重症急性胰腺炎治疗现状及展望

首席医学网 2005年11月18日 11:47:57 Friday

重症急性胰腺炎治疗现状及展望

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作者：唐乐辉　陈浪

【关键词】胰腺炎

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的危重急腹症之一，其起病急骤，发展凶险，其病死率在20%左右［1，2］,而暴发性胰腺炎（FAP）的病死率更高达30%～60%［2］，对于重症急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，虽然各种因素所致的胰酶激活导致胰腺自身消化是AP发生乃至发展的核心，传统的“胰酶激活自家消化学说”难以解释SAP的发生，近年的临床与实验研究揭示了胰腺组织缺血-再灌注、细胞内信号转肽、细胞炎性介质等在SAP的发生中有重要的介导作用，对于SAP的治疗，一直都存在分歧，治疗效果远不能让人满意，20世纪90年代以前，外科学界普遍接受的是多管腹腔引流，一经确诊立即行胰腺规则性切除，但该病病死率并没有因为手术的介入而降低，其病死率始终居高不下（30%～50%），随着临床学者对胰腺炎病理过程的认识和现代诊断水平的不断提高，外科学界逐渐接受SAP的个体化治疗策略，具体体现在个体化治疗中，一般将SAP病程分为三个阶段：第一阶段为急性反应期，约10天左右，第二阶段为全身感染期，约2个月左右，第三阶段称为残余感染期，发生在2～3个月以后。疾病的第一阶段应以抗休克和器官保护的非手术治疗为主，第二阶段以全身感染的治疗、动态观察及定位下清除或引流感染灶为主，第三阶段主要在纠正患者全身营养状况下，广泛敞开残腔，清除残留坏死感染组织，处理瘘道并放置引流。当前所遵循的以“个体化治疗方案”为基础的按照不同病因和不同病期处理的“综合治疗方案”使SAP的临床疗效大为提高，在外科界逐渐被接受，但仍在不断探索与改进中，本文就其治疗现状综述如下。

1 SAP的治疗

1.1 非手术治疗 SAP早期由于机体受到物理化学感染等各种损害因素的侵袭，引起机体的应激性反应，表现出超强的全身炎症反应综合征，进而造成全身多器官的功能障碍乃至衰竭，针对上述病理演变，在治疗上已逐渐认识到对急性反应期盲目手术治疗只会加重对机体的打击，加重急性全身炎症反应，增加手术病死率，因此应积极采用非手术治疗。

1.1.1 抗休克、改善微循环、纠正水、电解质酸碱平衡江从庆［3］等观察证实，血液浓缩是SAP 的早期危险因素，此期由于机体处于全身炎症反应综合征（SIRS）状态，大量液体丧失于第三间歇，血容量明显降低，有效循环容量急剧下降，早期要特别注意低血容量性休克，在最初的24～72h要稳定循环，保持足够的尿量（＞50ml/h)，根据中心静脉压及尿量调整输液量，体液复苏以补充晶体液为主，另需补充血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酐以改善微循环，防止高凝，丹参注射液可抗凝，且是有效的氧自由基清除剂。

1.1.2 胰腺休息疗法禁食、持续胃肠减压、止酸、抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性。生长抑素及其衍生类似物可明显抑制胰酶分泌，抑制溶酶体和炎症介质释放，有效地减少SAP的并发症，降低病死率［4，5］, 乌司他丁作为一种广谱的胰酶抑制剂和膜稳定剂，也广泛用于治疗该病。

1.1.3 针对炎症介质及细胞因子的治疗措施 SAP的病理过程始终与多种炎症介质的活化、释放有密切关系，其中氧自由基、肿瘤坏死因子（TNF）、PAF、白三烯（CT）、白细胞介素等尤为重要。1998年Rendernecht［6］提出了急性胰腺炎的“白细胞过度激活学说”，认为引起胰腺炎病情加重，多脏器功能衰竭乃至死亡的原因，不但是胰酶的自身消化，还由此引发胰腺及全身“白细胞过度激活”，释放多种细胞因子及炎症介质包括TNF-α、IL-1等，他们的过度反应及不平衡使胰腺出血和坏死不断发展，胰外远离脏器损伤不断加重以至衰竭的结果。这个学说得到广泛的认可和接受。目前对炎症介质及细胞因子的治疗有三类，一类为抗体中和，即采用细胞因子抗体，一类为血液净化，目前趋向于早期连续性高容量血滤［7］，但毛恩强等［8］认为连续性血滤并不能改善SAP患者的预后，而早期（发病后7h）短时血液滤过可提高总体生存率。节省住院时间及费用，强调早期应用这一点是一致的，至于是否连续使用值得进一步研究，第三类为细胞因子调节，细胞因子治疗在将来的研究中有广阔的前景。

1.1.4 防治重要脏器功能衰竭 SAP早期均有多脏器功能损伤，其中肺损伤（ALI）的发生率高达60%～70%，它与早期出现的循环衰竭一起构成氧输送障碍，这是导致患者早期死亡和诱发多脏器衰竭的基本因素，而且炎症介质的释放也可能在低氧血症的基础上发生，因此应尽早给予吸氧及呼吸机治疗，机械通气在缺氧纠正后应及时停止，以防止与呼吸机相关肺部感染的发生，严密观察尿量，监测肌酐清除率，在不用利尿剂的情况下，尿量应在1～1.5ml/(kg・h),用多巴胺的情况下，连续3h＜25ml/h可应用利尿剂，上述治疗如果连续3天以上尿量无改善，应加大利尿剂剂量或联用甘露醇，如出现少尿或无尿应限制入量，改用人工肾透析。在血容量正常的前提下适当应用利尿剂（甘露醇），不但明显减少了腹水，同时也可从尿中排出身体的酶性物质；保护心脏，监测心率、血压、心电图、中心静脉压，预防心动过速、心律失常、急性心力衰竭；预防应激性溃疡，积极治疗胰腺炎，应用止酸剂，改善胃壁血供；防治肝衰竭，积极纠正休克、缺氧、脓毒症、ARDS，密切观察肝功能情况；人们已逐渐认识到胰性脑病与胰酶等对中枢神经系统髓鞘的破坏和同时并发的酸碱平衡失调等多种因素有关，但至今仍不能明确其具体的原因和机制，更无有效的治疗方法。

1.1.5 腹腔灌洗腹腔灌洗是抢救SAP的重要措施，对阻止病情的发展，减少并发症，降低病死率有重要意义［9］，凡有条件均应争取腹腔灌洗。

1.1.6 抗生素的应用胰腺炎坏死后易继发感染，且胰腺感染大多数由肠道细菌移位所致，多为包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合感染。因此确诊为SAP时即使用广谱强效能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星、三代头孢及对厌氧菌有良效的替硝唑或甲硝唑等。抗生素的使用方法目前较常使用降阶梯应用，抗生素的降阶梯应用是2001年3月在比利时举行的第2l届急诊医学及加强监护国际会议上提出来的一种抗生素治疗策略。降阶梯治疗策略有两重含义：初始治疗选用抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。抗生素的降阶梯治疗在重症急性胰腺炎早期非手术治疗过程中具有良好的临床效果，是一个值得推广应用的治疗策略［10］。近十余年，SAP合并深部真菌感染的发病率不断升高，并成为SAP致死致残的主要原因之一，病情越重，真菌感染率越高，肠道功能障碍大于5天及肠外营养的病人是真菌感染的易感因素，提倡危重病人预防性用抗真菌药物。

1.1.7 激素的应用糖皮质激素（GS）能阻断炎性介质的作用和改善微循环，阻止SAP的发展及降低SAP的严重程度。糖皮质激素主张早期预防性使用，越早越好，时间不超过3～5天。

1.1.8 中药治疗中药在重症急性胰腺炎的治疗中的成绩卓著，已引起临床广泛重视。中药治疗重症急性胰腺炎中清热解毒类如清胰解毒汤、通里攻下类如清胰承气汤、活血化瘀类如丹参、川芎嗪均有