吉林省长春市宝源丰禽业有限公司63特别重大火灾爆炸事故案例解读
6·3宝源丰案例分析
“6·3”宝源丰特别重大火灾事故——案例分析主讲人：XXX2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤。
17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
（数据源自《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》）事故发生经过：6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作，当日在车间现场人数395人。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
灭火救援及现场处置情况：6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。
吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。
在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
近年来典型事故案例分析PPT课件
2、间接原因： （1）宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（七个方面）。 （2）公安消防部门履行消防监督管理职责不力（七个方面）。 （3）建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(三个方面)。 （4）安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (二个方面)。 （5）地方政府安全生产监管职责落实不力(三个方面)。
3、人员伤亡情况及事故性质
石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到17具完整尸体， 2具较完整但无法辨认身份的尸体，2块较大尸块，142块较 碎的尸体残块。通过DNA检验，确定为25人的人体组织。 经确认此次事故共造成25人死亡，4人失踪，46人受伤。其 中，河北克尔化工有限公司19人，俞家岗建筑队2人，枣强 县鑫华玻璃钢厂2人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司 机2人。本次事故失踪4人，为克尔公司员工。
近年来典型事故案例分析
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习总书记： 人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为 代价，这必须作为一条不可逾越的红线。
我们不希望任何人 受到伤害
近年来典型事故案例分析的主要内容
一、近期国内发生的影响重特大事故 及处理情况、事故的凸显特点；
二、典型事故剖析； 三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面 经验及做法。
注：硝酸胍是生产硝基胍的原料 ，属于第5.1类危险化学品氧化剂， 白色结晶粉末或颗粒，是有机强碱，强氧化性，加热至150℃分解爆炸。
2、事故前的安全生产情况
2011年10月，为提高产量，一车间主任将加热器导热油出口温度由 215℃擅自调整提高至255℃，温度提高后， 10月份和11月份硝酸胍产 量分别为1069吨和1156吨，日最高产量曾达50吨左右（未提高温度前 日产最高为25吨），并超出了装置设计能力达1倍。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故
3.2间接原因
1. 宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2. 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3. 建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4. 安全监管部门履行安全生产综合监管职责
不到位。 5. 地方政府安全生产监管职责落实不力。
3.3调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 主要有以下两个方面:
要切实强化以消防安全 标准化建设为重点的消
防安全工作
事故防范措 施建议
要切实强化使用氨制冷 系统企业的安全监督管
理
要切实强化工程项目建 设的安全质量监管工作 以及对安全生产工作的
领导
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故
1、事故背景
2013年6月3日6时10分许，位于 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰 禽业有限公司主厂房发生特别重大 火灾爆炸事故，共造成121人死亡、 76人受伤，17234平方米主厂房及 主厂房内生产设备被损毁，直接经 济损失1.82亿元。
2.1.3氨制冷系统情况
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机 房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管 线。设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁；冷库、速度库所在冷却 系统的管道有23处破损点。设备及管线在未进行系统工程设计的情况下， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质完成安装施工。安装完成后， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员补充设计图纸和设计文件， 大连市化工设计院办公室有关人员未经单位批准，擅自加盖大连市化工 设计院的出图章。
2.2.2 灭火救援情况
6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心 报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。组织调动有关 部门和单位参加事故抢险救援和应急处置。在施救过程中， 共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现 场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。事故中， 制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余三台高 压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线 内尚存储液氨30吨。在有关专家的指导下，历经8天昼夜处 置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。当地政府已对残 留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理， 并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水 源造成二次污染。
宝源丰禽业火灾事故报告
宝源丰禽业火灾事故报告一、事故概况宝源丰禽业是一家位于中国东北部的大型禽业企业，主要从事肉鸡养殖和屠宰加工。
该企业占地面积广阔，拥有先进的设备和技术，生产规模庞大，产品畅销国内外。
然而，在不久前的一天，该企业发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
据初步估计，火灾造成了数千万元的直接经济损失，同时还有多名员工因窒息、烧伤等伤亡情况。
二、事故发生过程事故发生的具体过程还需要进一步的调查、分析和证实，但据初步调查得知，火灾发生时禽业企业正处于高峰期，工厂内鸡只密集分布，加工车间内大量的鸡肉和禽蛋等易燃物品存放，为火灾提供了可燃性。
根据目击者的描述，当时禽业企业内部突然传来响亮的爆炸声，然后烟雾迅速蔓延开来，大火迅速蔓延，瞬间将整个厂区笼罩在火光和浓烟之中。
由于火灾发生时间和地点正值工作日加工高峰期，工人、禽类等大量可燃物品集中在一起，火势得到迅速蔓延，并且迅速失控，造成了巨大的灾害。
三、火灾扑救情况火灾发生后，企业员工和相关部门迅速应急，主动避免了更大的灾害和伤亡。
紧急电话联系消防队伍，同时启动应急预案，对火灾现场进行了紧急疏散、扑救和逃生救援。
由于事发地点距离离市中心和消防队较远，扑救难度较大，火势蔓延速度极快，迅速形成火场范围。
在得到消防队迅速赶到后，工作人员和消防队员通力合作，在几个小时的努力下，扑灭了大火。
虽然火势已经得到了控制，但现场仍然笼罩在浓烟和高温之中，消防队员们在浓烟与高温的双重影响下也丝毫不见放松，继续围绕火场进行灭火和清理。
四、人员伤亡情况经初步统计，火灾事故导致了一名员工死亡，多名员工受伤，其中一些人伤势严重。
其中，因为工厂内部通道狭窄，烟雾密布，导致多名员工在疏散过程中被困在了火场中。
幸运的是，大部分员工都能在火灾发生后得到有效疏散和自救，但是有一些员工却因为意外而无法逃生，造成了悲剧。
五、直接经济损失和社会影响火灾造成了大量建筑、设备和原料的损失，初步估计总经济损失达到数千万元。
2013年安全生产事故国内案例
视频\中储粮粮库火灾.mp4
中石油大连石化分公司罐区检修爆炸起火事故
2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司在罐区检修过程中发生爆炸起火， 造成4人死亡，直接经济损失约697万元。经调查， 事故直接原因是：作业人员违章在罐顶气焊切割， 切割火花引燃泡沫发生器泄漏的油气，回火至罐内， 引起罐内处于爆炸极限内的混合气体发生爆炸。 间接原因是： 动火作业安全管理混乱，安全员擅自涂改动 火作业票证； 作业人员特种作业证过期失效。
死120人，伤77人
事故企业悬挂多日安全标语， 如今120人殒命火场，讽刺？
原因分析 吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？
1、可燃板材 厂房变成燃料库 3日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方 米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。 多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采 用了彩钢板，没有用阻燃材料。 “可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。”吉林省社科院研 究员傅大中说。
3、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏 44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被 送到长春市中心医院治疗。他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。”他告诉记者， 新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。 事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片， 灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。 已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向 跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好 不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。她 在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。 幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强 （撑着）爬出来的。”
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故汇总
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故处理
国务院同意事故调查组提出的工作防范 措施建议，要求吉林省、各相关部门和企 业深刻吸取事故教训，把发展决不能以牺 牲人的生命为代价作为不可逾越的红线， 痛定思痛，举一反三，层层严格落实安全 生产责任制度，认真开展安全生产大检查 ，深入排查治理隐患，切实加强安全生产 工作，全面提高安全生产水平。
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。 6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。 7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。
宝源丰禽业火灾事故案例分析
宝源丰禽业火灾事故案例分析一、事故概述宝源丰禽业是一家位于中国的大型禽业公司，主要从事家禽饲养、加工和销售业务。
在过去几年中，公司一直在积极扩大规模并提升生产能力，以满足市场对禽肉产品的需求。
然而，今年发生了一起严重的火灾事故，导致公司遭受了巨大的损失，并对员工和当地社区造成了严重影响。
事故发生在一天的夜晚，当时公司的饲养场和加工厂都在正常运营。
据目击者称，火灾是在深夜时分爆发的，火势蔓延迅速并对公司的主要生产设施造成了严重损毁。
消防队员迅速到达现场并展开救援，但由于火势过大，他们很难控制住整个事态，直到几个小时之后才将火势完全扑灭。
尽管在事故中没有人员伤亡，但公司的生产设施和工作场所遭受了严重损毁，导致数百名员工失去了工作。
二、事故原因分析在事故发生后，宝源丰禽业迅速展开了内部调查，并联合当地政府和公安机关一起进行了详细的现场勘查和调查取证。
最终，他们确定了火灾的起因是由于公司加工厂的一个电气设备故障引发了火灾。
据初步调查结果显示，事发之前，加工厂的一个老化的电气线路出现了短路，导致火花冒出并点燃了周围的可燃物质。
由于当时加工厂内的环境湿度较高，加之禽类加工过程中产生大量的脂肪油和脂肪酸，这些可燃物质迅速引起了火势蔓延，最终形成了大火。
除了电气设备老化引发的故障外，宝源丰禽业的内部调查团队还发现了一些其他潜在的事故原因。
首先，公司的防火设施和灭火设备存在一定的缺陷，没有能够及时有效地控制事故发生后的火势蔓延。
其次，公司的员工安全意识较弱，并且在火灾发生时并没有按照应急预案进行逃生和疏散。
三、灾后处置及救济工作面对这场严重的火灾事故，宝源丰禽业的管理层迅速展开了全面的灾后处置和救济工作。
首先，他们成立了一个专门的灾后救援指挥部，负责全面协调和组织灾后处置和救援工作。
同时，公司还积极与保险公司和相关部门进行了联系，争取了一定的保险理赔和政府的救济资金。
除了对公司自身的灾后处置，宝源丰禽业还积极向员工和当地社区提供了帮助。
吉林宝源丰禽业有限公司特大火灾事故
工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。
食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。
住宿的工人大多早晨4点半起床。
通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。
由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。
凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。
在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。
班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。
工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。
两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。
一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。
二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。
车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。
但大部分二车间员工没有他那么幸运。
就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。
人们只能向北，经冷库逃难。
大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。
25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。
一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。
车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。
“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。
我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。
”车允武说。
事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。
苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。
工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进 行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个 安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室 外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警， 第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长 春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预 案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜 救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众 近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温 材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧 直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气 泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨 气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下 堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况 下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员 应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域 进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火 花工具对泄漏点进行封堵。
20130826-事故案例-宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨 酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车 间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较 多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内 的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车 间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷， 二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大 事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重 大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后， 没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐 患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的 制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送 和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系 统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统 工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质 给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥 补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟 未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
宝源丰火灾事故案例
【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
吉林德惠大火的教训及防范措施
吉林德惠大火的教训及防范措施
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾事故事故直接原因已初步查明。
该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
可见，车间上部电器火引爆氨气管道是这次事故的原因。
管理者应该从中汲取教训，建议防范措施如下：
要在车间屋顶下面（吊顶上面）的夹层中安装烟雾报警器及喷淋装置。
要使用阻燃电缆。
要使用阻燃墙板。
要定期检查电气过热保护装置是否正常，要定期使用红外线测温仪检查电缆接头是否过热，特别是在试产初期及新增设备后要及时检查。
车间要保持安全通道畅通无阻。
安全门严禁设锁，可采用电子装置对其进行记录与监测。
希望大家按上述建议及时整改工厂车间的安全隐患。
珍惜工人的生命，安全第一。
危险化学品企业典型事故案例
第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故原因和性质(一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。
二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。
三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。
四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
(二）间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。
“6_3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
窗体底端日前，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。
2013年7月11日吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作;查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。
6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。
期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。
事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
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