小学生家校联系卡
家校联系卡
一（1）
学生姓名
负责联系教师
蔡盈
家庭住址
联系电话
联系
次数
联系
家长
联系
时间
联系
方式
联系内容
家长反馈
1
告知家长注意游泳防溺水安全及交通安全：1.游泳需要家长亲自陪同，2.不私自结伴外出游泳3.不去非正规泳池游泳4.出行注意交通安全，遵守交通规则。
2
3
洪山小学2010年暑期安全教育家校联系卡
洪山小学2010年暑期安全教育家校联系卡
班级
一（1）
学生姓名
负责联教师
蔡盈
家庭住址
联系电话
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次数
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家长
联系
时间
联系
方式
联系内容
家长反馈
1
告知家长注意游泳防溺水安全及交通安全：1.游泳需要家长亲自陪同，2.不私自结伴外出游泳3.不去非正规泳池游泳4.出行注意交通安全，遵守交通规则。
2
3
二年级家校联系卡
4、不玩电脑和电子游戏。
5、少看电视，不看无益于身心的电视节目。
6、能在晚上9点之前睡觉。
7、周末能合理安排学习和休息时间。
家长朋友们，为了让您的孩子养成良好的学习习惯，请您认真对照上表，看看您的孩子做到了几点。还没做到的，请您督促您的孩子按上述要求严格遵守，使学习成为孩子终身的财富。
语文老师：
家校联卡
日期
学生姓名
家长签名
有或没有
您的孩子有没有做到
1、每天及时、独立完成所有家庭作业。
2、每教一篇新课之前均能认真预习课文(语文)。
3、每天课外阅读至少半小时。（看课外书）
4、不玩电脑和电子游戏。
5、少看电视，不看无益于身心的电视节目。
6、能在晚上9点之前睡觉。
7、周末能合理安排学习和休息时间。
家长朋友们，为了让您的孩子养成良好的学习习惯，请您认真对照上表，看看您的孩子做到了几点。还没做到的，请您督促您的孩子按上述要求严格遵守，使学习成为孩子终身的财富。
语文老师：
家校联系卡
日期
学生姓名
家长签名
有或没有
您的孩子有没有做到
1、每天及时、独立完成所有家庭作业。
2、每教一篇新课之前均能认真预习课文(语文)。
三年级家校联系卡
联系电话 联系电话 联系电话 家长座谈会、家长意见征集表
需要继 续实施 的做法
学校发 展的宝 贵意见
三年级家长会通知单（家校联系卡）
尊敬的家长：为了加强学校与家庭之间的沟通与联系，形成学校与 家长之间的教育合力，促进学生的健康成长，全面提高学生的素质，以 便家长能全方位了解孩子本阶段在学校的学习和生活情况，学校决定召
开期末家长会。
三河湖第一小学
2年11月30日
注意事项如下：
1、时间：本周六（12月1日）下午2:00
2、地点：学生所在班级
3、参会人员：学生父母或第一监护人（不带小孩）
4、参会家长自带写字用笔。
5、认真填写此表，开会时上交学校。（务必带回）
6、车辆安排，只允许电动自行车进校园，请配合老师安排。
学生信息登记表（完整填写，作为今后家校联系资料）
学生姓名
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名 其他亲属 其他亲属
小学安全教育家校联系卡(2篇)
第1篇尊敬的家长：您好！安全是孩子们健康成长的前提，是家庭幸福的基石。
为了更好地保障孩子们在校期间的人身安全，提高他们的安全意识，我们特制定本《小学安全教育家校联系卡》。
希望通过家校合作，共同为孩子们营造一个安全、健康、快乐的学习生活环境。
一、联系卡内容1. 学校安全政策（1）学校安全目标：确保师生人身安全，维护校园安全稳定。
（2）学校安全责任：学校将严格按照国家有关法律法规和学校规章制度，加强安全管理，落实安全责任。
（3）学校安全措施：学校将加强安全教育，提高师生安全意识；加强校园巡查，及时发现和消除安全隐患；加强食品安全管理，确保师生饮食安全；加强交通安全管理，确保师生出行安全。
2. 家庭安全责任（1）家长责任：家长是孩子的第一任老师，要加强对孩子的安全教育，培养孩子良好的安全习惯。
（2）家庭安全措施：家长要关注孩子的日常行为，及时发现和纠正孩子的不良习惯；加强家庭安全教育，提高孩子的安全意识；与学校保持密切联系，共同关注孩子的安全。
3. 校园安全隐患排查（1）学校将定期开展校园安全隐患排查，对发现的安全隐患及时整改。
（2）家长如有发现校园安全隐患，请及时与学校联系，共同保障孩子们的安全。
4. 交通安全（1）学校将加强对学生的交通安全教育，提高学生的交通安全意识。
（2）家长要教育孩子遵守交通规则，确保出行安全。
5. 食品安全（1）学校将加强对食堂的管理，确保食品安全。
（2）家长要关注孩子的饮食健康，教育孩子不购买、食用不卫生食品。
6. 传染病防控（1）学校将加强传染病防控工作，确保师生身体健康。
（2）家长要关注孩子的健康状况，发现异常情况及时就医。
7. 应急处理（1）学校将制定应急预案，提高应急处置能力。
（2）家长要了解学校应急预案，配合学校做好应急处置工作。
二、联系卡使用方法1. 家长在收到联系卡后，请仔细阅读卡内内容，了解学校的安全政策、家庭安全责任和校园安全隐患排查等。
2. 家长如有疑问，请及时与班主任或学校安全管理部门联系。
2020年学校家校联系卡
。
XXXX小学家校联系卡（学校联）
尊敬的学生家长： 感谢感谢您一直以来对学校教育工作的大力支持，为了孩子的安全，我们需要您提供以下信息，请如 实填写：学生姓名性别来自出生年月年级班级
监护人
监护人称谓
住址
监护人联系电话
班主任姓名
班主任联系电话
为切实加强安全教育，加强交通、防止溺水、一氧化碳中毒等事故的发生，特敬告家长对安全教育这项工
作一定要引起高度重视，要对孩子定期进行安全教育！夏季，特别注意防溺水教育，让孩子做到“六不准”。
防溺水安全“六不准”的内容是：1.不准私自下水游泳;2.不准擅自与他人结伴游泳;3.不准在无家长或老师带
队的情况下游泳;4.不准到不熟悉的水域游泳;5.不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳;6.不准不会水性的 学生擅自下水施救。提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力，杜绝溺水事故的发生
第一周家校联系卡
号
反
思
行为习惯、学习习惯、生活习惯不是短期能形成的，需要不断的渗透和巩固才能形成品质。所以需要加强的还有以下几个方面：
1、我们班仍然有极少数同学没有转换角色，接受口令的反应、行动的速度比较慢，课间还有追跑的现象，坐、倾听的好习惯还没有完全形成。
2、少部分学生卫生习惯不好，存在随手丢垃圾的现象；
3、极少数同学就寝时间喜欢讲话，影响其他同学休息；同时生活自理能力需进一步提高。
广外附属外国语学校第1周家校联系卡
一年级（3）班学生姓名：填报日期：2016年9月2日
老
师
寄
语
“人之初，性本善”，相信孩子定能通过老师的引导，家长的督促，逐一把不良的习惯改掉，争做四有好少年。希望家长协助我们纠正孩子的“四姿”。具体要求：坐姿：胸口与桌沿距离一拳，头正身直脚放平；站姿：身体直立挺胸收腹；读姿：书放桌上，右食指点读；写姿：胸离桌一拳，眼离书一尺，指离笔尖一寸。开学之初，工作上不妥的地方，请家长多多理解与支持，同时感谢家长们多提宝贵的意见，让我们携手共创孩子美好的未来！
6：30分前必须到校参加晚自修，星期日晚上是班会、数学和英语晚修时间，放学时间是8:10.如果不能按时返校的请家长电话告知班主任！
2、每个同学准备三个A4大小的文件袋，用于分别整理收纳语数英三科的学习资料和周末资料。请家长协助孩子准备一个刨笔机，五支铅笔，三个橡皮，一把尺子，一套彩色笔（美术课）使用。
4、早上出操站队时存在拖拉的现象，还不能达到快、静、齐的标准，需改进；
自我小结
本周我班的养成教育点是（能做好的请打“√”）：1、集队做到快静齐，听从体育委员口令，不推不拉不争不抢不说话。（）2、按时出操，到场立定站好，双手紧贴双腿，做操态度认真，姿势正确。（）3、出入公共场合自觉排队，沿着直线紧凑行走。（）
家校联系卡
八步区大宁镇xx小学
家
校
联
系
卡
学生姓名：所在班级：
家长姓名：家庭住址：
联系电话：
校长姓名：联系电话：
班主任姓名：联系电话：
温馨提示：
春季以后，天气逐渐变热，溺水事件又将进入高发季。
为确保学生的生命安全，严防因玩水和私自下水游泳带来的安全事故的发生，学校要求禁止任何同学私自到河道内、水塘、水库等有水源的地方嬉戏与游泳。
为切实加强对学生的安全教育、防止发生溺水死亡事件，学校做了大量的以预防溺水为主题的宣传教育工作，同时也希望家长重视和配合对孩子进行防溺水教育工作，提高孩子防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。
家长或监护人是校外学生安全的第一责任人，要切实承担起学生双休日、节假日期间、离开学校后的安全监管职责，做好子女的安全管理与教育，在家要经常教育您的孩子：
1.不准私自下水游泳；
2.不准擅自与他人结伴游泳；
3.不准在无家长或教师带领的情况下游泳；
4.不准到无安全设施、无救援人员的水域游泳；
5.不准到不熟悉的水域游泳；
6.不准不熟悉水性的学生擅自下水施救。
亲爱的家长朋友，安全无小事。
希望各位能提高防止孩子溺水的安全意识，切实做好孩子的安全监护工作。
家 校 联 系 卡
家校联系卡
您好，为了让您了解您的孩子在学校的学习情况，加强家庭教育；同时也让老师了解您的学生在家的表现，以便更好的开展教育，形成教育全力，共促学生发展。
请您如实反馈情况并把家庭卡剪下交给我们，谢谢。
学校卡：
姓名
学习表现情况学校生活表现情况
（脸、手、衣着、指甲长）
1.上课方面：
2.作业方面：
3.知识程度：
（以下请认真填好并按虚线剪下交给老师）
家庭卡：（上交老师）
姓名
学习表现情况学校生活表现情况
早上是否读书？ 1. 是 2.否是否刷牙？ 1. 是 2.否放学是否写作业？ 1. 是 2.否经常理发？ 1. 是 2.否家长是否辅导？ 1. 是 2.否勤换衣服？ 1. 是 2.否在家学习是否主动？ 1. 是 2.否经常洗脸？ 1. 是 2.否家长电话号码
注：请家长毋必填写联系电话，以便有紧急情况联系上你！（不要写外地号码）。
新小学家校联系卡含有内容
飞塔xx小学家校联系卡校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
xx小学家校联系卡校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
校长寄语：尊敬的家长同志，小学生的行为习惯具有很大的可塑性，只要深入了解学生，探明学生产生不良行为的内在因素，根据儿童心理活动规律和个性、年龄特点采取相应措施，做到对症下药，他们身上的不良行为完全可以得到矫正和改善。
家校联系卡定表
学校：年级班家校（园）联系表校（园）长手机:班主任:手机：
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校（园）长：手机:班主任:手机：
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校（园）长：手机:班主任:手机：
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校（园）长：手机:班主任:手机：
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校（园）长：手机:班主任:手机：
学校：年级班家校（园）联系表校（园）长:手机:班主任:手机：
学年级班家校（园）联系表校（园）长:手机: 班主任:手机：
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校（园）长：手机: 班主任:手机：。
学校家校联系卡(最新)
学校家校联系卡
班级班主任家访时间
家长填写部分：
尊敬的家长：你好！
为了让我们更全面、准确地了解您的孩子，对孩子进行科学的管理，请您配合老师，准确、如实地填写以下资料，谢谢您的配合！
（请在对应选择前的方框内画√）
1．孩子的健康情况？
□健康□良好□较差
2. 孩子是否具有先天或后天疾病史？
□无□有（请写明病情：）3. 孩子是否可以参加正常强度的体育活动？如：课间操、跑步等。
□可以□不可以
4. 孩子每天上学是否有人接送？
□无□有
5．孩子上学方式？
□步行□乘公交车□乘摩托车□家长开车接送6．孩子每天在家是否能主动做一些力所能及的家务劳动？
□不能□能
7．家中是否有电脑？
□有□无
8．孩子在家是否经常看电视？
□是，非常喜欢。
□偶尔。
9．家长是否能辅导孩子学习？□不能□能
10．孩子每天在家是否能主动学习？
□不能□能
11．家长经常对孩子进行了那些方面的安全教育？
□交通□防溺水□防火□心理健康
□防电□防性侵□正确使用网络家长签字。
家校联系卡模板
１、不赖床，自己穿衣洗漱
a.不需家长过多提醒（）b.需家长多次提醒，独立完成（）c.需家长多次提醒，家长帮忙（）
２、按时完成作业
a.作业时专心认真（）b.作业时边玩边做（）c.先玩再做作业（）
３、在家能做自己力所能及的家务事，如扫地、抹桌子、刷碗等
a.好（）b.较好（）c.要加油（）
４、尊敬长辈Hale Waihona Puke 认真听取长辈的话教师
寄
语
填写说明：此卡是每月家校之间对学生的家庭、学校综合表现反馈卡，其目的是彼此交流、掌握孩子的真实情况并抓住闪光点及时教育，增进孩子自信心的联系卡，在相应表现处打“√”。（2015~2016第二学期）
“我能行”友谊小学家校联系卡年班姓名３月份
a.好（）b.较好（）c.要改正（）
家
长
寄
语
学校表现情况
１、遵守学校纪律
很好（）较好（）有待提升（）
２、上课听课表现（坐姿、踊跃发言）
很好（）较好（）有待提高（）
３、同学间团结友爱表现
很好（）较好（）有待提高（）
４、综合素质、学习能力及成绩情况
主动、勤奋、成绩优异（）素质较好，仍有提高空间（）需要努力啦（）
家校联系卡怎么写评语精选
1、你是个勤奋、好学的孩子。
作业认真，字迹总是那么清晰，工正，学习有上进心，成绩有明显提高，希今后继续努力，争取做个好学生。
2、学习如逆水行舟，不进那么退，要想到达自己的理想境界，必须持之以恒，不懈努力才行。
3、老实、热情、关心集体、学习自觉是你最突出的优点，从你对老师毕恭毕敬的话语中，可以看出你是个有教养、懂礼貌的好孩子，能积极参加体育活动，也是老师出色的左右手，祝你在新学年中有新的突破，加油！4、你是个受老师与同学们喜欢的好孩子，也是一个德、智、体全面开展的学生。
作为班干部你能积极主动搞好工作，得到同学的信任和支持。
翻开作业本就能欣赏到你那清秀的字体。
课堂上，你的新颖别致的见解，不同凡响思维给老师和同学们都留下了深刻的印象。
希望继续努力，不断有好消息！5、你是个勤奋、好学的学生，同学之间和睦相处，关心同学，热爱集体，说话能力强，作业认真。
上课认真，答复以下问题大胆响亮，是学生的好典范，是老师身边的好助手，学习成绩也稳步上升，希望今后永远保持这种良好的学习作风，争取更大的进步。
6、你是一个活泼、开朗、好动的女孩。
课堂上你那清脆悦耳的答复以下问题的声音给我留下了深刻印象。
你关心班级，乐于助人，这一切都是你的可贵之处。
但在学习上，望你能更勤奋刻苦，相信凭你的聪明、灵气，加上你的努力，你一定会是一名全面开展的好学生。
7、老师喜欢你，是因为你上课专心认真，作业一丝不苟；同学喜欢你，是因为你性情温和，乐于帮助人，但是你的胆子太小，上课发言不踊跃。
其实，每次你答复得都不错，你应该相信自己。
在新的学期中，老师希望你把手举得高高的，把自己照顾的好好的，你一定行的！8、你是一个敢爱敢恨的学生，倔强而又贪玩，你的最大特点就是劳动特别积极，一个人能干两个人的活，但凡班中的事务，你总。
9、你性情温和、言语不多，但待人诚恳、礼貌。
你思想健康，要求进步。
你学习渴望进步，但还缺乏刻苦钻研精神、缺乏正确有效的学习方法，学习成绩进步不明显。
家校联系卡定表2
学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注1 父：母：234567大全学校：年级班家校（园）联系表校 (园)长手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注8 父：母：91011121314大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注15 父：母：161718192021大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注22 父：母：232425262728大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注29 父：母：303132333435大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注36 父：母：373839404142大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注43 父：母：444546474849大全学校：年级班家校（园）联系表校 (园)长: 手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注50 父：母：515253545556大全学校: 年级班家校（园）联系表校 (园)长: 手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注57 父：母：585960616263大全学校：北园小学年级班家校（园）联系表校 (园)长：手机号码: 班主任: 手机：序号学生姓名性别家长姓名联系电话住址备注64 父：母：656667686970大全标准文案大全。
家校联系卡
号
反
思
做得好的地方请在后面打“√”，做得不够好的地方请在后面打“×”。
1、我会利用课余时间看课外书，增长知识。并爱惜书 ）
3、教室的保洁我能尽一份力 （ ）
老
师
寄
语
同学们，老师很开心的是：通过上次的班会教育，爸爸妈妈都反映孩子在家有礼貌了，知道有要求或外出时先经过父母允许，看到长辈会主动打招呼，会帮爸爸妈妈做家务了……希望你们在今后的学习、生活中也能文明待人，真诚待人，学会与人为善！在错误中成长，在挫折中长大，在快乐中学习，在文明有礼的环境中一天天茁壮成长！
家校联系卡
年级（）班 学生姓名：填报日期：年月日
光荣
榜
文明之星：舞蹈明星 ：
优秀路队长：爱心监督员：
“三操”明星：纪律之星：
优秀管理干部：爱心协调天使：
乐于助人之星：
课堂学习积极之星：
学习进步之星：
同学们，在这个繁忙的星期，你们以最高的分数完成了学校的常规检查考核；你们共同努力，本月四周都被评为先进班级和本月的文明班级，你们积极地参加学校红歌比赛，表演的节目荣获一等奖，我为你们感到骄傲！老师相信在以后的学习中你们会更严格地要求自己，让自己变得更出色！
自我小结
本周我班的养成教育点是：1、注意安全，不玩火，不乱动学校、家用电器，不做有危险的游戏。
2、爱惜学习用品，自己的学习用品分类摆放，整洁有序。
3、课间做有益活动，不在教室敲桌凳、不骂人、不追逐打闹，文明有序地开展课间活动。
我对自己本周的评价：
1、早睡早起 （ ）
2、爱惜书本（ ）
3、爱护公物（ ）
4、自己的东西会整理（ ）我送给自己笑脸：
温
馨
提
示
家
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！。
学校预防学生溺水家校联系卡
预防学生溺水/家校联系卡
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
是 否 住 近
危险水域附近
年/班级
年级（ ）班家ຫໍສະໝຸດ 长（监护人）姓 名
称谓
联 系
电 话
班主任姓名
联系电话
学 校 分 管
领 导 姓 名
职务
联系电话
家校联系卡说明
1、请班主任、学生/家长（监护人）如实填写信息并保管好此卡。
2、本联系卡一式三份（学校、班主任、家长）各执一份。
3、请各位家长一定要做好学生在家里上放学路上，防溺水安全教育让学生真正做到防溺水“六不”和“四个牢记”。
县 镇 小学
2020 年 月 日
小学家校联系卡
尊敬的同学家长：
感谢您一年来对孩子的教育和对学校教育工作的大力支持，为了孩子正常的学习生活以及安全，新学期报到，我们需要您提供以下信息，请如实填写：
学生姓名：性别年龄出生年月
身份证号码：
户口所在地（乡、村、组、门牌号）：
家庭住址（乡、村、组、门牌号）：
父亲姓名：工作单位：
母亲姓名：工作单位：
电话1：电话2 邻居电话：
其它需要说明的特殊情况（如健康状况、心理异常等）：
家长签字（盖章）：2012年2月25日
总寨镇中心小学六（5）班家校联系卡
尊敬的同学家长：
感谢您一年来对孩子的教育和对学校教育工作的大力支持，为了孩子正常的学习生活以及安全，新学期报到，我们需要您提供以下信息，请如实填写：
学生姓名：性别年龄出生年月
身份证号码：
户口所在地（乡、村、组、门牌号）：
家庭住址（乡、村、组、门牌号）：
父亲姓名：工作单位：
母亲姓名：工作单位：
电话1：电话2 邻居电话：
其它需要说明的特殊情况（如健康状况、心理异常等）：
家长签字（盖章）：2012年2月25日。