2型糖尿病患者血脂管理的研究进展

2型糖尿病患者血脂管理的研究进展糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，而心脑血管疾病又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因，降脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险，使2型糖尿病患者获益。

本研究通过查阅中国、欧洲及美国2型糖尿病防治指南、血脂异常防治指南及一些临床实验，对2型糖尿病患者是否需启动调脂治疗、何时启动调脂治疗、调脂目标值的设定、选择何种调脂药物、药物的剂量及血脂达标后是否继续使用他汀类药物等问题进行了阐述。

通过本研究，加深对2型糖尿病患者管理的了解。

[Abstract] Diabetes is an independent risk factor for cardio-cerebrovascular disease，and cardio-cerebrovascular disease is the main cause of complications and death in diabetic patients. Lipogenic treatment can significantly reduce the risk of cardiovascular events in diabetic patients and benefit patients with type 2 diabetes. By consulting the guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes in China，Europe and the United States，the guidelines for the prevention and treatment of abnormal blood lipids，and some clinical experiments，the research in detail describes some questions like whether or not patients with type 2 diabetes need to start lipid-regulating treatment，when they need to start lipid-regulating treatment，and setting the target value of lipid-regulating，which type of lipid-regulating agent，the dose of the drug，and whether it is necessary to continue to use Statins after the blood lipids are up to the standard，etc. Through the study，the management of patients with type 2 diabetes is further understood.[Key words] Type 2 diabetes；Dyslipidemia；Statins；Review糖尿病的流行病學调查研究显示，近30年来，我国的糖尿病患病率显著增加，目前已成为继心脑血管、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

研究表明[1]，糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，就糖尿病患者而言，其发生心脑血管疾病的风险是非糖尿病患者的2～4倍，发生卒中的风险是非糖尿病患者的2～4倍，发生糖尿病外周动脉疾病的风险是非糖尿病患者的3～5倍，而心脑血管疾病又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因。

据统计[2]，50%～80%的糖尿病患者存在心脑血管并发症，其中约70%的糖尿病患者死于严重的心血管并发症。

1 2型糖尿病患者启动调脂治疗的循证证据糖尿病患者心血管病危险因素控制（the action to control cardi ovascular risk in diabetes，ACCORD）、退伍军人糖尿病研究（the veterans affairs diabetes trial，V ADT）、使用百普乐与达美康缓释片对2型糖尿病患者血管事件影响的评估研究（action in diabetes and vascular disease—preterax and diamicron modified release controlled evaluation，ADV ANCE）等大型临床研究结果显示，采取强化降糖策略，对病程较长、年龄较大、有多个心血管危险因素，或已经发生过心血管病变的糖尿病患者而言，不能降低其心血管事件及猝死发生的风险，反而显著增加了低血糖的危险[3-5]。

美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏病学会（ACC）/美国糖尿病学会（ADA）联合声明指出，“1次严重的医源性低血糖或由此诱发的严重并发症可能会抵消一生维持血糖正常范围内所带来的益处”。

2型糖尿病患者的血脂异常与胰岛素抵抗有关[6]。

由于胰岛素作用不足、胰岛素抵抗致使极低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）产生过多，而清除减少[7]，并最终导致动脉硬化，从而导致心血管不良事件发生。

他汀类药物可改善胰岛素，是目前随机化临床研究（RCT）能降低ASCVD发生风险最充分的证据，改善患者预后的调脂药物[1]。

英国心脏保护研究（HPS）[8]、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）[9]等多项研究证实，调脂治疗可以使所有心血管事件减少、全因死亡减少、卒中减少，被各国糖尿病指南所采纳[10-11]。

我国2型糖尿病患病率近年来呈逐渐递增趋势，但对于血脂异常的知晓率、治疗率和控制率处于降低水平。

Ji等[12]研究结果发现，我国糖尿病的治疗现状与指南仍有差距，在所有登记的2型糖尿病患者中合并血脂异常的患者占42%，而其中接受调脂治疗的患者仅占55%，并且糖尿病患者的血脂控制达标率较低。

因此，我国糖尿病合并血脂异常者的血脂管理情况严峻。

2中外2型糖尿病患者血脂异常防治策略2.1血脂监测、生活方式干预对于大多数糖尿病患者而言，其血脂异常常表现为TG升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常[13]。

对于无心血管疾病（CVD）危险因素，且血脂处于正常范围内的2型糖尿病患者，每年应至少监测1次血脂，包括总胆固醇（TC）、LDL-C、TG及HDL-C；对于有多重CVD危险因素的患者，则应每3个月监测血脂1次。

血脂异常与生活方式有密切关系，积极干预生活方式是防治血脂异常和ASCVD的基础，并应贯穿整个2型糖尿病的治疗过程[14]。

健康、规范的生活方式包括：①坚持心脏健康饮食（低盐、低脂、低糖，减少饱和脂肪、胆固醇、反式脂肪的摄取，以谷类、薯类等膳食纤维为主，增加黏性纤维、n-3多不饱和脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；②规律运动；③减轻体重（如有指征），保持理想体重；④戒烟限酒，每日饮酒≤50 ml。

2.2调脂目标值设定在应用调脂药物治疗时，关于设立调脂目标值，各国指南存在差异。

《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）[11]及《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）[15]均指出，推荐设立调脂目标值，并推荐将降低LDL-C作为首要的目标，非HDL-C作为次要目标，非HDL-C=TC-（HDL-C）。

设定调脂目标值后，医师能更准确地评估调脂方案的有效性，更有效地与患者沟通，提高患者服药的依从性，有利于给患者制定更安全、有效的调脂治疗方案。

并且，取消调脂目标值在我国没有相关研究证据和理由[16-17]。

在设立调脂目标值问题上，欧洲指南亦推荐设立调脂目标值，该指南强调了设立目标值的重要意义。

指南亦推荐LDL-C作为治疗首要靶标，并推荐根据有无ASCVD病史、胆固醇水平、10年致死性CVD风险SCORE评分进行危险分层，根据分层不同制定个体化的LDL 靶标；推荐第二治疗靶标为非HDL-C；不推荐HDL-C作为治疗靶标；不推荐ApoB/ApoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗靶标，仅可用于风险评估，但不作为诊断或治疗靶标。

与中国、欧洲不同的是，以美国为代表的部分国外新发表的血脂异常治疗指南则不推荐设定调脂目标值[18-19]，理由是：目前尚无随机对照研究证据证明将血脂控制在何种目标范围内，同时也无研究证据表明以哪一种血脂降至目标范围内为标准，进而能使ASCVD危险最大幅度地下降。

2.3调脂治疗《美国糖尿病协会（ADA）指南》（2015版）[20]提出，取消LDL-C目标值，依据患者的心血管危险度推荐他汀药物治疗强度：①年龄75岁者，如无额外CVD 危险因素应使用中等强度他汀药物治疗；如存在CVD危险因素应使用中等强度或高强度他汀药物治疗；如存在明确的CVD应使用高强度他汀药物治疗；④当糖尿病患者TG≥1.7 mmol/L和/或HDL-C降低（男性40岁、无CVD病史等的糖尿病患者，若具有多个CVD危险因素（血脂异常、吸烟、高血压），或合并靶器官损伤，如蛋白尿，LDL-C的控制靶标是2.3 mmol/L），也推荐首选单用他汀类，在强化生活方式干预后仍不达标，可考虑联合贝特类药物减少胰腺炎发生风险。

在治疗剂量的选择上与中国不同的是，推荐最高剂量或根据患者耐受情况选择最高耐受剂量。

我国2型糖尿病防治指南（2017年版）[14]提出，进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要的目标，非HDL-C作为次要目标。

依据患者ASCVD危险高低，推荐：①极高危组：有明确ASCVD病史，包括ACS、MI、血运重建术后等，LDL-C的控制目标是40岁，无ASCVD病史，具有1个或多个CVD 危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、一级亲属心血管病家族史，LDL-C的控制目标是2.6 mmol/L），或有多个CVD危险因素，LDL-C的控制目标是5.7 mmol/L）时，如果强化生活方式干预不能使TG降低，可考虑使用降低TG的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，以减少急性胰腺炎的发生风险。

在他汀类起始剂量选择上，欧美等国指南推荐临床上起始就使用高强度他汀，但使用高强度他汀药物治疗对中国患者而言，其获益及安全性尚缺乏相关临床数据[23]。

HPS2-THRIVE[24]研究表明，在中国患者中，使用中等强度他汀药物治疗时，出现肝功能异常（肝酶升高>正常值上限3倍）风险超过欧洲患者10倍，出现肌病风险是欧洲患者10倍以上。

目前，尚无关于中国患者高强度他汀治疗的安全性数据。

我国专家基于疗效、安全性、治疗费用等因素，并结合我国研究证据，推荐临床上起始应用低、中强度他汀药物，随后根据个体治疗过程中的疗效及患者的耐受情况，适当调整剂量，同时强化生化方式干预，若胆固醇水平不达标，可考虑联合应用其他调脂药物（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。