复合树脂直接粘接牙体修复

复合树脂直接粘接牙体修复

北京大学口腔医学院楚小玉

一、复合树脂直接粘接技术

复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的方法，已广泛应用于龋病及各种原因导致的牙体硬组织缺损修复。

二、树脂粘接机理

（一）牙釉质的结构

牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱组成。成熟牙釉质的矿化程度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 。无论釉质的深度和位置，组成与结构基本都相同。牙釉质的高矿化低水分特征有利于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易。

（二）牙本质的结构

牙本质的组成结构与釉质明显不同 , 牙本质富含水分和有机物。水分的体积比达到约20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大致都是 50% 。牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性。牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境。这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点。因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多。综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。

三、牙釉质粘接

（一）牙釉质粘接机制

Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，利用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 ～ 50μm 深的微孔层，在牙釉质表面形成蜂窝状结构。低黏度的粘接剂渗入到蜂窝结构中，聚合形

成树脂突。树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得微机械固位，粘接强度可达 20MPa 以上。

（二）牙釉质粘接剂

牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂组成的。常用的酸蚀剂大多是 15% ～ 40%

的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂。

四、牙本质粘接机制及其发展

（一）第一代

1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是

粘接强度很低（ 2 ～ 3MPa ），最终以失败告终。

（二）第二代

1978 年，继而转向研究牙本质化学粘接，代表产品是日本的 Clearfil F 牙本质粘接剂。利用粘合剂与牙本质发生化学反应，产生粘接。但结合发生在牙本质表面的玷污层而非牙本质本身，所以粘接强度仍很低（ 5 ～ 6MPa ），最终以失败告终。

（三）第三代

日本学者提出了牙本质酸蚀技术：酸蚀去除牙本质表层 0.5 ～ 5.0 μ m 的玷污层，打开牙本质小管，使管间及管周牙本质脱矿，形成胶原纤维网状结构，使粘接树脂进入牙本质小管及胶原纤维网的微孔中，形成微机械固位。粘接强度 15 ～ 20MPa 。第三代牙本质粘接剂构成：牙釉质酸蚀剂（ 15% ～ 40% 正磷酸）、牙本质处理剂（弱酸或 EDTA ）、预处理剂（ primer ）、粘接树脂。

（四）第四代

与第三代区别之处在于用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀，湿粘接），其他步骤与第三代牙本质粘接剂相同。粘接强度平均达到 17 ～ 25MPa 。第四代牙本质粘接剂，首次提出除用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。但这方面的数据多为实验室的研究结果，临床研究很少。

（五）第五代

第五代粘接剂减少了第四代牙本质粘接剂的操作步骤。酸蚀剂不变（ 30% 以上高浓度磷酸酸蚀剂），将预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，粘接机理仍是全酸蚀湿粘接技术。除了用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。粘接强度平均达到 20 ～ 25MPa 。

（六）第六代

自酸蚀粘接技术，弱酸酸蚀，溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，降低患牙术后敏感症状的发生率。粘接强度平均达到 18 ～25MPa 。

（七）第七代

自酸蚀粘接技术，将弱酸酸蚀剂、预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，临床操作非常简便，粘接强度平均达到 18 ～ 25MPa 。

五、相关概念

（一）全酸蚀

使用磷酸酸蚀牙本质后，玷污层被去除，牙本质表面脱矿后无机成分消失，胶原纤维暴露。粘接剂渗入胶原纤维层后硬化，形成树脂浸润层，产生强大的粘接力。

（二）湿粘接

即潮湿状态下的粘接技术。这是在磷酸酸蚀牙本质后胶原纤维暴露，用水冲洗表面后，若直接干燥就会造成胶原纤维脱水收缩，使粘接剂渗人困难。如果在磷酸酸蚀后用水冲洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹预处理剂（ primer ）或粘接剂。表面暴露的胶原纤维层保持湿润状态，就会使粘接剂的渗透更加容易。

六、全酸蚀

（一）全酸蚀的特点及流程

全酸蚀的牙本质特点是玷污层已被清除，管周和管间牙本质均有脱矿，胶原显微暴露并富含水分。这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感，如 PPT18, 蓝色代表该组织结构的含水量。酸蚀后用水冲洗表面，并不完全干燥，保持牙本质中少量水分，防止胶原纤维

塌陷，利于预处理剂和粘结剂的渗入 , 这就是湿粘结。需要强调的是牙本质小管的胶原纤维，正常情况下胶原纤维网状排列，如过度吹干，胶原纤维就会塌陷，空间变小，影响粘接树脂渗入，造成粘接强度降低。

酸蚀后的牙本质层，本身富含水分，是亲水性的。要改变其亲水状态，通过涂预处理剂 primer 来改变其亲水状态。预处理剂涂后替代了水浸透胶原纤维网，预处理溶剂大多是有机的（乙醇或丙酮）。有机物溶剂挥发后留下的被树脂包被胶原纤维，然后变硬。这时牙本质表层也由亲水性变成了疏水性。

预处理剂处理后，再把粘接树脂涂抹进去，聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓 - 牙本质复合体提供有效的保护。这就完成了全酸蚀粘接的过程。

疏水性的树脂扩散进入牙本质小管并充满管间牙本质。如果树脂渗入不完全，在脱矿的牙本质中会出现未渗入区域，并且缺乏粘结树脂突。这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘结界面的快速降解。

（二）全酸蚀粘接的优缺点

优点主要是适用于釉质粘接，粘接力大。粘结强度 15 ～ 25MPa 。缺点是技术敏感度高，用于牙本质粘接易出现术后敏感。湿粘接湿润程度不易把控，干燥过度，胶原纤维塌陷，粘接强度降低。粘接剂渗透不足，牙本质封闭不足，术后会出现敏感。

七、自酸蚀

（一）自酸蚀简介

使用弱酸处理液酸蚀牙本质，不需水冲洗，对于玷污层不是去除而是溶解，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为了混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，明显降低了患牙术后敏感症状的发生率。

（二）自酸蚀牙本质粘接过程

自酸蚀将酸蚀脱矿和预处理同步进行。原理是，溶解玷污层，与胶原纤维和粘结剂中的树脂单体混合，形成杂化层。

（三）自酸蚀的特点