驾驶员体检表下载
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件5
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长wenku.baidu.com服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □无 □否 （医疗机构章）
左眼 视 力
医 疗 机 构 填 写 事 项
听 佩戴助听装置 力 □是 □否
左耳 躯干和颈部 右耳
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左上肢
左下肢
上 肢 右上肢
下
肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否
申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址
□本人申请 身份证明 名称
□委托 号码 电话
代理申请
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长wenku.baidu.com服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □无 □否 （医疗机构章）
左眼 视 力
医 疗 机 构 填 写 事 项
听 佩戴助听装置 力 □是 □否
左耳 躯干和颈部 右耳
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左上肢
左下肢
上 肢 右上肢
下
肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否
申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址
□本人申请 身份证明 名称
□委托 号码 电话
代理申请
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：