昌吉州人民医院推行全面质量管理工作实施方案

昌吉州人民医院推行全面质量管理工作实施方案为进一步加强医院管理，建立健全医院二级质量管理体系，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善服务质量，促进医院内涵建设，推动“医院管理年”和“医院分级管理评审”活动的开展，更好地为人民健康服务。

结合医院实际，经医院办公会议研究同意，特制定本方案。

一、指导思想医院坚持以“病人为中心”的办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会公益性放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，为社会主义现代化建设服务。

二、医院管理的目标医院管理从注重内部管理，逐步扩展到重视院外评价，这提升医院信誉度和知名度有着重要的作用和影响力。

第一目标，参照《医院管理评价指南》，每年继续开展“医院管理年”活动,以力争在全疆地州级医院取得前几名为目标。

第二目标，2009年达到医院分级管理三级甲等基本标准的85%，2010年达到医院分级管理三级甲等标准（自评900分以上）。

第三目标，将JCI国际医院评审标准作为医院长期的奋斗目标。

医院质量管理委员会每年要有工作计划，落实质量目标要有安排、有措施，要求各职能部门、各科室明确职责，形成一个质量管理体系，把各个环节质量有机地联系在一起，使质量管理工作制度化、标准化、规范化。

三、建立健全医院全面质量管理工作体系㈠医院标准化体系1.卫生部颁布的医院分级管理和医院管理评价指南是质量控制和质量评价的依据，标准化工作是质量管理的一项重要基础工作。

要切实保证和不断提高医院工作质量，必须建立健全一系列适合本院的配套质量管理标准，包括基础质量标准（保证质量的基本条件）、环节质量标准（保证质量的关键环节）、终末质量管理标准（评价质量的依据），形成一套完整的标准化体系。

2.质量管理标准要结合分级管理标准和自治区医院管理评价体系的要求及实际质量管理中存在的问题不断地改进和完善，切实提高标准化水平。

㈡执行与控制体系1.在质量管理体系中，执行和控制体系的主要任务是保证质量目标的实现，质量计划的完成和质量标准的贯彻执行。

各科室和质量管理小组要认真贯彻落实医院制订的各项规章制度、规范、程序。

2.各职能部门和委员会要围绕医院的工作质量标准进行分解，要制定一套完整的措施和控制方法来保证科室的医疗服务质量。

质量管理科将每月一次检查的质量报告以文件形式供院领导传阅批示，同时要求各委员会（医疗、护理、药事、院感、输血、病案等）要根据质量报告缺陷内容及时召开会议研究解决。

3.质量管理科严格按照质量控制流程进行医疗质量的全程跟踪管理。

质量管理工作流程图：质量管理科制定质量控制计划、标准各临床医技科室跟踪质控报质量管理科各临床医技科室整改主管职能部门质量缺陷㈢检查与监督体系医院工作质量的检查与监督是职能部门的重要职责，也是医院工作质量保证的重要职能。

质量管理科设立重点质控点，每月深入科室检查科室质量管理小组质量管理活动开展情况，对检查中存在的医疗质量缺陷进行分析和总结，及时反馈给职能部门，督促各职能部门要围绕科室薄弱环节定期对临床科室进行检查、指导、评价，要求各科室有改进措施，有改进效果，形成质量目标完成的全程控制，逐步提高医疗质量。

四、组织机构㈠成立医院全面质量管理委员会委员会主任：程江委员会副主任：郭景龙、郭阳、肖明委员：王军路、张广平、鲁慧琴、挂职副院长、于立、刘艳、刘洋初、刘宏生、张霞、李秀玲、杨金花、蒋进、李建明、王家秀、郭春刚、马明红、薛光云、杨建军、马岩华、陆维疆、孟小丽医院全面质量管理委员会工作职责1.负责领导全院性医院管理活动，定期召开会议研究和分析医院质量管理工作中存在的质量问题和缺陷，制定改进措施、质控办法。

2.不定期组织开展医院管理交流会议，组织科室之间相互学习，共同提高。

3.研究和制定医院质量管理工作计划，并组织实施、检查、反馈、评价等。

4.领导、组织迎接上级卫生行政部门医院管理评价检查工作。

5.制定和完善各项规章制度和工作标准，加以实施。

委员会下设办公室办公室主任：程江副主任:陆维疆成员：于立、刘艳、张霞、李秀玲、刘洋初、杨金花、蒋进、刘宏生、郭春刚、马明红、薛光云、杨建军、孟小丽、杨风琴、张丽、黄延龙、郭娟娟办公室工作职责1.在医院全面质量管理委员会领导下开展工作，负责制定委员会研究讨论的质量管理计划、组织实施、检查评价。

2.不定期开展全员医院质量管理教育，努力提高全体医护人员的质量管理意识，对全院医院管理工作实行目标管理，责任到人。

3.负责对上级卫生行政部门下发的检查标准进行责任分工，目标明确，督促落实，必要时进行抽考。

4.按照《医院管理评价和医院分级管理》标准，负责组织专家定期下科室进行现场指导、检查、反馈，对质量管理缺陷进行督查，对发现和存在的问题进行跟踪检查，并提出切实可行的改正意见，并要求限期整改。

5.协助各职能部门不断补充和完善各项规章制度和工作标准。

6.负责收集、整理资料，认真做好调查研究，做好管理分析，发现质量管理上存在的问题和隐患及时采取行之有效的改进措施加以纠正，防患于未然。

不断总结医院管理工作中的经验教训，不定期召开院级医院管理学术交流会。

7.对工作管理制度执行差或违反的科室或个人提出处理建议，对执行工作管理制度好的科室或人提出表彰和奖励的建议。

8.完成医院管理专业在卫生学校的带教任务；组织相关人员进行医院管理科研工作。

㈡成立医疗、护理、医技、行政后勤系列相应质量管理委员会。

医院全面质量管理委员会定期召开会议，研究和讨论制定质量管理制度、标准、程序以及质量管理中存在的质量缺陷因素，由各系列相应的委员会针对本主管部门存在的质量管理问题，及时召开会议研究解决。

成立各系列质量管理委员会1.医疗质量管理委员会（已成立），由医疗质量管理委员会行使职责。

2.护理质量管理委员会（已成立），由护理质量管理委员会行使职责。

3.成立医技科室质量管理委员会主任：鲁慧琴成员：徐德福、李建明、龙永疆、吕国庆、伊晓东、敬建设4.成立行政后勤科室质量管理委员会主任:张广平成员：刘艳、刘宏生、刘洋初、郭春刚、马明红、薛光云、杨建军、李广义各系列质量管理委员会工作职责：1.在医院全面质量管理委员会的领导下，负责召开本系列质量管理委员会会议，研究讨论相应措施并组织实施。

2.认真落实医院质量管理工作相关规章制度、标准细则等。

3.各委员会根据本部门性质和管理实际对工作中存在的问题能及时召开会议，研究解决办法，及时督促整改并不断持续改进。

4.各委员会将每次会议形成的决议报质量管理委员会，以便及时督促落实。

㈢成立科室质量管理小组医院各科室成立相应的科室质量管理小组，（临床科室）组长、副组长由科主任、护士长担任，组员由各科室自己选定，要求是科室业务骨干、副高以上职称人员，组员占科室人数的30%；医技、行政后勤科室由科主任任组长，组员由科室自行决定，原则上由业务骨干组成，须占科室总人数的30%以上。

科室质量管理小组工作职责1.在医院质量管理委员会领导下开展工作，负责本科室医疗、护理、质量管理等全面工作。

2.制定科室质量管理计划、总结，负责组织落实医院的各项规章制度，实施日常自查、自控和持续质量改进。

3.落实医院质量管理标准和各项规章制度并组织实施。

每月组织一次科室质量管理小组活动。

4.根据医院工作要求，建立健全科室工作质量管理制度。

完善科室工作人员二次考评体系，严防医疗差错发生。

5.组织全科人员学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识、管理意识。

7.教育职工树立良好的职业道德风尚，强化“病人第一，质量第一，安全第一，服务第一”的思想。

五、医院质量管理方法㈠采用目标管理岗位责任制的方法进行管理。

依据以上总目标进行分解，责任到科室，科室到人，层层分解。

医院要求各科室有具体的工作标准和明确的工作目标，同时制定具体的落实措施。

科室要求将工作人员的工作数量、质量、指标、人员素质考核等指标具体化、定量化、可操作化。

逐步形成全院上下“人人有责任，工作有目标”的管理体系。

㈡采用PDCA管理循环法进行工作。

1.医院质量管理科依据院内质量管理缺陷和院外专家检查反馈的缺陷，定期组织院内专家（院内评审员）进行跟踪质量整改检查。

对检查出来的内容及时反馈给相应职能部门，限期制定整改措施，同时采用以质量管理持续改进责任书的形式进行持续改进。

通过职能部门抓落实、抓质量，管理部门抓检查、抓整改两者相互协调、相互促进、相互配合，不断循环达到提高质量管理的目的。

2.科室质量管理小组要依据质量管理科检查的问题和每月医院大查房反馈的缺陷开展工作，结合科室实际及时找出科室管理中存在的问题。

每月召开一次质量管理小组活动，分析影响科室医疗、护理、质量管理等方面的质量因素，认真选题，采取措施，限期整改。

质量管理部门的管理工作逐步过渡到计算机检查控制阶段。

3.质量管理科每月设立重点质控点，依据国家、国际标准和医院的工作标准，不定期对医疗、护理、医技、行政后勤等部门进行检查、反馈、评价，对科室和个人存在的缺陷及时反馈给相应职能部门，再由职能部门按照相关规定进行查房扣分。

对质量管理部门要求需要改进的科室和个人，不认真限期整改的，由主管部门报医院审计经管科，扣科室负责人5%的岗位津贴，待整改合格后补发。

每月向院长汇报一次质量检查通报，并在网上下发，逐步形成质量控制的全过程，不断提高医院质量管理水平。