是否通畅，每日触
摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理，如在6小时之内发现无震颤并及时通知医生进行处理，内瘘闭塞的可能就很小，术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10分～15分，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/天～3次/天，5 分/次～10 分/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。

内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。

内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。

一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，应保持内瘘局部清洁干燥,以防感染,;禁止使用内瘘侧手臂静脉输液、抽血、测血压、提重物等。

透析中血压不宜过低,防止内瘘阻塞;衣服袖口不宜过紧,瘘侧肢体勿受压,防止闭塞，拔针后在压迫止血时力量要适中,不能完全阻断血流,又不使其出血。

;定时检测内瘘是否通畅;加强锻炼,如握拳、抬高肢体以保持内瘘通畅。

有假性动脉瘤时,应使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。

透析结束24小时后方可用热毛巾湿敷有利于活血化淤和延长动静脉内
瘘的寿命
（三）深静脉双腔留置导管的应用，有效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。

深静脉穿刺置管方便、安全、成功率高、并发症少、保留时间长。

对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。

深静脉双腔留置导管术后详细向患者交代插管后注意事项：第一，防止置管的脱落，嘱患者穿脱衣服动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成置管松动或拔出。

第二，防止导管堵塞，保持大便通畅，用坐便器，防止导管打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。

第三，预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如弄湿要及时消毒更换，每次透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料，如透析时间间隔过长，每周至少更换敷料2次。

且不宜用于输液、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。

颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。

股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡。

六、透析期间如何控制体重增长
透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。

两次透析之间体重最好不超过干体重的5％：
附：允许体重增加上限参考值：
透析次数容许增加体重量
每周透析1次0．5公斤／每天
每周透析2次1．0公斤／每天
每周透析3次1．5公斤／每天
年纪大的人心脏功能下降，体重增加量要更低些（65岁以上老年人约为干体重的2.5％）。

透析间期体重应均匀增加，如干体重60公斤，两次透析间允许增加体重（60x5％）3公斤，每周透析3次，则每天增加1.5公斤为宜。

这就要求控制水分摄取，不要吃太咸的食物，否则口干会一直想喝水，可以吃冰块或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，平时吃的稀饭、面条，含有很多水也要严加控制。

透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等如发现胸闷、憋气、咳嗽、咳血痰、夜间睡眠不能平卧须立即进行血透。

七、血液透析患者的饮食原则
血液透析的基本原理饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格按饮食疗法的要求进行进食。

告知病人增强营养和提高机体抵抗力，要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，注意补充维生素，以满足机体修复的需要，限制钠、钾和磷的摄人。

在长期维持性血液透析过程中,可丢失许多营养物质,特别是蛋白质的丢失,同时伴有无机盐和微量元素的丢失,很容易造成电解质的紊乱;另外由于体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐、营养摄入不足等诸多因素,极易发生营养不良,因此要及时补充营养,进食优质蛋白质,富含维生素、钙及足够热量的饮食。

蛋白质摄入量1.2克/(公
斤·日),每周透析3次者蛋白质可增至1.5克/(公斤·日),其中优质蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。

总热量35 千卡/(公斤·日),控制水、钠摄入量,使得两次透析期间体重不超过1.6±0.4公斤。

忌高钾、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类食物等。

减少食物中含磷的方法有两种：适用低蛋白食物和对食物进行焯水加工，有报道说，经过这种方法处理过的食物中的磷的含量可以减少约50%，同时应避免食用含磷高的食物如蛋黄、猪肝、各种豆类、花生、开心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸钙等磷结合剂，在饮食中适量服用，与饮食相结合，如碳酸钙粉可加在素汤中混合用。

经常调换口味,注意食物的色、香、味,促进食欲,避免进食过甜或油腻食物,培养患者良的生活习惯
八、用药指导
血透患者需长期使用某些药物，如铁剂、促红细胞生成素等以提高生活质量，在用药时，必须根据药物的代谢和排泄途径，肾功能的具体情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂量，应注意遵从医嘱，积极配合。

应用促红细胞生成素最常见的副作用是高血压。

当血红蛋白升高到110～120克/L时，周围血管阻力升高。

随着贫血的纠正，血液黏滞度增高是引起血压更高的另一个因素。

因此，应督促患者严格按医嘱应用降压药，使血压控制在正常范围。

补充铁剂：血清铁<100μ克/L是补铁的标准，特别是用促红细胞生成素治疗者更有必要。

常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，还应选择含铁丰富的食物，如蛋类、瘦肉、豆类、木耳等。

若口服补铁时，
同时服用维生素C，以增加胃肠道对铁的吸收。

慎用肾脏毒性药物,尽量不用或少用以保护残余肾功能。

服药过程中出现不良状况,及时通知医生处理。

促红素的临床使用：
1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次血红蛋白检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施促红素治疗。

2、使用途径：促红素治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省医疗费用。

皮下注射较静脉注射疼痛感增加。

1）对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。

2）对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可以减少用药次数和剂量，节省费用。

3）对于促红素诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。

3、使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。

静脉给药剂120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb<79/dl的患者，适当增加初始剂量。

对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用促红素。

（2）剂量调整：促红素治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2~4周检测一次Hb水平：维持治疗阶段应每1~2月检测一次Hb水平。

4、不良反应
接受促红素治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。

因此，促红素治疗期间，血液透析患者需要监测血管通路状况。

发生机制可能与促红素治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

应用促红素治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

十、休息与运动指导
运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。

运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如
运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。

正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。

年龄在50岁以下的患者，建议其采取步行、游泳、骑自行车等运动，50岁以上的患者，建议其采取练柔性的气功、打太极拳及普通散步法。

应告知这些患者和家属，运动的频度和强度要求每周至少3次运动，0.5小时／次以上，连续运动最好不要超过1小时。

十一、各种常用的实验室检查及临床意义
\
血常规
检查项目参考值临床意义
白细胞(WBC) (4.0-10.0)×109/L
升高见于细菌和病毒感染、严重的组
织损伤和坏死、过敏和中毒等；下降
见于某些病毒感染、血液疾病等
红细胞(RBC) (3.5-5.5)×1012/L
减少见于贫血（如肾衰病人）；升高
见于慢性心肺疾病或血液系统疾病
血红蛋白
(Hb)
110-160克/L 降低见于贫血
血小板(Plt) (100-300)×109/L 过少可出现止血困难和出血倾向尿常规
检查项目参考值临床意义
比重(S克) 1.015-1.030 降低反映远端肾小管浓缩功能减退，可见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基糖甙类抗生素的肾损害、高血压、动脉硬化、慢性肾衰
酸碱度(PH) 5-7
升高见于泌尿系感染，某些结石尿和
陈旧腐败尿液。

降低常见于酸中毒，
尿酸盐结石，胱氨酸结石和服用某些
酸性药物
白细胞(LEU) 阴性
大量白细胞（2+~3+）和上皮细胞出
现提示有尿路感染
尿蛋白(Pro) 阴性
阳性常见于肾病导致的肾小球和肾
小管功能障碍，其他原因导致的血浆
蛋白过多，剧烈运动、发热、充血性
心力衰竭、心包积液和药物影响等
葡萄糖(克
lu)
阴性阳性提示为肾性糖尿或糖尿病
红细胞(Ery) <8000/ml
升高为血尿，常见于肾小球肾炎、泌
尿系结石、膀胱炎、泌尿系肿瘤等
尿沉渣
检查项目参考值临床意义
白细胞(WBC) <5/Hp（每高倍镜
视野小于5个白
细胞）
升高：提示尿路感染
红细胞(RBC) <3/Hp
升高：为血尿，常见于肾小球肾炎、
泌尿系结石、膀胱炎、泌尿系肿瘤等
管型<1/Hp 管型增多，常提示肾脏实质受损血生化
检查项目参考值临床意义
血肌酐(Scr) 0.6-1.5mg/dl或
60-120μmol/L
升高：见于肾功能受损
血尿素氮(BUN) 3-20mg/dl或
3-7.0mmol/L
升高：见于肾功能受损、高蛋白膳食、
高热、感染、消化道出血脱水等。

降
低：①生成减少（低蛋白饮食，肝衰
竭）②排泄增多（吐、泄、多尿）肾
衰竭透析后，由于尿素分子量较肌酐
为小，易于透析出去，故血尿素氮较
肌酐相低；如饮食减少或合并吐泻也
相对较低，此时称低氮质血症。

尿酸(UA) 男性:268~488μ
mol/L
可见于慢性高尿酸血症肾病,肾结石,
急性尿酸性肾病
女性:178~387μ
mol/L
二氧化碳
结合力(CO2-CP) 22~31 mmol/L
升高：可见于呕吐引起的胃酸大量丧
失，肾上腺皮质功能亢进及肾上腺皮
质激素使用过多、缺钾及服用碱性药
物过多而出现代谢性碱中毒；呼吸道
阻塞、重症肺腑水肿、肺源性脑病等
引起的呼吸性酸中毒。

降低：可见于
尿毒症、糖尿病酮症、休克、严重腹
泻、慢性肾上腺皮质功能减退等引起
的代谢性酸中毒；呼吸中枢兴奋等引
起的呼吸性碱中毒。

胱抑素C
（cystatin
c）
0.6-1.03 升高：见于肾功能受损
总蛋白
（TP）
60-80 g/L 下降多见于肝功能受损、营养不良等
白蛋白（Alb）35-50 g/L
下降多见于蛋白质热量营养不良、肾
病综合征、肾小球肾炎、糖尿病、系
统性红斑狼疮
球蛋白(克20-30g/L 升高见于肺结核、肝硬化等；降低多。