肾挫伤

肾挫伤

肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。

受伤机制

肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。

（一）闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为：

①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；

②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；

③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；

④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。

根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：

①直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等；

②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；

③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。

（二）开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤

肾挫伤病因

直接暴力

肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。间接暴力

自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。

穿刺伤

常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。

肾挫伤自发破裂

肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。

肾挫伤临床表现

症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。

⑴血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

⑵休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

⑶疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

⑷高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

⑸伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。

肾挫伤并发症

肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。

肾挫伤辅助检查

CT检查

在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。

B超检查

可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。

X线检查

根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。

放射性同位素扫描

对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。

尿常规检查

对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。

诊断

1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。

2.伤侧腰部或上腹部疼痛。

3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。

4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。

5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。

6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。

7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。

8.B型超声检查：对肾创伤诊断有帮助。

9.CT扫描检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。

10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。

肾挫伤治疗

非手术治疗

大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。

非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。

⑴绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。

⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。

⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。