关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
医院开展打击欺诈骗保自查报告
医院开展打击欺诈骗保自查报告医院打击欺诈骗保自查报告一、背景介绍近年来，我国医疗保险领域的欺诈骗保行为呈现出愈演愈烈的趋势，给社会带来了巨大的经济损失，并对医疗保险制度的正常运行造成了极大的干扰。
为了保障医疗保险制度的公平、公正和可持续发展，我院决定开展打击欺诈骗保自查工作，以发挥医院在医疗服务风险防控方面的主动作用。
二、自查目标本次自查工作的主要目标是：1. 查清医院目前存在的欺诈骗保行为，确保骗保行为的能及时发现和纠正；2. 确保医院内部控制机制的完善，建立健全医院对欺诈骗保行为的预防、发现、惩治和追责机制；3. 提高医务人员的业务素质和职业道德，加强对医疗保险制度的理解和自觉遵守。
三、自查范围和方法本次自查范围主要包括医院所有科室、住院部、门急诊，以及医保部门。
自查方法主要采用问卷调查、检查记录等方式，通过调查人员的普查、抽查和重点排查相结合的方式，全面了解医院目前存在的欺诈骗保行为，掌握违规情况的具体情况和原因。
四、自查结果分析经过自查工作，我们发现医院目前存在以下几个方面的欺诈骗保问题：1. 医保卡的滥用问题。
一些患者滥用医保卡，夸大病情或者伪造病历，以获得更多的医疗报销。
同时，也有一些医务人员擅自调高患者的医疗费用，从而牟取私利。
2. 药品费用虚报问题。
一些医务人员在开具处方时故意添加无必要的药品，以提高患者的医疗费用，从而获取更高的报销额度。
3. 病床资源的滥用问题。
一些患者明知病情可以在家中休养，却选择住院，目的就是为了获得更高的报销比例。
4. 医保定点医疗机构的欺诈行为。
一些医院将患者导入自己的医保定点机构进行治疗，为了获得更高的医疗费用。
五、自查工作取得的成果在本次自查工作中，我院采取了一系列的措施，取得了一些成果：1. 强化内部监管。
加强对医务人员的培训，提高他们对相关政策的了解和遵守意识；建立健全内部控制机制，确保医保费用的报销具有可追溯性和可核算性。
2. 优化医保管理。
医保诈骗调研报告
医保诈骗调研报告医保诈骗调研报告引言医保诈骗是指以非法手段获取医疗保险相关资金的行为。
随着社会发展和医疗保险制度的完善，医保诈骗问题也日益突出。
本调研报告旨在分析医保诈骗的现状及原因，并提出相应的解决办法。
一、医保诈骗的现状根据调研结果显示，医保诈骗形式多样，常见的包括虚假就医、虚假报销、虚假药品等。
在虚假就医方面，存在以其他人的名义就医谋取报销费用的情况；在虚假报销方面，有人虚构疾病信息以获取报销金额；而虚假药品方面，则有人伪造药品信息，通过报销获得药品费用。
二、医保诈骗的原因医保诈骗的原因主要有以下几点：1. 利益驱动：医保诈骗往往是由个人或机构为了获取经济利益而进行的，特别是在一些医疗资源短缺的地区，诈骗行为更为普遍。
2. 漏洞存在：医保系统中存在一些漏洞，如审批流程不完善、审核不严格等，为医保诈骗提供了可乘之机。
3. 缺乏监管：医保诈骗在一定程度上也与缺乏有效的监管有关，一些医疗机构和个人能够通过各种手段逃避监管，从而实施诈骗行为。
三、解决医保诈骗的对策为了解决医保诈骗问题，需要采取以下措施：1. 加强法律法规的制定：通过完善相关法律法规，对医保诈骗行为进行有效打击和处罚，加大对医保诈骗行为的打击力度。
2. 完善医保体系：加强医保审批流程和审核机制，提高审批的严格性和准确性，降低医保诈骗的可能性。
3. 增加监管力度：加大对医疗机构和个人的监管力度，建立健全监管机制，严厉打击医保诈骗行为。
4. 提高公众意识：通过开展宣传教育活动，提高公众对医保诈骗的认识和警惕性，增强公众对医保问题的正确认知。
四、结论医保诈骗是一种严重影响医保制度运行的问题，解决医保诈骗需要政府、医疗机构和个人的共同努力。
政府应加强监管力度，完善法律法规，提高医保体系的健全性；医疗机构应加强内部管理，提高审核和审批的严格性；个人应增强诈骗意识，提高自我保护意识。
只有通过多方合作，才能有效解决医保诈骗问题，保障医保制度的正常运行。
打击医保诈骗情况汇报
打击医保诈骗情况汇报近年来，医保诈骗案件屡屡发生，给医保制度的稳健运行和参保人员的权益造成了严重损害。
为了打击医保诈骗行为，保障医保基金的安全和合法权益，我们对医保诈骗情况进行了汇报和分析。
一、医保诈骗的形式多样。
医保诈骗的形式多种多样，包括虚假诊疗、虚假报销、虚假购药等多种手段。
其中，虚假诊疗是最为常见的手段，医生和患者勾结，伪造病历和检查结果，以获取医保报销。
而虚假报销则是医院、药店等医疗机构通过虚假报销费用的方式骗取医保基金。
此外，还有一些患者通过虚假购药的方式来骗取医保报销。
二、医保诈骗的危害。
医保诈骗不仅损害了医保基金的安全，还损害了参保人员的合法权益。
一方面，医保诈骗导致医保基金的浪费和挥霍，严重影响了医保制度的可持续发展。
另一方面，参保人员因医保诈骗而导致医疗资源的浪费和滥用，严重影响了正常的医疗秩序和医疗质量。
三、打击医保诈骗的措施。
为了打击医保诈骗行为，我们制定了一系列的打击措施。
首先，加强对医生、医院、药店等医疗机构的监管，建立健全医保报销审核制度，严格审查报销材料，加大对虚假报销行为的打击力度。
其次，加强对参保人员的宣传教育，提高参保人员的法律意识和识别能力，防范医保诈骗行为。
同时，加强医保系统的信息化建设，提高医保数据的准确性和及时性，及时发现和打击医保诈骗行为。
四、加强合作共建，形成合力。
打击医保诈骗是一项系统工程，需要各方的合作共建。
我们将加强与公安、卫生、人社等部门的合作，形成打击医保诈骗的合力。
同时，加强与社会各界的合作，发动社会力量参与到打击医保诈骗行为中来，形成全社会共同打击医保诈骗的合力。
五、加强宣传教育，提高社会监督。
为了加强对医保诈骗行为的打击，我们将加强宣传教育，提高社会监督的力度。
通过开展医保诈骗案例的曝光和警示教育，提高社会公众对医保诈骗行为的认识和警惕，形成全社会共同打击医保诈骗的氛围。
六、结语。
医保是民生工程的重要组成部分，打击医保诈骗行为是维护医保制度的正常运行和参保人员的合法权益的需要。
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述总结我国学者在社会医疗保险欺诈领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并提出深化社会医疗保险欺诈研究应注意的几个基本问题,以期为未来的研究提供参考。
一、我国社会医疗保险欺诈研究现状(一)研究的主要成果我国学术界开始关注并研究社会医疗保险欺诈问题,基本上始于20世纪末期,其中具有代表性的是李良军等人的研究,他们对源于供方(即医疗单位)的“诱导需求”及其道德损害进行了分析,提出应建立有效的供方约束机制打击医保欺诈[1]58-59。
这成为理论界关于社会医疗保险欺诈问题的较早探讨,但遗憾的是此文仅局限于对供方欺诈的研究。
其后,随着我国社会医疗保险改革的不断深入,各种制度缺陷逐渐凸显出来。
鉴于社会医疗保险领域中欺诈行为的巨大影响,理论界对此给予了高度重视,从不同视角展开了对社会医疗保险欺诈问题的研究,出现了大量颇具影响的理论成果。
具体来看,关于该问题的研究成效主要表现为以下几个方面。
首先,从学术论文发表情况来看,作者使用“保险欺诈”作为主题词在中国知识资源总库——CNKI系列数据库中进行一级检索,同时对全文中含有“社会医疗保险欺诈”的文章进行二级检索,从检索结果来看,截至20__年7月,CNKI数据总库中收录的与社会医疗保险欺诈相关的文章共计189篇,其中在各类学术期刊上发表的论文约106篇,与社会医疗保险欺诈相关的硕士博士论文约65篇,相关的新闻报道约18篇。
从专著情况来看,目前已经出版的社会医疗保险欺诈专著共5部。
此外,从课题研究情况来看,关于社会医疗保险欺诈研究的国家社会科学基金项目共有6项。
中南财经政法大学赵曼教授主持的“监管、自律与医生道德风险规避”(20__年度国家自然科学基金项目);东南大学曹乾教授主持的“社会医疗保险的共付制度:效应评估与最优水平”(20__年度国家自然科学基金青年项目);中国海洋大学王元月教授主持的“社会保障水平的就业效应:理论模型与实证分析”(20__年度国家自然科学基金项目);西安电子科技大学温小霓教授主持的“社会医疗保险风险模型研究”(20__年度国家自然科学基金项目);四川大学任仕泉教授主持的“中国医疗保险风险管理方法研究”(20__年度国家自然科学基金青年项目);上海交通大学黄丞教授主持的“我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究”(20__年度国家自然科学青年基金项目)。
医院打击欺诈骗保总结范文(精选篇)
医院打击欺诈骗保总结范文(精选篇)医院打击欺诈骗保总结近年来，随着医疗保险制度的日益健全完善，医院诊断治疗行为的合规性和医保资金使用的透明度得到了越来越多的关注。
然而，一些不法分子利用医疗保险的漏洞进行欺诈骗保的现象也时有发生，给医院管理和医保经办部门带来了很大的困扰。
为了保障社会资金的安全和稳定，医院必须采取一系列措施打击欺诈骗保行为，同时加强内部管理，加强规范操作，提升服务质量的水平。
一、加强内部管理1. 建立健全内控制度医院应建立完善的内控制度，从源头上防止欺诈骗保行为的发生。
制定规范的操作流程，明确各个岗位的职责和权限，严格执行流程，确保操作的合规性和透明度。
同时，加强对内部人员的培训和监督，提高员工的职业道德和法律意识。
2. 强化风险评估和反欺诈机制医院应建立健全风险评估和反欺诈机制，通过对数据的分析和研判，发现异常行为和不合理情况，及时采取相应措施防范和打击欺诈骗保行为。
建立警示系统，将潜在的风险和问题及时上报和处理，形成工作闭环，防止欺诈行为得以继续存在。
3. 加强技术支持和信息管理利用现代信息技术，建立健全的信息管理系统，实现对医药流通、诊疗行为等各个环节的实时监控和数据分析。
通过大数据分析和数据挖掘技术，发现异常行为和不合理情况，提前预警和防范。
二、加强规范操作1. 强化医疗行为的合规性医院要加强医生和医务人员的培训，提高医疗行为的合规性意识。
医生应严格按照医学常规和诊疗指南进行诊断和治疗，杜绝过度诊疗和虚假开药行为。
对于开展诊疗项目和手术等高风险操作，要严格按照规定的操作流程进行操作，确保手术安全和医疗质量。
2. 清理虚假医疗项目医院要对存在虚假医疗项目的行为予以清理，加强对医疗项目的审核和管理。
严禁虚假医疗项目的出现，保证医疗服务的合规性和真实性。
对于存在的虚假项目，要追究责任，严肃处理。
3. 加强对特殊药品的管理对于特殊药品的使用，医院要严格按照规定进行管理，不得滥用特殊药品。
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究医疗保险欺诈是一个普遍而严重的问题,各国都非常重视。
在我国,随着新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)的实施,诈骗新农合基金的案件不断发生。
欺诈严重威胁到新农合基金的安全,影响到该制度的可持续发展。
如何防范和控制新农合欺诈?这是我国当前应当关注的重大课题,它关系到党和政府“三农政策”的落实。
因此,研究新农合欺诈问题具有重大的现实意义和应用价值。
本文的研究以新农合欺诈形成机理的经济学分析为基础,在风险管理理论指导下,围绕新农合反欺诈这一目标展开,沿着欺诈风险分析与识别、度量与评价、防范与控制的线路进行研究,采用比较研究和跨学科方法,做到规范研究与实证分析、定性研究与定量分析的有机结合,弥补国内已有研究中方法和内容的不足,研究成果具有一定的学术价值。
首先,对新农合欺诈风险现状、欺诈形成机理以及管理中存在的问题进行分析。
具体的,根据新农合实施流程结合欺诈案例,分析基金使用过程中存在的欺诈风险因素、欺诈主体及其手段、欺诈的基本类型、欺诈风险的特点等,并从博弈论、委托代理理论及犯罪经济学视角分析新农合欺诈的形成机理,为后续研究提供依据和理论基础。
分析表明：新农合欺诈主体涉及职业欺诈团伙、定点医疗机构(医生)、参合农民和新农合管理人员等。
其中,职业欺诈团伙和定点医疗机构的欺诈对新农合基金危害最大(造成损失的80%)。
随着新农合报销制度的改革,参合农民的医疗费用通过就诊医院及时报销,因而,职业欺诈团伙、参合农民及新农合管理人员等的欺诈行为将受到抑制,而定点医疗机构(医生)因其垄断性和专业性更容易造成欺诈和滥用。
因此,对定点医疗机构(医生)的监管是反欺诈的重点。
分析还表明：欺诈识别率、欺诈调查成本、欺诈处罚成本以及信息不对称性等是影响欺诈主体进行欺诈决策的重要因素,这为反欺诈体系的构建提供思路。
另外,我国新农合反欺诈目前在法律制度、监管体系、人才和反欺诈技术以及对定点医疗机构的监管等方面存在不足。
医院关于开展打击欺诈骗保专项治理自查报告
医院关于开展打击欺诈骗保专项治理自查报告1. 背景近年来，我院一直致力于为患者提供优质的医疗服务。
然而，我们也意识到在医保支付领域存在欺诈和骗保的行为，这严重影响了医院的声誉和社会信任度。
为了维护医院的正常运营和推动医保制度的健康发展，我院决定开展打击欺诈骗保专项治理工作，并制定了自查报告，以便及时发现和纠正问题，落实责任，提高管理水平。
2. 自查内容与方法为确保自查工作的全面和有效，我们选取了以下重点内容进行自查：- 病案管理：检查病案的完整性和合规性，确保医疗行为与病情相符。
- 医保结算：核查医疗服务与医保结算的一致性，排查是否存在异常操作。
- 药品和耗材使用：审查药品和耗材的使用情况，防止滥用和浪费。
- 人员管理：查验医务人员的资质和从业情况，确保人员合规操作。
自查的方法主要包括：- 数据分析：通过对医疗数据进行统计和分析，发现异常和风险点。
- 随机抽查：对相关资料和流程进行随机抽查，确认操作是否符合规定。
- 系统核查：利用医院信息系统开展数据核对和比对，排查异常数据。
3. 自查发现的问题及处理措施在自查过程中，我们发现了一些问题，针对这些问题我们将采取以下措施进行处理：- 不合规操作：对不合规操作的人员进行教育和培训，并完善相关制度和流程，确保规范操作。
- 异常消费：加强药品和耗材的使用管理，规范消费行为，防止滥用和浪费。
- 人员资质问题：对人员的资质进行核实，确保人员具备相应的执业资质。
4. 预防欺诈骗保机制的建议为了预防欺诈骗保行为，我们提出以下建议：- 完善内部控制：建立健全的内部控制体系，确保医保支付流程的合规性和透明度。
- 强化监督管理：加强对医疗服务、医保结算和药品使用的监督，发现问题及时处置。
- 加强人员培训：加强对医务人员的培训，提高他们的职业道德和风险意识。
- 深化信息化建设：借助信息化技术，加强数据管理和分析，提升治理效能。
5. 结论通过开展打击欺诈骗保专项治理自查工作，我们发现并解决了一些问题，为医院的健康发展和医保制度的正常运行提供了保障。
医院关于欺诈骗保整改报告
医院关于欺诈骗保整改报告医院欺诈骗保整改报告一、引言近年来，我院一直致力于提供高质量的医疗服务，为患者提供全面、安全、有效的医疗保健。
然而，我们也深知在这个过程中存在一些欺诈骗保等不正当行为，这不仅危害患者利益，也损害了医院的声誉。
为了加强内部管理，提高医院的诚信度，我院决定进行欺诈骗保整改工作，并发布此整改报告，以公示我们的整改措施和结果。
二、欺诈骗保现状分析1. 欺诈骗保现状在对我院内部管理进行全面审查和调查后，我们发现存在一些欺诈骗保的现象，主要包括以下几方面：（1）过度收取费用：一些医务人员在诊疗过程中向患者收取不合理的费用，甚至是虚高费用，以获取经济利益。
（2）虚报诊断和项目：为了获取更高的医保费用，一些医生和技师虚报患者的病情和诊断结果，以及进行不必要的检查和治疗项目。
（3）滥用医保政策：一些医生和医务人员滥用医保政策，违规开具医保处方，为患者报销获取利益。
（4）与药商合谋欺诈：与部分药商、制药公司等合谋，通过虚报销售量、虚报病人数量等方式违规获得医保报销以及相关利益。
2. 欺诈骗保的危害欺诈骗保行为不仅对患者造成经济负担，降低医院的信誉，还会影响医保基金的可持续发展，给社会造成巨大损失。
此外，也会降低医护人员的职业荣誉感和社会认可度，破坏医疗行业的良性发展。
三、整改方案1. 加强内部管理（1）制定明确的内部管理制度，建立科学、规范的工作流程，明确岗位职责和工作要求，加强对医务人员的培训和考核。
（2）建立有效的监控机制，加强对医保相关操作的监督，确保流程的透明和规范，防止欺诈行为的发生。
（3）强化内部风险防范意识，加强对医务人员职业道德、法律法规以及执业准则的培训，提高他们的法律意识和职业操守。
2. 加强信息管理（1）建立患者信息及医疗数据的准确记录和统一管理系统，确保数据的真实、完整和可追溯。
加强对医疗数据的管理和审查，防止虚假数据的产生。
（2）建立患者医保信息安全保护机制，加强对患者隐私的保护，防止患者信息被滥用。
医保领域打打击欺诈骗保自查自纠报告
医保领域打打击欺诈骗保自查自纠报告一、背景介绍作为社会保障的重要组成部分，医保政策在保障公民健康权益方面起到了积极作用。
然而，近年来医保领域发生的欺诈骗保现象不容忽视，严重损害了医保制度的公平性和可持续性。
为了加强自身管理，针对我所涉及的医保领域打击欺诈骗保工作，我们机构进行了自查自纠，特发布此报告。
二、自查自纠过程及结果1.自查我们机构成立了专门的自查小组，负责组织、协调和督促各部门对医保领域进行自查。
自查的内容主要包括以下几个方面：（1）医保信息管理：全面检查涉及医保信息的系统，确保数据的真实、准确和完整。
（3）医保基金财务管理：对医保基金的收入和支出进行统一核对和审计，防止出现财务风险。
2.自纠在自查的基础上，我们机构对发现的问题进行了自纠整改。
具体措施如下：（1）加强内部监督：建立健全内部监督机制，强化各部门间的协作和监督，推动全员参与打击欺诈骗保工作。
（2）完善信息管理系统：通过引进先进的信息管理系统，确保医保信息的安全、可靠和高效。
（3）加强业务培训：对涉及医保工作的员工进行培训，提高他们的业务水平和法律意识，加强对欺诈骗保行为的识别和处理能力。
三、存在的问题及解决方案在自查自纠的过程中，我们也发现了一些存在的问题，并提出了相应的解决方案：1.问题：医保信息不准确、不及时。
解决方案：加强对医保信息的管理，完善信息录入和更新机制。
2.问题：医保报销审核不严格、审核人员意识不到位。
解决方案：增加对医保报销审核岗位的人员培训，提高他们的审核水平和责任心。
3.问题：医保基金支出不透明、财务风险较大。
解决方案：建立医保基金财务管理制度，加强资金监管和审计工作。
四、优化措施为进一步加强医保领域打击欺诈骗保工作，我们机构提出了以下优化措施：1.提升信息化水平：加大对信息化建设的投入，提高医保信息的管理效率和信息安全保障能力。
2.强化协作机制：与相关部门建立联动机制，共同打击医保欺诈骗保行为。
3.增加宣传力度：加大宣传力度，提高公众对医保政策的理解和知晓，减少欺诈骗保的发生。
医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠情况报告
医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠情况报告一、背景和目的近年来，医疗保险欺诈骗保行为屡禁不止，给医疗机构管理和医保基金的使用带来了严重的问题和挑战。
为规范医疗机构的经营行为，保障医保基金的正常使用和管理，我机构决定开展欺诈骗保专项整治工作，并自行自查自纠，及时发现问题并采取措施改正。
本报告旨在总结医疗机构开展欺诈骗保专项整治自查自纠的情况，汇报工作进展和问题整改情况。
二、工作进展1.制定整治工作方案在整治工作开始之前，我们制定了整治工作方案，明确工作目标和任务，并制定了详细的工作计划和时间表。
方案重点明确了欺诈骗保行为的种类和特征，为整治工作提供了参考依据。
2.开展自查自纠工作根据整治工作方案，我们要求全体医务人员配合开展自查自纠工作。
自查自纠的内容主要包括医保费用的合规性审查、医保结算数据的核对和数据清洗等。
通过自查自纠工作，我们确保了欺诈骗保问题的及时发现和纠正，并采取相应的补救措施。
3.加强培训和宣传为提高医务人员的法律意识和业务水平，我们对医生进行了相关的培训，并组织开展了法制宣传活动。
培训内容包括医保相关政策的宣传，欺诈骗保的危害和后果的说明，以及医保费用的正确结算和报销程序的介绍等。
4.加强数据管理和分析为了提高欺诈骗保工作的效果，我们加强了医保结算数据的管理和分析工作。
建立了数据监控系统，实时监测医院的医保费用情况，并对异常情况进行分析和排查。
通过数据分析，及时发现异常情况并采取措施加以处理。
三、问题整改自查自纠工作中，我们发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。
具体整改情况如下：1.存在的问题（1）医保费用合规性管控不严，存在部分欺诈骗保行为；（2）医保结算数据存在重复收费和虚假报销行为；（3）医保费用报销程序不规范，导致部分费用报销申请被拒绝。
2.整改措施（1）加强内部管理，建立健全医保费用合规性审查机制，对医保费用进行全面审查和核对；（2）加强医保结算数据的管理，做到严格按规定操作，防止重复收费和虚假报销的发生；（3）加强与医保部门的沟通和协调，及时解决医保费用报销程序中的问题，确保费用报销的及时审批和支付。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告第一篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告文/天津市社会保险基金管理中心课题组内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。
本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。
本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。
其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。
违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。
将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。
涉及金额2.18万元。
采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。
医院欺诈骗保工作总结(通用篇)
医院欺诈骗保工作总结（通用篇）医院欺诈骗保工作总结（通用篇）一、引言随着医疗领域的不断发展，医院欺诈骗保问题也日益突出。
医院欺诈骗保不仅严重侵害了国家和个人的财产安全，还损害了医疗行业的声誉。
因此，加强医院欺诈骗保工作具有重要的现实意义。
本文旨在总结医院欺诈骗保工作的经验和教训，探讨如何有效防范和打击医院欺诈骗保行为。
二、医院欺诈骗保的现状和问题分析1. 医院欺诈骗保的现状目前，医院欺诈骗保行为呈现出以下特点：（1）虚假诊疗行为：医院通过虚假的医疗诊断、虚假的药品处方等手段，将不必要的医疗项目和药品列入报销范围，从而获取违规报销款项。
（2）假冒医保费服务：医院冒用医保经办机构的名义，向患者收取不当费用，包括办理医保卡手续费、挂号费等。
（3）虚报治疗情况：为了获取更高的医保报销金额，医院会虚报患者的诊疗情况，包括住院天数、诊疗项目等。
2. 医院欺诈骗保的问题分析（1）法律法规制度不健全：当前医院欺诈骗保行为还没有明确的法律法规进行规范，缺乏有效的法律依据和制度支持。
（2）监管不到位：部分地区医保监管机构的监督力度不够，对医院欺诈骗保行为的查处不力，导致欺诈行为层出不穷。
（3）管理问题：一些医院内部管理不严，对医生、医务人员的行为监管不力，从而为医院欺诈骗保提供了机会。
三、医院欺诈骗保工作的经验和教训1. 加强法律法规建设针对医院欺诈骗保问题，我们需要制定明确的法律法规，对医院欺诈行为提供明确的界定和处罚规定。
同时，加强相关部门之间的协作配合，形成合力打击医院欺诈骗保行为。
2. 加强监管力度医保监管部门应加强对医院欺诈骗保行为的检查和核查，建立完善的检查机制和评估体系，及时发现和处理医院欺诈行为。
同时，要加强对医生、医务人员的培训，提高他们的职业道德和诚信意识。
3. 加强内部管理医院需要建立健全的内部管理机制，加强对医生、医务人员的岗位职责和纪律要求的落实。
加强对医院各环节的监控，防止欺诈行为的发生。
医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告
医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告一、引言医保领域是社会保障体系中的一个重要组成部分，保障了广大民众的健康权益。
然而，近年来，医保领域出现了频频的欺诈骗保现象，给医保基金的使用和管理带来了严重的挑战。
为了保障医保资金的安全，并提高医保制度的效率和公平性，各级政府和有关部门积极开展了打击欺诈骗保的工作。
本报告旨在对医保领域打击欺诈骗保工作的情况进行总结和分析。
二、工作概述1.欺诈骗保现象的特点分析欺诈骗保行为主要包括虚假报销、虚开处方、重复报销等手法。
这些行为严重侵害了医保基金的安全，导致医保运行效率低下，损害了广大民众的权益。
2.工作目标与措施为了打击欺诈骗保行为，相应的工作目标是减少医保基金的浪费和损失，提高医保制度的公平性和效率。
具体措施包括建立健全医保欺诈骗保的风控机制、完善核查制度、加强监管执法力度等。
三、工作进展情况1.建立健全风控机制各级政府和医保管理部门积极推广使用信息技术手段，建立健全医保欺诈骗保监测系统，能够实时监测医保付款情况，发现异常情况及时进行核查和处理。
2.完善核查制度针对医疗机构和参保人员的核查，建立了一套完善的制度。
对医保费用高的机构和个人进行优先核查，同时加强数据共享和协同工作，提高核查的准确性和效率。
3.加强监管执法力度政府和有关部门加大对医保欺诈骗保行为的打击力度。
通过加强执法力量和提高执法水平，对涉嫌欺诈骗保的机构和个人进行立案侦查，并依法追究责任。
四、工作成果与问题分析1.工作成果通过以上工作措施，成功查处了一大批医保欺诈骗保案件，挽回了大量的医保基金。
同时，也起到了警示作用，有效遏制了医保欺诈骗保行为的蔓延。
2.存在问题虽然在打击欺诈骗保行为的工作中取得了一定的成果，但仍然存在一些问题。
首先，医保欺诈骗保行为多样化，打击难度较大。
其次，有些地方在执法力度和执法水平方面还存在差距。
最后，部分医疗机构和个人对欺诈骗保行为持有观望态度，缺乏主动性。
五、工作展望与建议1.工作展望未来，医保领域打击欺诈骗保的工作将继续深入推进。
医保局打击欺诈骗保总结报告
医保局打击欺诈骗保总结报告一、引言医疗保障基金是人民群众的救命钱，是维护社会稳定、保障人民群众健康的重要保障。
近年来，我国医疗保障事业取得了显著成果，但同时，欺诈骗保现象也时有发生，严重损害了医疗保障基金的安全。
为维护医疗保障基金的安全，保障人民群众的合法权益，我局高度重视打击欺诈骗保工作，采取了一系列有效措施，取得了明显成效。
二、工作回顾1.加强组织领导，明确工作责任我局成立了打击欺诈骗保工作领导小组，明确各成员单位的职责分工，形成合力。
同时，各级医保部门建立健全了打击欺诈骗保工作机制，加强部门间的沟通协作，形成工作合力。
2.深入开展宣传培训，提高社会认知度我局通过多种渠道，广泛开展打击欺诈骗保宣传活动，提高广大参保人员和社会各界对欺诈骗保行为的认识，形成全社会共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。
3.加强监督检查，严惩违法违规行为我局加大了对定点医疗机构、药店、参保人员的监督检查力度，通过现场检查、数据分析、举报投诉等多种方式，发现并查处了一批欺诈骗保案件，对违法违规行为形成了强大的震慑力。
4.推进信息化建设，提升监管效能我局积极推进医疗保障信息化建设，充分利用大数据、云计算等技术手段，加强对医疗保障基金的监控，提高监管效能。
5.加强政策法规建设，完善制度保障我局积极推动医疗保障政策法规建设，完善医疗保障基金监管制度，为打击欺诈骗保提供有力的制度保障。
三、工作成效1.欺诈骗保案件数量明显下降通过一系列有效措施，欺诈骗保案件数量明显下降，医疗保障基金的安全得到了有效保障。
2.医疗保障基金使用效率提高严厉打击欺诈骗保行为，提高了医疗保障基金的使用效率，保障了广大参保人员的合法权益。
3.社会认知度提高通过广泛宣传，社会各界对欺诈骗保行为的认识得到了提高，形成了全社会共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。
四、工作展望1.持续加大打击力度我局将继续加大打击欺诈骗保力度，坚决查处各类欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金的安全。
医院欺诈骗保工作总结(通用篇)
医院欺诈骗保工作总结（通用篇）医院欺诈骗保工作总结一、引言医院作为医疗行业的重要组成部分，承担着人们健康的守护者职责。
然而，由于现实利益的驱使，一些医院存在欺诈骗保行为，给社会造成了严重的负面影响。
为了全面深入地了解医院欺诈骗保现象，本文对医院欺诈骗保工作进行总结分析，以期为今后的医院管理工作提供一定的借鉴和参考。
二、医院欺诈骗保现象的表现和特点1.医疗费用虚报部分医院通过虚报患者的病情和治疗方案，追加不必要的检查或手术项目，从而增加医疗费用，骗取医保基金。
2.异地就医骗保一些医院与异地就医定点医疗机构合谋，虚构患者异地就医的情况，通过转诊和虚假报销等手段，向异地医保机构骗取大量医保资金。
3.虚构医疗服务部分医院虚构医生、科室或疾病，将普通门诊变成专家门诊，虚构病历和诊断结果，以高价收费的方式骗取患者及医保局的资金。
4.串通保险公司欺诈一些医院与保险公司合谋，编造虚假的医疗事故，虚报保险金额，通过骗取保险公司的赔偿金赢取高额利润。
5.重复收费和刷卡消费一些医院在患者完成实际治疗费用支付后，利用刷卡消费通道，多次刷卡收费，骗取额外费用。
三、医院欺诈骗保的危害1.侵害患者权益医院欺诈骗保行为导致患者因不必要的检查、手术而遭受身体和经济上的双重伤害，严重侵害了患者的合法权益。
2.扰乱医疗秩序医院欺诈骗保行为扰乱了医疗市场的正常秩序，导致医疗资源的不合理分配和医疗服务质量下降，严重影响百姓的医疗保健需求。
3.损害社会秩序和信任医院欺诈骗保行为严重损害了社会的公平公正原则，破坏了医疗行业的信任基础，影响了医患和社会各方之间的信任建立。
四、医院欺诈骗保的成因分析1.利益驱动医院是经济组织，追求利润最大化是其首要目标。
一些医院为了追求经济利益，不择手段地进行欺诈骗保行为。
2.监管不力部分医院欺诈骗保行为之所以能够存活和发展，与监管不力是分不开的。
监管部门对医院欺诈骗保行为的监管力度不够，导致其无法形成有效的威慑机制。
打击欺诈骗取医疗保障基金自查报告
打击欺诈骗取医疗保障基金自查报告1. 简介本报告旨在对打击欺诈骗取医疗保障基金的工作进行自查总结，并提出相应的改进措施。
打击欺诈骗取医疗保障基金是保障公民医疗权益的重要任务，对于构建公平、公正的医疗保障体系具有重要意义。
2. 自查方法为了全面了解打击欺诈骗取医疗保障基金的工作情况，我们采用了以下方法进行自查：2.1 数据分析我们收集了过去一年的医疗保障基金支出数据，并进行了详细的分析。
通过对数据的统计和比对，我们发现了一些存在欺诈骗取嫌疑的案例，为后续的调查和打击提供了线索。
2.2 案例调查我们对部分嫌疑较大的案例进行了深入调查。
通过与医疗机构、参保人员等相关方进行沟通和核实，我们成功对一些欺诈骗取行为进行了查明，并取得了相应的证据。
2.3 内部审查我们对医疗保障基金管理部门的内部制度和操作程序进行了审查。
通过查找漏洞和不规范之处，我们对工作流程提出了相关的改进建议。
3. 自查结果基于以上自查方法和步骤，我们得出了以下结果：3.1 骗取金额在过去一年的数据分析中，我们发现有一部分参保人员存在骗取医疗保障基金的行为，涉及金额达到XXX万元。
3.2 案例调查结果在对部分嫌疑案例的调查中，我们成功查明了XX起欺诈骗取行为，并取得了相应证据。
其中包括XXX医疗机构涉嫌虚假报销、XXX参保人员虚报医疗费用等行为。
3.3 内部审查发现在内部审查中，我们发现了医疗保障基金管理部门存在的一些制度和流程方面的问题。
例如，XX流程存在漏洞，容易被欺诈分子利用。
另外，XX部门的工作人员缺乏相关培训，对于欺诈行为的识别能力不足等。
4. 改进措施基于自查结果，我们提出了以下改进措施：4.1 预防措施为了预防欺诈骗取医疗保障基金的行为，我们建议加强对参保人员的审核和风险评估。
可以增加审核人员的数量，并提高他们的培训水平，以提高对欺诈行为的识别能力。
4.2 改进内部制度我们建议加强医疗保障基金管理部门的内部制度建设。
可以修订流程，增加审批环节，以提高对欺诈行为的防范。
保险反欺诈总结报告
保险反欺诈总结报告保险反欺诈总结报告为了保护保险行业的正常运营和保障客户的合法权益，我公司积极开展了保险反欺诈工作。
经过一段时间的努力，现将相关情况进行总结如下。
一、问题形势保险欺诈是指以不实信息或者故意隐瞒真实信息的手段，骗取保险金、赔偿款或者其他保险利益的行为。
在保险行业中，存在着各种各样的保险欺诈行为，如虚假投保、虚假理赔、数据造假等。
二、存在的问题在开展反欺诈工作的过程中，我们发现了以下问题：1.反欺诈意识不强：部分员工对保险欺诈的认识不足，无法及时发现和应对欺诈行为。
2.技术手段滞后：在数据分析和风险评估方面，公司的技术手段相对滞后，反应速度较慢，无法及时识别风险。
3.内部管理不完善：部分员工对于内部管理制度不严格遵守，导致信息泄露和内鬼问题。
三、解决措施为了解决上述问题，我们采取了以下措施：1.加强培训教育：通过开展培训课程，提高员工对保险欺诈行为的认知和辨别能力，培养他们的反欺诈意识。
2.提升技术手段：引进先进的数据分析和风险评估技术，加强对保单信息的检查，及时发现问题。
3.加强内部管理：完善员工管理制度，加强对员工的监督和培训，防止个别员工泄露信息或从中作梗。
四、取得的成效经过我们的不懈努力，取得了一定的成效。
1.发现和阻止了一批保险欺诈案件：通过加强对保险案件信息的分析和核查，我们成功发现和阻止了一批保险欺诈案件，保护了公司和客户的合法权益。
2.提高了员工的反欺诈意识：通过培训和宣传，我们提高了员工的保险欺诈意识，使他们更加重视反欺诈工作，积极参与并发挥作用。
3.优化了内部管理：通过加强内部管理制度，我们提高了员工的工作纪律，减少了信息泄露和内鬼问题，提升了公司的整体运营效率。
五、下一步工作展望在保险反欺诈工作方面，我们将进一步加强各项工作，提升反欺诈能力。
1.加强技术手段建设：引进更加先进的技术手段，提升数据分析和风险评估能力，实现精准预判和快速响应。
2.加大培训投入：持续开展培训课程，提高员工的反欺诈意识和辨别能力。
医疗欺诈分析报告
医疗欺诈分析报告引言本报告旨在对医疗领域中的欺诈行为进行分析，并通过数据统计和模型分析来揭示潜在的欺诈行为。
针对医疗欺诈的存在，我们希望能够为相关机构提供一份全面的报告，以帮助他们识别和预防医疗欺诈，从而提高医疗行业的整体诚信度和效率。
背景医疗欺诈是指个人或组织利用医疗保险计划的漏洞或欺骗手段，故意获取不当利益的行为。
医疗欺诈不仅造成了医疗资源的浪费，还给医疗服务提供商、保险公司和患者带来了巨大的经济和信任风险。
因此，为了保护医疗行业的可持续发展，对医疗欺诈进行分析和预防至关重要。
数据收集与处理为了进行医疗欺诈的分析，我们首先收集了大量的医疗保险理赔数据。
这些数据包括患者的个人信息、医疗服务提供商的信息、医疗费用等相关数据。
在保护个人隐私的前提下，我们对数据进行了清洗和处理，以确保数据的准确性和可用性。
数据分析数据统计分析通过对医疗保险理赔数据进行统计分析，我们得出了以下结论：1.医疗欺诈案例占总理赔案例的比例较小，但仍然存在且不容忽视。
2.某些医疗服务提供商的医疗费用异常高，值得进一步调查。
3.患者个人信息存在重复使用的情况，可能涉及身份冒用。
欺诈模型构建为了更好地预测和识别医疗欺诈行为，我们构建了欺诈检测模型。
该模型基于机器学习算法，通过对历史医疗欺诈案例的学习，能够自动识别和预测潜在的欺诈行为。
模型的输入包括医疗服务提供商的特征、患者个人信息等。
经过训练和验证，模型具有较高的准确性和鲁棒性。
欺诈案例分析在对医疗欺诈行为进行分析的过程中，我们发现了以下具有代表性的欺诈案例：案例一：虚假开药某医疗服务提供商通过虚构患者病情，大量开具不必要的药物处方，从而获得药品销售的返佣。
这种行为不仅浪费了医疗资源，还对患者的健康构成了威胁。
通过欺诈模型的预测和数据分析，我们成功地发现并阻止了该医疗服务提供商的欺诈行为。
案例二：医疗服务重复计费某医疗服务提供商为同一患者重复计费，虽然每次计费金额较小，但频率较高，并且超过了正常的治疗周期。
医院医疗欺诈骗保自查自纠整改报告
医院医疗欺诈骗保自查自纠整改报告背景和目的本报告旨在概述医院医疗欺诈骗保问题的自查自纠整改工作。
通过对医院的内部制度、流程和医疗服务进行全面审查，我们的目标是识别出潜在的欺诈骗保行为，并采取相应的措施加以纠正，确保医疗服务的合规性和诚信性。
自查自纠整改工作内容1. 制定并实施内部风险评估机制，以识别医院内部存在的欺诈骗保风险；2. 审查医院员工的培训计划，确保他们充分了解医疗服务的合规要求和相关政策；3. 建立举报机制，鼓励医院内部人员及患者对可能存在的欺诈骗保行为进行举报；4. 审查医疗服务的账单和报销流程，确保其合规性和完整性；5. 加强对医保政策的了解和沟通，以确保医院的报销行为与相关政策保持一致；6. 对疑似存在欺诈骗保行为的案例进行深入调查，并根据调查结果采取预防措施；7. 加强医院内部团队之间的沟通和合作，建立有效的内部监督机制；8. 定期进行内部审计，确保医院的自查自纠整改工作得到持续推进。
为确保整改的方式和效果1. 设立专门的自查自纠整改小组，负责协调、组织和监督整改工作的执行；2. 制定清晰的整改方案和计划，明确任务、责任人和时间节点；3. 强化对医院内部纪律的监督和执行，确保整改工作的顺利进行；4. 组织专门的培训活动，提高医院员工对医保政策和合规要求的认知；5. 定期评估和反馈整改工作的效果，对不足之处及时进行改进；6. 建立健全的内部风险管理和控制机制，避免类似问题再次发生。
结论医院医疗欺诈骗保是一个严重问题，对医疗行业的信誉和社会公信力造成了负面影响。
通过本次自查自纠整改工作，我们将努力纠正现有问题，确保医疗服务的合规性和诚信性，维护医院的声誉和形象。
同时，我们将持续加强对医保政策的了解和沟通，以确保医院的报销行为与相关政策保持一致，并建立有效的内部监督机制，防范类似问题再次发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研
究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。
本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险反欺诈研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。
本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。
其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。
违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。
将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。
涉及金额2.18万元。
采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。
冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。
虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。
据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。
即故意
虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。
即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。
（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。
主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
经过对当前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。
受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。
在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。
在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。
甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院
床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。
如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。
据不完全统计，竟达28种之多。
其中比较常见的包括：就医资格作假。
即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。
参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。
医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。
病因作假。
将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。
票据作假。
定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。
或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。
处方作假。
将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。
医生将保健品、滋补品、化妆品等其它生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。
医疗明细作假。
多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。
凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治。