心衰2015-(2)PPT课件

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一般治疗
一、监测体重 在3天内体重突然增加2kg以上，要考虑患者有液体潴留，
应加大利尿剂剂量。
二、改善生活方式 限钠、限水，戒烟戒酒，适度运动 氧疗用于治疗急性心衰。慢性心衰没有无应用指征。
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药物治疗
一、利尿剂（Ⅰ类 A级） 所有心衰患者均应给予利尿剂（阶段A、B患者无需使用）。 不能将利尿剂作为单一治疗。 轻中度可选噻嗪类利尿剂，重度首选袢利尿剂。最小有效剂量长期维持。 体重每天减轻0.5～1kg。根据体重变化随时调整剂量。 不良反应：电解质紊乱
正常心动周期
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定义
心力衰竭是由于各种 原因（如冠心病、高血压、心 肌病、心肌炎、瓣膜狭窄关闭 不全等）引起心肌结构和功能 异常，最后导致心脏泵血和 （或）充盈功能低下的一组临 床综合征。
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定义
是各种心脏病的严重阶段，是一 种进展性疾病，一旦起始，即使没 有新的心肌损害，仍不断发展。表 现为渐进性心室重构。
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慢性心力衰竭 左心衰竭症状
肺淤血
呼吸困难
咳嗽 咯痰
心排血量
咯血
乏力、疲倦 头晕 心慌 少尿
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慢性心力衰竭
左心衰竭体征
肺部湿性罗音 心脏扩大 P2亢进 舒张早期奔马律
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慢性心力衰竭
右心衰竭症状
消化道症状 恶心呕吐 食欲不振 腹胀
呼吸困难
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慢性心力衰竭
右心衰竭体征
水肿 颈静脉怒张 肝脏肿大（肝颈反流征） 右室扩大 三尖瓣区收缩期杂音
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心电图
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X线检查
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心衰患者初诊时临床评价
所有患者行二维和多普勒超声心动图 检查：评价心脏大小、室壁厚度、LVEF 和瓣膜功能，估测肺动脉压
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超声心动图
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心衰患者初诊时临床评价
有心绞痛和心肌缺血的 患者或难以鉴别扩心病还 是缺血性心肌病时应行冠 脉造影检查
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冠状动脉造影
心室重构（塑）
失代偿
心功能恶化、心力衰竭→神经内分泌、细胞因子激活
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发病机制
主要机制：心肌重构 进展关键：①心肌坏死
②RAAS和交感神经系统激活
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病理生理：
心室充盈受限或心肌收缩力↓→ 心排血量↓
器官、组织灌注不足 肺循环、体循环淤血
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类型
左心衰 右心衰 全心衰
急性心衰 收缩性心衰 *慢性心衰 舒张性心衰
高血压 冠心病 瓣膜病 心肌病 心肌炎 先心病
非心血 管疾病
甲亢性心 脏病
贫血性心 脏病
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诱因
感染 心律失常 劳累、情绪激动 血容量过多 治疗不当 并发其它疾病 心梗、风湿活动、甲亢、贫血
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发病机制
心肌损害、心脏前后负荷↑
代偿
Frank-Starling、心肌肥厚、神经体液细胞因子激活→心肌收缩力↑
仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史
评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力
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心衰患者初诊时临床评价
所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、 血清电解质、空腹血糖、血脂，甲状腺 功能、BNP、12导联心电图及X线胸片
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BNP
血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。 伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测 值分别为97%, 84%, 97%和70％。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难， BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件， 包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。 在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动、肾功能 不全时也会升高。
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心力衰竭分期
一. 阶段A 患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏的结构或功能异常，
也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病，此外还有应用心脏毒 性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。
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心衰分期
二．阶段B 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病
（病因诊断） （病理解剖诊断） （病理生理诊断）
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鉴别诊断
左心衰的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘
右心衰的鉴别诊断
肾性水肿 肝硬化腹水 心包积液或缩窄性心包炎
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病因治疗
一、病因治疗 降压、冠状动脉介入治疗或旁路手术改善心肌缺血、瓣膜
病行瓣膜置换手术，先心病行畸形矫正手术等。
二、去除诱因 感染、心律失常、贫血、甲亢、电解质紊乱等
，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段 相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性 的病变，心肌重构可自身不断地发展 ，因此，这一阶段病人的积极 治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。
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心衰分期
三．阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前
心电图、心肌坏 死标志物符合急 性心梗
收缩性心力衰竭
舒张性心力衰竭
其它诊断
急性心梗致急性 心衰
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心功能不全程度判断（NYHA心功能分级）
心功能Ⅰ级：日常活动无心衰症状 心功能Ⅱ级：日常活动出现心衰症状
心功能Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状
心功能Ⅳ级：休息时出现心衰症状
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完整诊断
高血压病 心脏扩大 心功能Ⅲ级 房颤
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心室重构
心室重构是心衰发生发展的基本 机制。表现为：心肌细胞肥大，心 肌细胞坏死，细胞外基质过度纤维 化或降解增加
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概述
发病率高，疗效差，死亡率高， 有症状者5年存活率与恶性肿瘤相 仿。
目前我国心衰最主要的病因是 冠心病和高血压病。
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基本病因
原发性心肌损害 心脏负荷过重
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病因
心血管 疾病
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心力衰竭诊断
不同程度的呼吸困难
有基础心脏病病史 心界向左下扩大 ECG、胸片、超声心动图示 左室增大 LVEF＜50
有基础心脏病病史 ECG、胸片、超声心动图无左 室增大 LVEF＞50% 超声心动图有左室舒张功能异 常的证据
排除心瓣膜病、心包疾病、肥 厚型限制型心肌病
无心脏病史
无左室收缩、 舒张功能异常 证据
有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征 ，但以往曾因此治疗过。
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心衰分期
四．阶段D 为难治性终末期心衰阶段。虽经积极的内科治疗，休息时仍
有症状，须反复长期住院。这一阶段患者预后极差，平均生存时 间仅3、4个月。
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心衰患者初诊时临床评价
采集完整的病史和进行全面体格检查，以评 价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病 或诱因