医院等级评审中护理检查的要点

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中医院二甲等级评审护理部分、课件

检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录标准完整。〔1〕 2.护理治理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进展重点治理，定期检查、改进。〔1〕 3.保障监护与抢救仪器设备的有效使用。〔1〕 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。〔1〕 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的牢靠性。〔1〕
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬诊、护理病例争论制度。〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕中护理记录医疗专家同样进展考评，重点靠寻常告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和安康指导。〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记

医院等级评审中护理检查的要点

医院等级评审中护理检查的要点
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2024-01-11
目
CONTENCT
录
• 引言 • 护理组织与管理 • 护理质量与安全 • 患者满意度与护理效果 • 护理科研与持续改进
01
引言
评审背景与目的
评审背景
随着医疗技术的不断发展，医院等级评审成为衡量医院服务质量、技术水平和管理能力的重要手段。护理工作作为医院工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗效果和生活质量，因此，护理检查是医院等级评审中的重要环节。
评审目的
通过医院等级评审中的护理检查，旨在促进医院护理工作的规范化、标准化和专业化，提高护理服务质量，保障患者安全，推动护理事业的持续发展。
评审范围与标准
评审范围
护理检查的范围包括护理管理、护理制度、护理流程、护理操作、护理安全、护理教育等方面，覆盖了护理工作的全过程。
评审标准
医院等级评审中的护理检查标准主要包括护理管理制度的完善性、护理操作的规范性、护理质量的稳定性、患者满意度的真实性等方面，同时结合国家相关法律法规和行业标准进行综合评价。
02
护理组织与管理
护理管理体系
护理管理体系健全
医院应建立完善的护理管理体系，明确各级护理管理人员职责，确保护理工作的正常运转。
护理管理流程规范
医院应对护理管理流程进行规范，包括护理质量评估、护理人员培训、护理差错处理等方面，以确保护理工作的质量和安全。
护理人员配置与资质
护理人员配置合理
护理质量持续改进方案
质量管理体系建设
检查医院是否建立了完善的护理质量管理体系，包括质量标准、质量控制、质量改进等方面的制度与措施。

医院等级评审中护理检查的要点

医院等级评审中护理检查的要点在医院等级评审中，护理检查是非常重要的一项内容，它涉及到医院护理服务质量的评估和提升，对于保障患者的安全与满意度具有重要意义。

下面是护理检查的要点，逐一介绍。

一、护理管理体系1.护理部门是否按照科室/病区/护理单元的基本要求合理设置？2.护理部门是否建立了完善的科室、病区管理制度和操作规程？3.护理人员编制是否符合科室/病区/护理单元的工作需要？是否有合理的护理人员配备和岗位职责分工？4.护理管理是否能够进行有效的患者管理和信息管理？5.护理部门是否有定期开展各种质量评估和医护联动讨论的机制？二、护理服务质量1.是否按照护理规范和操作规程进行护理操作？2.是否进行了手卫生和病房环境清洁消毒等方面的培训，培训是否有效？3.护士站台是否有合理的布局和标志，是否干净整洁？4.护理记录是否规范完整，与医疗文件及时同步？5.护士是否注重与患者、患者家属的沟通和交流？三、护理质量控制1.是否建立了合理有效的护理质量评估机制？2.护理质量评估人员是否具备专业素质和培训考核？3.是否形成了以护理质量评估为基础的绩效考核和激励机制？4.是否有定期开展护理标准化操作、护理技能竞赛和继续教育培训等活动？四、护理文化建设1.护理人员是否有职业道德和职业操守，是否具备良好的职业形象？2.是否定期开展护理伦理规范和职业发展培训？3.护理人员之间是否有良好的团结合作精神和团队协作意识？4.是否有有效的宣传推广护理文化和提升公众对护理的认知度？五、护士人力资源管理1.是否建立了合理的护士人力资源管理机制？2.护士的工资待遇是否合理，是否进行了绩效考核和薪酬激励？3.护士的职业发展是否有规划，是否进行了培训和岗位轮岗工作？4.是否有健全的护士招聘、考核和退休制度？六、护理研究与科研开展1.是否有开展护理研究项目的机制和规划？2.护理研究项目是否与临床实践结合，能够对护理质量提升起到促进作用？3.是否定期发布护理研究成果和开展学术交流活动？以上所列的要点仅为护理检查的基本内容，具体的医院等级评审中还会根据不同的评审标准进行细化和补充。

二级医院与三级医院护理评审细则分析

二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1.5
【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。
【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
三、评审要素
——利用质量管理原理
P
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划
D
D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容
A
C
A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。
安全及医疗质量持续改进。
※ 追踪检查法
追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制
护理不良事件上报和处理等
从护理的角度
追踪护理部、护士长，看整个医院
——如何科学管理护士
——如何有效培训护士
——如何绩效考核护士 ——护士晋级晋职导向是否正确
※ 人员访谈法
访谈对象：
院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士
二级医院与三级医院护理评审标准细则分析
云南省第三人民医院侯明珍
重点围绕
安全
B
质量
A
以病人为中心
E D
C
服务
绩效
管理
一、医院评审特点
1
2 2
二、医院评审要达到的目标
1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。

二级综合医院评审细则解读(护理部分)

合理调配人力资源
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班是不是扁平化包病人？是不是责任到护士？ 2、通过询问病人是不是护理到位？是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士对病人病情把握查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项

等级医院评审标准(护理部分)

5 分，未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依据法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士

等级医院评审护理相关标准解读

3. 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定与措施,护理部有监测改进效果的记录。
•有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 •人力配置合理：一名护理人员负责≤6名普通患儿或小于等于3名重症患儿。 •有护理专项质量管理，分级护理措施到位。100%使用腕带识别新生儿身份。 •有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。
八、防范与减少患者压疮发生
1. 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
2. 实施预防压疮的有效护理措施。
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
1. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 ★
2. 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3. 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理
三级综合医院评审标准实施细则中 13处提到全面质量管理 19处提到使用质量管理工具 290处提到质量持续改进
质量管理是门技术，关注过程管理、动态变化强调管理科学、量化、可持续。
评审标准对护理质量管理的要求
护理质量管理组织 ——护理质量控制标准 ——质量管理工具的应用 ——护理质量指标监测与分析 ——护理质量精细化管理 ——……
3. 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
4. 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
1. 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

中医医院等级评审护理检查要点

护理服务
章节副标题
病人满意度调查
调查目的：了解病人对医院护理服务的满意度，提升护理服务质量。调查内容：包括护理技术、服务态度、环境卫生等方面。调查方式：采用问卷调查、电话访问等方式进行。调查结果：根据调查结果，针对问题进行改进，提高病人满意度。
护士服务态度
护士应具备良好的沟通能力和亲和力，能够与患者建立良好的信任关系。
护理安全
章节副标题
病人安全防护
防止病人跌倒、坠床等意外事件发生
确保病人身份识别准确无误
严格执行查对制度，防止用错药、输错血等医疗事故
保障病人隐私和尊严，防止泄露病人信息
用药安全
确保药品质量，定期检查药品有效期和储存
条件。
严格执行医嘱，确保给药时间和剂量准确。
对特殊药品进行特殊管理，如毒麻药品、高危药品等。
护理工作管理：包括岗位职责、工作流程、交接班制度等
护理质量管理：包括质量标准、质量检查、质量改进等方面的规定
护理安全管理：包括患者安全、药品安全、设备安全等方面的规定
护理培训与考核
培训内容：中医护理理论知识、操作技能、沟通技巧等
培训形式：线上培训、线下实践、集中授课等
护患沟通效果
沟通方式：采用多种方式与患者进行沟通，如语言、文字、肢体语言等
沟通内容：了解患者病情、护理需求和心理状态，提供个性化的护理服务
沟通效果：及时反馈患者情况，调整护理方案，提高患者满意度沟通技巧：掌握有效的沟通技巧，如倾听、表达、非语言沟通等，增强患者信任感
护理教育与研究
章节副标题
护理教学情况
护理新技术推广应用
培训内容：介绍新技术的基本原理、操作流程和注意事

等级医院的评审及对护理工作的要求

等级医院的评审及对护理工作的要求随着医疗水平的不断提高，医院的等级评审成为了医疗行业中的一项重要工作。

等级医院评审是指对医院的设施、服务、人员以及管理水平进行评估，根据评估结果进行等级认定的过程。

等级评审旨在提高医院的服务质量，保障患者的权益，为患者提供安全、高质量的医疗服务。

一、等级医院的评审标准1.医疗设施及设备：评审人员主要关注医疗设施和设备的现代化程度、功能齐全性以及安全性。

医院必须具备完善的医用设备和仪器设施，有能力提供各类医疗服务。

2.医疗技术水平：医院的医疗技术水平是一个非常重要的评估指标。

评审人员将对医院的专科和综合业务水平进行评估，包括医生的专业水平、技术手段的先进性以及新技术的应用情况。

3.医院管理水平：医院的管理水平是保障患者安全的重要因素之一、评审人员将对医院的管理体制、管理流程以及各项管理制度进行评估，包括行政管理、人力资源管理、财务管理等。

4.病患服务：医院作为提供医疗服务的机构，必须以患者为中心，关注患者的需求和权益。

评审人员将对医院提供的患者服务进行评估，包括就医流程顺畅程度、患者环境舒适度、医疗信息透明度等。

等级医院对护理工作有严格的要求，主要包括以下几个方面：1.专业知识和技能：护士必须具备扎实的专业理论知识和丰富的临床经验，能够熟练运用各种医疗技术和护理操作技能，提供有效的护理服务。

2.患者安全：护士必须要有责任心和严谨的工作态度，确保患者的安全。

护士需要严格执行医嘱，正确给药，做好各种护理操作，预防和处理并发症。

3.患者关怀：护士应该以患者为中心，关注患者的需求和感受。

护士需要与患者建立良好的沟通和信任关系，提供温暖的护理环境和耐心细致的护理服务。

4.职业道德：护士需要具备高尚的职业道德和职业操守，遵守医院的各项规章制度，始终保持良好的职业形象。

护士应该正确处理医患关系，尊重患者的人格和隐私。

5.学习和提高：护士需要不断学习和提升自己的专业水平，关注最新的护理理论和技术，及时更新自己的知识和技能，提供更好的护理服务。

医院等级评审中护理检查的要点

第一部分：应检八要素目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。

应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。

3等级医院护理检查要点

3等级医院护理检查要点四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法 (1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。

查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。

评分标准：0 分：无规划、计划，分管院长不了解； 1 分：有规划、计划，分管院长不了解； 2 分：有规划、计划，分管院长部分了解； 3 分：有规划、计划，分管院长了解 (2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理, 职责明确。

查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各 1 名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各 1 名，了解职责是否明确。

评分标准：0 分：1/ 4未实行三级管理； 1 分：三级管理， 2 人职责不明确； 2 分：三级管理，两人职责明确； 3 分：三级管理体系明确，三人对职责明确。

(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。

查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各 1名；评分标准：0 分：无分管院长参加会议记录； 1 分：有记录，两人回答不一致；2 分：有记录，两人回答一致； 3 分：有记录，三人回答一致。

218 护理管理组织体系健全。

(4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。

查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各 1 名评分标准：0 分：未实施或全部不知； 1 分：两人以上知道； 2 分：两人以上知道，并实施； 3 分：三人及以上知道，并落实。

(5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。

查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达 30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：0 分：无外出学习记录； 1 分：培训率小于 10%； 2 分：培训率小于 20%； 3 分：培训率 30%以上。

等级医院评审现场检查要点

等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3）预算细化分解情况和执行符合率。

（4）预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。

13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

医院等级评审标准与评价细则(护理部分)

评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。

要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。

医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。

要规范服务语言和服务礼仪。

(2)履行护士义务和护理职责。

护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。

优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。

(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。

(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。

2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。

各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。

4 此项总扣分值限4分。

听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。

统的相关资料。

看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。

况。

查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。

员扣l分。

听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。

扣1分。

6 此项总扣分值限6分。

查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。

专科护士长带班制的情况。

项内分值目容扣分得分1819(五) 护理管理与技术水平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。

等级医院评审及对护理工作要求

等级医院评审及对护理工作要求随着医疗技术的发展和社会对医疗质量的要求越来越高，等级医院评审成为评价医院管理水平和服务质量的重要指标之一。

等级医院评审是指通过一系列的评估和审核，对医院的硬件设施、医疗技术和服务流程等进行综合评价，并给予相应的等级认定。

等级医院评审旨在提高医院的整体管理水平，促进医院的健康发展，更好地满足患者的需求。

一、等级医院评审的意义等级医院评审在医疗服务行业中具有重要意义。

首先，它可以对医院的管理水平进行客观评价和监督，将医院的管理水平和服务质量与国内外先进水平接轨，推动医院改革和发展。

其次，通过等级评审的过程，可以发现医院存在的问题和不足之处，为医院提供改进的机会和方向，推动医院的不断提升。

最后，等级医院评审可以提高患者对医疗机构的信任度，增强患者就医的安心感和满意度。

二、等级医院评审的标准等级医院评审通常以医院的硬件设施、医疗技术和服务流程为主要标准。

在硬件设施方面，评审委员会将对医院的建筑、设备和环境进行评估，包括病房、手术室、实验室、影像科室等。

医疗技术方面，评审将考察医院的医疗设备和技术水平，包括医生的专业水平、护士的技术能力、医疗技术的先进程度等。

服务流程方面，评审将对医院的挂号、门诊、住院、手术等流程进行考察，包括医患沟通、病案管理、医疗巡查等。

以上三个方面是等级医院评审的主要内容，只有在这三个方面均能达到一定要求，医院才有资格获得相应的等级认定。

三、对护理工作的要求作为医院中重要的一环，护理工作是医疗服务中不可或缺的部分。

等级医院评审对护理工作也有相应的要求。

首先，护士需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够根据患者的病情进行科学的护理操作和判断。

其次，护士需要具备良好的沟通和协作能力，能够与患者和医务人员进行有效的沟通和协作，为患者提供全面的护理服务。

此外，护士还需要具备耐心和细心的工作态度，热爱护理事业，关注患者的身心健康，并能够积极参与医院的持续教育和专业培训，不断提高自身的专业水平和服务质量。

医院等级评审护理环节要点总结

医院等级评审护理环节要点总结一、专家暗访：地毯式检查门、急诊科，查看所有药品管理、抢救车管理等；提问护士对各种疾病抢救流程；查看急诊输液病人治疗流程；现场查看抢救室病人就医诊治情况等，针对急诊入院病人情况第2天将深入科室现场查看。

二、参加晨会及床头交接班：1、晨会交班：（1）仪表仪容、双语交班、交班内容是否全面、科主任是否有点评（2）交接班记录本（3）交班环境。

2、参加床头交接班：护士床头交接班是否规范、内容是否全面，专科指导是否到位。

3、访谈科主任、医生：优质护理对医生的帮助；优质护理后有什么变化？医生对优质护理服务的感受；对该项工作的开展有何建议。

你与哪个护士共同管理病人？4、访谈病人及陪人：你在床前陪同病人时做什么；问病人对护理工作满意吗；谁是您的责任护士？从哪里买饭；问为什么从家里送饭；医院能定饭吗？。

四、访谈分管院长及护理部主任：1、访谈护理部正、副主任（1）护理中长期规划（2）岗位职责（3）垂直护理管理是如何体现的（4）全院护理人员职称分布及主任护师和副主任护师在临床工作的情况；（5）监护室护理人员配比情况；（6）护理人员绩效分配；（8）护理质控如何抓。

（9）护理人员紧急调配方案？护理人员弹性调配方案及落实情况？（10）优质护理服务的内涵？（14）医院后勤支持保障如何五、护理部现场检查1、一位专家查看制度修订情况，对制度修订的流程进行了追踪；3、抽调1—6月份护理不良事件的统计数据和相应病历（提供病历6份）4、查看非临床护士数，术前平均住院日，优质护理病房名单5、查看《护理操作并发症及应急预案》，并提问是如何对护理操作并发症进行培训的。

六、病房检查：（1）访谈主任、护士长及医生。

访谈内容：优质护理以后护士和以前有什么不同；医生能指导护士的工作吗；医生查房时经常问护士问题吗；让医生举个实例。

（2）访谈护士长：有几个责任护士，怎么分管病人；有几个责任组长（3）访谈责任组长：问分管病人情况（4）访谈患者家属、病人（5）提问护士岗位职责（6）查看抢救车药品管理情况；查看监护仪使用记录，以及监护仪仪器使用应急预案；是否有护理会诊制度、护理查房制度、病历讨论制度，并要求提供护理会诊记录单、病历讨论记录。

等级评审护理组现场检查要点

等级评审护理组现场检查要点1. 入院、出院、转科、转院服务流程管理①完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。

②加强出院患者的健康教育和随访管理，提高患者出院后对医疗、护理及康复措施的知晓度和患者的健康知识水平。

2. 患者的合法权益①有私密性的诊疗环境。

②在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施。

③各病床之间有间隔设施。

④私密性的医患沟通及知情告知场所。

3. 确立查对制度，识别患者身份①对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理。

②在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。

③落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。

④使用“腕带”作为识别患者身份的标示。

4. 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤①有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。

②医师使用的口头医嘱，执行者应复述确认，双人核查后方可执行。

③所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。

5. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误①规范执行手术部位识别标识。

②规范执行手术安全核查。

6. 临床“危急值”管理①根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”管理制度与工作流程。

②严格执行临床“危急值”的报告制度与流程。

7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生①对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

②规范执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

8. 防范与减少患者压疮的发生①有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

②落实预防压疮及创面处理措施。

9. 手术治疗管理与持续改进①制定患者术后医疗、护理和其他照护计划。

医院分级护理评分标准

2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。
3、每小时巡视一次，观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。
4、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗及护理措施并做好护理记录。
5、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；患者能按时服用药物；各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时；各种治疗工作到位。
6、视病情许可每日擦身1次并督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每二小时1次，并做好压疮护理，有效的安全防护措施（床边有护栏等）。
7、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换。
8、做好基础护理和生活护理，预防护理并发症，
床单位整洁、干燥；衣裤整洁；指（趾）甲短、清洁无污垢；头发清洁、胡须短；皮肤、口腔清洁无异味；及时协助患者进食、服药。
10、护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征,并能动态反映患者病情变化和相应护理措施的实施及效果评价。
11、床单位整洁、干燥；衣裤整洁；指（趾）甲短、清洁无污垢；头发清洁、胡须短；皮肤、口腔清洁无异味；及时协助患者进食、服药。
12、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求；
13、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（不可避免性压疮除外）；
优质护理服务及护理质量评价标准（分级护理管理)
检查日期：检查科室：检查人员：得分：
项目
质量标准
分值
100分
内容和考核要点
ห้องสมุดไป่ตู้评价方法
床位及扣分
特
级
护
理
根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。严密观察病情，正确、及时完成各项诊疗和护理措施，无护理并发症