中医医疗文书的书写培训课件

医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作 能力的客观标准。
中医医疗文书的书写
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由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。

因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
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一、处方的书写
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2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
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处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
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胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒
Sig： 1粒 p.o Bid
四次/日
庆大霉素注射液 4万u × 2ml × 6支 Sig 4万u 肌注 二次/日
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5、一组药物混合使用，每种药物一行， 用量按实际用量书写。在一组药物后划一斜线 ，表明下药加入上面药液中。
6、有规定作皮试的药品须在药品名称前 注明“皮试阴性”或“续用”。
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处方示例
阿莫西林胶囊 0.25g × 24粒 Sig 0.5g 口服 四次/日
去痛片 0.5g × 9片 Sig 0.5g 口服 三次/日
前记包括：门诊/住院号、科室/病区、床 位号、患者姓名、性别、年龄、开具日期 、费别、临床诊断 等项目。
后记包括：医师 、金额 、药师（审核、校 对、发药） 、药师/士（调配）等项目。
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门诊/住院号 姓名
开具日期
临床诊断
处方笺（样式）
科室/病区 性别 年月日
床位号 年龄 费别
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4、药品剂量应当使用法定剂量单位：重 量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳 克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药 饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、 丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单 位。
龄，必要时要注明体重。 费别：据实填写，或划“/”。 临床诊断：可以写中医中医或医疗西文书医的书写诊断，特殊情况也可写13
（二）正文部分：
1、药品名称以《中华人民共和国药典》 收载或药典委员会公布的《中国药品通用名 称》或经国家批准的专利药品名为准。不得 自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写 药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确 规范。
书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名 称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编 制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称 、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品 用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写 体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等 含糊不清字句。
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（五）患者年龄应当填写实足年龄，新
（九）药品用法用量应当按照药品说明书 规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂 量使用时，应当注明原因并再次签名。
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（十）除特殊情况外，应当注明临床诊 断。
（十一）开具处方后的空白处划一斜线以 示处方完毕。
（十二）处方医师的签名式样和专用签章 应当与院内药学部门留样备查的式样相一致， 不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 。
（六）西药和中成药可以分别开具处方， 也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具 处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药 品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品 。
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（八）中药饮片处方的书写，一般应当按
照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎 煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号， 如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制 有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
2、西药和中成药应分别开具处方。每种 药品单独一行，药名后写出剂型 、规格 、 数量，另起行书写单次给药量、给药方法、 给药次数。每张处方不得超过5种药品。
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3、中药饮片应当单独开具处方。处方的 书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺 序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对 饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品 名称之前写明。
医师 药师（审核、校对、发药）
金额 药师/士（调配）
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处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰
、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，
应当在修改处签名并注明修改日期。
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（四）药品名称应当使用规范的中文名称
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具体书写要求
（一）前记部分： 各项应填写清晰、完整，不得缺项，并与病历记载相 一致。 门诊/住院号：门诊病人在“门诊”处划“√”，住院 病人 填写病人的住院号。 科室/病区：据实填写。 床位号：门诊病人划“/”，住院病人填写病人的床位 号。 患者年龄：填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月