医保基础知识培训题及答案

医保基础知识测试题

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一、填空题(每空2分）

1、我院为一级医院，职工医保在我院就诊特病门诊与住院报销起付线（俗称门槛费）为200元，居民医保起付线为100元；退休职工医保住院报销比例为95%，在职职工住院报销比例为90%；居民医保一档报销比例为 80%，二挡为85%。

2、一年内多次住院的，每增加一年其住院起付在原标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于 620元/人次，二级医院不得低于260 元/人次，一级医院不得低于100 元/人次。

3、目前我市职工医保有23 种特殊疾病；居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病 14种，慢性病 14 种，其中居民医保特殊疾病种的慢性疾病不设报销起付线，重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线。

4、定点医院为特病患者开药时要符合以下规定：

1）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。

2）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量。全年累计不超过366 天的量。

5、参保患者出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品，不超过 5 种药物（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量，出院第一诊断是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过 14天剂量。

6、对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处 500 元以上1000 元以下的罚款，有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。

6、参保人员若因病情需要，在10日内再次住院的，应做好登记备案手续备查。

7、定点医疗机构特慢病处方要求分类专门保管，保管期限为 3 年。

8、医院出现推诿病人等违规违约行为，支付违约金3000 元/人次。

9、挂床住院、冒名就诊住院、虚增医疗、虚增费用及不能准确提供台账的行为，定点医疗机构将支付 5 倍的违约金。

10、定点医疗机构参保人员空床率应<20%

11、定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的

具体时间、详细地点、原因、经过，不得将医保法律法规和再次规定不予支付的费用纳入医保结算。

二、判断题（每题3分）：

1、下列医保违规违约行为，支付2倍违约金的有：超限项目、记录混乱、错误结算、违反物价规定、传输对照错误、空床住院（√）

2、下列医保违规违约行为，支付3倍违约金的有：过度医疗、转嫁收费、降低入院指征（√）

3、定点医疗机构分解住院的行为，要支付4倍违约金。（√）

4、被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。（√）

5、定点医疗机构可以将CT、MRI等列为常规检查项目。（×）

6、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲类”药品，其次是“乙类”药品，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。（√）

7、已经达到出院标准的病人因自身原因考虑不原出院的，可以允许其继续按医保住院治疗（×）

8、因患者住院时间长，费用高，考虑医院次均费用高的情况下，可以将病情尚未稳定的病人强行出院。（×）

9、使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或其家属在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》签字同意后使用。（√）

10、定点医疗机构对所有住院康复、理疗项目、必须在病历资料中给与记录和体现。（√）