重症急性胰腺炎治疗现状及展望

首席医学网 2005年11月18日 11:47:57 Friday重症急性胰腺炎治疗现状及展望加入收藏夹作者：唐乐辉　陈浪【关键词】胰腺炎重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的危重急腹症之一，其起病急骤，发展凶险，其病死率在20%左右［1，2］,而暴发性胰腺炎（FAP）的病死率更高达30%～60%［2］，对于重症急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，虽然各种因素所致的胰酶激活导致胰腺自身消化是AP发生乃至发展的核心，传统的“胰酶激活自家消化学说”难以解释SAP的发生，近年的临床与实验研究揭示了胰腺组织缺血-再灌注、细胞内信号转肽、细胞炎性介质等在SAP的发生中有重要的介导作用，对于SAP的治疗，一直都存在分歧，治疗效果远不能让人满意，20世纪90年代以前，外科学界普遍接受的是多管腹腔引流，一经确诊立即行胰腺规则性切除，但该病病死率并没有因为手术的介入而降低，其病死率始终居高不下（30%～50%），随着临床学者对胰腺炎病理过程的认识和现代诊断水平的不断提高，外科学界逐渐接受SAP的个体化治疗策略，具体体现在个体化治疗中，一般将SAP病程分为三个阶段：第一阶段为急性反应期，约10天左右，第二阶段为全身感染期，约2个月左右，第三阶段称为残余感染期，发生在2～3个月以后。

疾病的第一阶段应以抗休克和器官保护的非手术治疗为主，第二阶段以全身感染的治疗、动态观察及定位下清除或引流感染灶为主，第三阶段主要在纠正患者全身营养状况下，广泛敞开残腔，清除残留坏死感染组织，处理瘘道并放置引流。

当前所遵循的以“个体化治疗方案”为基础的按照不同病因和不同病期处理的“综合治疗方案”使SAP的临床疗效大为提高，在外科界逐渐被接受，但仍在不断探索与改进中，本文就其治疗现状综述如下。

1 SAP的治疗 1.1 非手术治疗 SAP早期由于机体受到物理化学感染等各种损害因素的侵袭，引起机体的应激性反应，表现出超强的全身炎症反应综合征，进而造成全身多器官的功能障碍乃至衰竭，针对上述病理演变，在治疗上已逐渐认识到对急性反应期盲目手术治疗只会加重对机体的打击，加重急性全身炎症反应，增加手术病死率，因此应积极采用非手术治疗。

1.1.1 抗休克、改善微循环、纠正水、电解质酸碱平衡江从庆［3］等观察证实，血液浓缩是SAP 的早期危险因素，此期由于机体处于全身炎症反应综合征（SIRS）状态，大量液体丧失于第三间歇，血容量明显降低，有效循环容量急剧下降，早期要特别注意低血容量性休克，在最初的24～72h要稳定循环，保持足够的尿量（＞50ml/h)，根据中心静脉压及尿量调整输液量，体液复苏以补充晶体液为主，另需补充血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酐以改善微循环，防止高凝，丹参注射液可抗凝，且是有效的氧自由基清除剂。

1.1.2 胰腺休息疗法禁食、持续胃肠减压、止酸、抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性。

生长抑素及其衍生类似物可明显抑制胰酶分泌，抑制溶酶体和炎症介质释放，有效地减少SAP的并发症，降低病死率［4，5］, 乌司他丁作为一种广谱的胰酶抑制剂和膜稳定剂，也广泛用于治疗该病。

1.1.3 针对炎症介质及细胞因子的治疗措施 SAP的病理过程始终与多种炎症介质的活化、释放有密切关系，其中氧自由基、肿瘤坏死因子（TNF）、PAF、白三烯（CT）、白细胞介素等尤为重要。

1998年Rendernecht［6］提出了急性胰腺炎的“白细胞过度激活学说”，认为引起胰腺炎病情加重，多脏器功能衰竭乃至死亡的原因，不但是胰酶的自身消化，还由此引发胰腺及全身“白细胞过度激活”，释放多种细胞因子及炎症介质包括TNF-α、IL-1等，他们的过度反应及不平衡使胰腺出血和坏死不断发展，胰外远离脏器损伤不断加重以至衰竭的结果。

这个学说得到广泛的认可和接受。

目前对炎症介质及细胞因子的治疗有三类，一类为抗体中和，即采用细胞因子抗体，一类为血液净化，目前趋向于早期连续性高容量血滤［7］，但毛恩强等［8］认为连续性血滤并不能改善SAP患者的预后，而早期（发病后7h）短时血液滤过可提高总体生存率。

节省住院时间及费用，强调早期应用这一点是一致的，至于是否连续使用值得进一步研究，第三类为细胞因子调节，细胞因子治疗在将来的研究中有广阔的前景。

1.1.4 防治重要脏器功能衰竭 SAP早期均有多脏器功能损伤，其中肺损伤（ALI）的发生率高达60%～70%，它与早期出现的循环衰竭一起构成氧输送障碍，这是导致患者早期死亡和诱发多脏器衰竭的基本因素，而且炎症介质的释放也可能在低氧血症的基础上发生，因此应尽早给予吸氧及呼吸机治疗，机械通气在缺氧纠正后应及时停止，以防止与呼吸机相关肺部感染的发生，严密观察尿量，监测肌酐清除率，在不用利尿剂的情况下，尿量应在1～1.5ml/(kg・h),用多巴胺的情况下，连续3h＜25ml/h可应用利尿剂，上述治疗如果连续3天以上尿量无改善，应加大利尿剂剂量或联用甘露醇，如出现少尿或无尿应限制入量，改用人工肾透析。

在血容量正常的前提下适当应用利尿剂（甘露醇），不但明显减少了腹水，同时也可从尿中排出身体的酶性物质；保护心脏，监测心率、血压、心电图、中心静脉压，预防心动过速、心律失常、急性心力衰竭；预防应激性溃疡，积极治疗胰腺炎，应用止酸剂，改善胃壁血供；防治肝衰竭，积极纠正休克、缺氧、脓毒症、ARDS，密切观察肝功能情况；人们已逐渐认识到胰性脑病与胰酶等对中枢神经系统髓鞘的破坏和同时并发的酸碱平衡失调等多种因素有关，但至今仍不能明确其具体的原因和机制，更无有效的治疗方法。

1.1.5 腹腔灌洗腹腔灌洗是抢救SAP的重要措施，对阻止病情的发展，减少并发症，降低病死率有重要意义［9］，凡有条件均应争取腹腔灌洗。

1.1.6 抗生素的应用胰腺炎坏死后易继发感染，且胰腺感染大多数由肠道细菌移位所致，多为包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合感染。

因此确诊为SAP时即使用广谱强效能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星、三代头孢及对厌氧菌有良效的替硝唑或甲硝唑等。

抗生素的使用方法目前较常使用降阶梯应用，抗生素的降阶梯应用是2001年3月在比利时举行的第2l届急诊医学及加强监护国际会议上提出来的一种抗生素治疗策略。

降阶梯治疗策略有两重含义：初始治疗选用抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。

抗生素的降阶梯治疗在重症急性胰腺炎早期非手术治疗过程中具有良好的临床效果，是一个值得推广应用的治疗策略［10］。

近十余年，SAP合并深部真菌感染的发病率不断升高，并成为SAP致死致残的主要原因之一，病情越重，真菌感染率越高，肠道功能障碍大于5天及肠外营养的病人是真菌感染的易感因素，提倡危重病人预防性用抗真菌药物。

1.1.7 激素的应用糖皮质激素（GS）能阻断炎性介质的作用和改善微循环，阻止SAP的发展及降低SAP的严重程度。

糖皮质激素主张早期预防性使用，越早越好，时间不超过3～5天。

1.1.8 中药治疗中药在重症急性胰腺炎的治疗中的成绩卓著，已引起临床广泛重视。

中药治疗重症急性胰腺炎中清热解毒类如清胰解毒汤、通里攻下类如清胰承气汤、活血化瘀类如丹参、川芎嗪均有较多的文献报道，其改善微循环、促肠功能恢复、抑酶、抑细胞因子、防止细菌和内毒素移位的作用得到肯定［11］。

1.1.9 营养支持 SAP病程长，病情重，机体消耗大，长期处于高分解，负氮平衡，低蛋白血症状态，因此要进行营养治疗。

第一阶段先行胃肠外营养，约需2～3周；第二阶段根据患者情况逐步过渡到肠内营养，采用鼻饲管(远端达空肠)或空肠造口灌注要素膳食，约3～4周，防止长期TPN致肠黏膜失用性萎缩和肠道细菌移位。

第三阶段则逐步恢复口服饮食。

1.2 手术治疗 SAP不再以胰腺坏死作为手术指征，而以胰腺坏死感染作为手术指征，目前手术尽量规范化、简单化及微创，在非手术治疗过程中，中转手术的指征如下：CT气泡征出现及CT引导下穿刺明确胰腺坏死及胰外侵犯有感染(涂片找到细菌)；临床体温≥38℃，WBC≥20×109／L和腹膜炎体征范围≥2个象限者，均可判断为感染；在加强24 h的非手术治疗无效时，应及时手术治疗。

另外，囊性改变逐渐增大(＞6cm)或出现临床症状时，常常需要手术引流。

SAP的手术方式是决定患者术后是否存活以及有无并发症的关键。

传统的手术方式包括胰腺被膜广泛切开、充分游离胰腺及周围组织、规则或不规则地切除胰腺组织，但多年的临床实践表明，此类手术非但没有提高患者术后生存率，反而加重患者的病情严重程度。

严律南等［12］提出，将SAP按病理类型分Ⅲ型：局灶坏死型，全胰广泛坏死型，胰周脓肿型，认为根据这种分类，有利于手术方式的选择。

由于简单、微创是SAP的手术发展方向，内镜治疗技术、腹腔镜手术技术、放射介入技术及影像定位技术迅猛发展，已逐步成为SAP治疗措施的重要组成部分。

内镜括约肌切开(EST)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)以其操作简单、创伤小、恢复快、并发症少的优点，成为SAP尤其是BAP治疗的有效手段［13］。

但它的局限性主要是不能有效地清除胰腺和胰周坏死组织以及小网膜囊内积液，也不能解决较高位的胆道病变。

腹腔镜在SAP治疗中的地位更为突出，不但能解决BAP的胆道梗阻问题、清除病因，也可腹腔置管灌洗引流，甚至适用于不同阶段SAP的治疗［14］，一些不能耐受传统剖腹手术者，也能通过腹腔镜手术加以解决。

应避免一味追求非手术治疗，使一些可通过简单手术治疗的SAP患者失去治愈的最佳机会。

2 暴发性胰腺炎及腹腔室间隔综合征（ACS）的治疗 暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)发病急、凶险、死亡率高，常在短期(72h)内出现进行性多脏器功能障碍。

目前，由于对这类病人的发病机制不甚了解，至今仍无统一的治疗方案。

有人按现有SAP的治疗原则处理，不主张积极的手术治疗，但治疗效果较差，病死率高。

近年来，有的学者认为，这类病人原来体质好，起病急，机体过度免疫反应，主要表现为腹痛和极度严重的腹胀，腹膜刺激症状明显，腹腔内大量积液，生命体征无法稳定，很快出现一个或多个器官功能障碍，应该采取积极的外科手术治疗，并取得了较好的效果。

现是否应将这类病人从SAP中区别开来，制定其特有的治疗方案，有待进一步探索和讨论。

ACS多继发于腹部严重创伤、严重腹部感染、SAP等。

SAP如伴发ACS，病情凶险，病死率高达60%～70%。

一般认为，合并ACS的FAP其发生是由于大量炎性介质和炎性细胞因子的过度释放。

出现全身毛细血管渗漏综合征。

造成腹内大量液体渗出、聚集、麻痹性肠梗阻，使腹内压剧增，高腹内压可导致全身器官的继发性功能不全和细菌、内毒素移位。