筹建药店申请材料(范本)新

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××××大药房

筹

建

申

请

材

料

联系人:

联系电话:

××××大药房

申请筹建报告

(说明:连锁门店要以正式文件)

新余市食品药品监督管理局:

根据贵局有关零售药店开办得管理规定，本着合理布置药店

得原则,拟在××路×号开设×××大药房,周边20０米范围内无其她药店,本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级得需要生物制品）。(周边环境清洁,人口密集,符合国家倡导药店走进社区,服务于民得精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米,仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染与防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房得经营。

具体设置如下:

1、×××大药房拟开设在××路×号;

2、法定代表人/企业负责人:×××

3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人,员工×人。

现各项准备条件就绪，特申请筹建,恳请批准。

特此报告!

申请人:×××

×××年××月×日

受理编号：

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称:×××大药房

申请人:××

填报日期：×年×月×日

江西省食品药品监督管理局制

填表说明

１、本表用Ａ4纸从江西省食品药品监督管理局网站（)下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报;

2、本表封面与表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写;

3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料得原件、复印件;

4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；

5、申办人提交得筹建申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好得本表一式二份,一并报送拟办企业所在地得设区市级食品药品监督管理部门。

表一: 拟办企业基本情况

表二：设区市级药监部门审批意见

企业负责人履历表

企业质量负责人履历表

企业质量管理机构负责人履历表

拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况

说明

新余市食品药品监督管理局:

××大药房位于×路×号店面,面积×平方米，仓库面积×平方米,具有能够保证药品储存质量要求得设施设备及卫生环境,营业场

所与仓库卫生整洁、无污染与生活区能有效隔离措施，有调控温湿度与防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备,营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理与拆零销售要求得货架与柜台设施有:空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等特此说明！

××大药房

×年×月×日

拟配置药监部门远程监控系统得情况说明

新余市食品药品监督管理局:

××大药房拟配置计算机管理信息系统,有独立得计算机管理信息系统,能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节得经营质量控制全过程；公司得药品信息管理系统能够下载符合接口标准得药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传相关数据,能保证数据安全得前提安装符合标准得远程服务系统,满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询,能全面记录企业经营管理情况,将安装与本企业计算机系统相连接得可视监控设备。

特此说明!

××大药房

×年×月×日

××××大药房地理位置图

地址:××路××号

个体名称预先核准通知书

（复印件)

××××大药房

企业负责人 企业质量负责人 质量管理机构负责人 身份证复印件

请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

××路

××××大药房

企业负责人

企业质量负责人

质量管理机构负责人

学历证明复印件

请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

××××大药房

企业负责人

企业质量负责人

质量管理机构负责人

资历证明复印件

请将资历证明复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

委托书

新余市食品药品监督管理局:

兹委托代表我单位前往贵局办理《药品经营许

委托权限:提供有关申请资料,对材料得真实性进行确认,代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。

委托期限:从委托之日起至本件办结时止。

委托人(单位):

法定代表人(负责人）:

委托日期:年月日

行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明

Sｔatement ｏf Gｕａranteeｏn the Ａｕtｈｅnｔiciｔy ofｔｈe Inf

申请材料真实性得保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。委托代表人签署得,应出具由申请人签署得有效委托书。

The sigｎatuｒｅｍust bｅdoｎeｂｙhimself （or hｅrsｅｌf)、In the cａｓｅof ｓiｇnature maｄe bｙthｅagent ｔｈｅwritten ceｒtificate oｆａuthｏrizatｉｏn must ｂe ｐrｏvided、

申请行政许可材料清单