社区居民健康教育问卷调查表

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社区居民健康问卷调查表模板

社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。

特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。

1、性别年龄身高 cm 体重 kg2、您的文化程度□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他3、您是否已退休□是□否4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？□是（选择该项请完成2.1问题）□否5.1请选择疾病的名称（可多选）：A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病O.甲状腺疾病 P.其他6、您近期有何种身体不适的症状□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他7、您会定期到医院进行身体检查吗□会□不会8、您现在是否吸烟□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年8.1 您吸烟多长时间了□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上8.2 您的吸烟量□≥1支/天□＜1支/天9、您现在是否饮酒□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒9.1 您的主要饮酒种类□白酒□啤酒□果酒□其他9.2 平均每日饮酒量 ml/日10 您平均每周锻炼的次数□1-3次□4-6次□每天□不锻炼10.1 每次锻炼的时间□＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟11 您每天的睡眠时间□＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时12 您日常的饮食口味偏向于何种方式□口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式□发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他。

居民健康教育问卷调查

居民健康教育问卷调查姓名：年龄：现住址：一、判断题1.人生最好的投资是投资健康与健康管理。

A是 B否2.艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合征，性传播是艾滋病唯一的传播途径。

A是 B否癌症患者要在正规医院接受规范化治疗，不要多头求医，更不要听信游医和广告。

A是 B否3.如果饮用井水，水井要打在地势较低的地方。

A是 B否4生病后要及时就诊，配合医生治疗，按照医嘱用药。

A是 B否5.被狗、猫严重咬伤的伤口，其周围及底部需要注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。

A是 B否6.骑摩托车必须戴头盔。

A是 B否7.农药要存放在固定、安全的地方，最好加锁；农药不可与食品混放，严防少儿接触农药，以防农药中毒。

A是 B否8.皮肤烧烫伤后，为了减轻病情，可以涂些牙膏、醋、酱油。

提示:烫伤后涂抹牙膏、醋、酱油等，没有治疗作用，且有可能引起细菌感染。

A是 B否9.危险标识由安全色，几何图形和图形符号构成，用以表达特定的危险信息。

A是 B否10. 注射吸毒不仅直接伤害身体的健康，还会传播乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。

A是 B否二、单选题1.世界卫生组织倡导的健康生活方式为：提示:目前比较公认的健康生活方式主要包括：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个方面。

A不吸烟、不喝酒、多锻炼、少吃糖 B不吸烟、适量饮酒、多运动、少吃脂肪类食物 C合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 D多运动、少吸烟2.如饮酒，以下哪种说法不对？A选取低度酒（20度以下），尽量少喝 B不空腹饮酒，不劝酒C饮酒时同时喝碳酸饮料，可以减少些危害 D高血脂、高血压、冠心病患者应戒酒3.下列哪项不是主要的肠道传染病？提示:肠道传染病主要包括：霍乱、痢疾、伤寒、甲肝等A霍乱 B伤寒 C甲肝 D胃炎4.哪类食物中所含的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，被称为优质蛋白？A乳类、蛋类、瘦肉、鱼、大豆及其制品 B谷类 C水果 D蔬菜5.为预防高血压，一般成年人每天食盐摄入量不能超过多少克？A.12克 B.6克 C.9克 D.15克6.怎样预防糖尿病？A.肥胖者控制体重 B.参加适当的运动和体力活动 C.合理膳食 D.以上都是7.河豚鱼毒素含量最多的器官是河豚鱼的：提示:河豚毒素几乎存在鱼体的所有组织中，其中以卵巢毒性最大，肝脏次之。

社区健康知识调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和健康知识普及情况，提高居民的健康素养，我们特开展此次社区健康知识调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、健康知识了解程度5. 您是否了解以下健康知识？（多选题）（）合理膳食（）适量运动（）心理健康（）戒烟限酒（）慢性病防治（）传染病预防（）健康体检6. 您认为以下健康知识在您的生活中重要程度如何？（单选题）（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要三、健康生活方式7. 您的饮食习惯如何？（单选题）（）均衡饮食（）偏食（）暴饮暴食（）挑食（）其他8. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（单选题）（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）偶尔（）从不9. 您是否有以下不良生活习惯？（多选题）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）久坐（）缺乏运动（）其他10. 您是否关注自己的心理健康？（单选题）（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不关注四、健康服务需求11. 您是否愿意参加社区组织的健康教育活动？（单选题）（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）不愿意12. 您希望社区提供的健康服务包括以下哪些？（多选题）（）健康知识讲座（）健康体检（）心理咨询（）疾病预防（）其他五、其他建议13. 您对社区健康工作还有什么建议或意见？感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

社区居民健康教育需求问卷调查

社区居民健康教育需求问卷调查尊敬的社区居民：为了更好的满足您对健康的追求和对健康知识的需求以便我们更有针对性的开展健康教育工作确保健康教育工作获得最佳的效果。

我们将对您健康教育的需求开展问卷调查请将您最需要得到的知识打上“√”。

1、您的性别：文化程度：年龄：职业：2、您认为健康教育对维护您的健康重要（）比较重要不重。

（）3、重要器官如心、肺、肝、胃、肾的位置、生理功能与保健。

（）4、口腔与眼睛的保健（）5、高血压病、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病的预防、症状和体征、治疗、护理、康复等知识。

（）6、各种急性传染病的症状、预防、隔离、消毒、疫情报告等知识。

（）7、感冒等各种常见病的预防、早期治疗知识。

（）8、家庭急救与护理。

包括冠心病、脑血管病急性发作触电、溺水、煤气中毒的急救,心脏按摩和人工呼吸操作方法,烧伤、烫伤、跌打损伤等意外事故的简单处理。

（）9、饮食与营养卫生。

（）10、家庭用药和医学常识。

常用药的保管和服用方法体温计、血压计的使用方法等。

（）11、日常生活卫生常识。

按时作息，有规律地工作、学习、娱乐、劳动、运动知识、室内采光、通风、温度、湿度对健康的影响。

（）12、心理状态与健康和疾病的关系如何调节情，保持心理平，如何防止和消除紧张刺，如何正确处理夫妻之间、婆媳之间、父母与子女之间、同事之间的关系，如何保持家庭和睦和良好的人际关系，如何教育子女。

（）13、交通事故、煤气中毒、溺水、自杀、劳动损伤等意外伤害是死亡和伤残的常见原因。

（）14、中老年人的生理特点和心理特，中老年人的饮食、运动、学习、工作、娱乐、休息等方面的保健知识，中老年人常见疾病防治知识等。

（）15、生殖卫生、计划生育、优生优育优教知识、妇女经期、孕期、产期、哺乳期的生理特点和保健知识、妇科常见病防治知识等。

16、婴幼儿的喂养、护理方法、母乳喂养的好处、婴幼儿的常见病、多发病防治知识儿童卫生习惯的早期训练和培养。

居民健康教育效果评价调查问卷

问卷编号：□□□□□□□□居民健康教育效果评价现场调查问卷A01调查地区市县（市）区A02调查对象类别：1 城市社区居民②农村社区居民③机关事业单位人员④企业单位人员⑤初二学生下面是有关您的一些基本情况（请直接在答案上打“√”或填写）B01. 您的性别：①男②女B02. 您的年龄？岁（周岁）B03. 您的文化程度？小学及以下初中高中或中专大专及以上第一部分基本卫生防病知识一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”C01.（）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。

C02.（）得了高血压，只要按照医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟限酒。

C03.（）保健食品不是药品，也不能代替药品。

C04.（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。

C05.（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。

C06.（）国家法律规定，用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。

C07.（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。

C08.（）居民可以到社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室免费获得健康知识。

C09.（）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受自行调整治疗方案。

C10.（）健康体检中发现的健康问题或疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。

二、以下为单项选择题，只有1个正确答案，请在相应答案序号上打“√”C11. 关于自测血压的说法，错误的是：1 自测血压对高血压诊断有参考价值2 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据3 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了4 不知道C12. 关于吸烟危害的说法，错误的是：①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道C13. 下列哪项不是癌症早期信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道C14. 想要了解某个医疗机构是否合法，可以通过下列哪种方法判断？①根据医院规模判断②咨询当地卫生局，或到卫生局网站上查询③根据医疗设施条件判断④不知道C15. 这个警示图形表示：①该场所易发生火灾②该场所有易爆品，禁止靠近③该物品有毒或该场所存在有毒物品④不知道C16. 发生煤气中毒后，救护者首先应怎样处理中毒者？①给中毒者喝水②将中毒者移到通风处③拨打120，等待救护车④不知道C17. 刘大妈在小区散步被狗咬伤，皮肤有破损但不严重，此时应该①自行包扎处理②清洗伤口，并尽快接种狂犬疫苗③伤口不大，可不予理睬④不知道C18. 皮肤轻度烫伤出现水泡，应该①挑破水泡，这样恢复得更快②小泡不用挑破，大泡就要挑破了③不能挑破水泡，以免感染④不知道C19. 发生火灾时，正确的逃生方法是①向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场②用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场③边用衣服补打火焰，边向火场外撤离④不知道C20. 抢救触电者，以下做法错误的是：①关闭电源开关②拔下电源插头③用手去拉触电者④不知道三、以下为多项选择题，可选多个答案，请在答案序号上打“√”，空白处可填其它D1. 您目前通过哪些途径获得卫生保健知识？①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册)⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是D2. 您希望获取的卫生保健知识内容①慢性病知识和技能②传染病预防③预防意外伤害④家庭急救⑤合理饮食⑥养生保健⑦适量运动⑧心理精神方面知识与指导⑨食品安全⑩环境健康与安全⑾其它_________________ ⑿以上都不是D3. 您今后想通过哪些途径获得卫生保健知识？①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册)⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是D4.您之前参加过卫生保健知识讲座吗？如果没有，请给出理由（先判断，再多项选择）①参加过②没有参加过没有参加理由：①内容不感兴趣②认为讲课人水平差③没时间④其他_________不管有无参加过，假如您今后要参加卫生保健知识讲座，希望在什么时候较合适？1 工作日②双休日③晚上④其他_______第二部分重点卫生防病知识一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”C01.（）与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病。

社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷调查目的社区居民健康调查问卷的目的是了解社区居民的健康状况，为社区提供相关的健康服务和优化健康政策提供参考。

调查方法本次调查采用问卷调查的方法，通过在线填写问卷的形式，收集社区居民的健康信息。

问卷包含多种类型的问题，包括个人基本信息、生活习惯、健康状况、慢性疾病管理等方面的内容。

调查问题个人基本信息1.姓名：____________________2.性别：（）男（）女3.年龄：____________________4.联系电话：____________________5.居住地址：____________________生活习惯6.您每天的工作时间是多久？（）小于4小时（）4-8小时（）8小时以上7.您每天的睡眠时间是多久？（）小于6小时（）6-8小时（）8小时以上8.您每天的运动时间是多久？（）小于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上9.您的饮食情况如何？（）偏好高脂肪食物（）偏好高盐食物（）偏好高糖食物（）均衡饮食健康状况10.您是否有以下慢性疾病？（可多选）–（）高血压–（）糖尿病–（）心脏病–（）肾脏疾病–（）呼吸系统疾病–（）消化系统疾病–（）其他（请注明）_______________11.您是否定期进行身体检查？（）是（）否12.您是否注重预防疾病？（）是（）否13.您是否有过紧急就诊的经历？（）是（）否慢性疾病管理14.如果您有慢性疾病，请回答以下问题：–疾病名称：____________________–是否按时服药：（）是（）否–是否定期复诊：（）是（）否–是否注意饮食和生活习惯：（）是（）否–是否定期进行相关检查：（）是（）否调查保密性本次调查的所有信息仅用于研究目的，所有提供的个人信息将被严格保密，不会泄露给第三方。

调查数据将以匿名方式进行统计和分析。

结语社区居民健康调查问卷将提供有益的健康信息，以便社区能够根据居民的需求提供更好的健康服务和制定相关政策。

社区健康教育调查问卷

社区健康教育调查问卷
《社区健康教育调查问卷》
为了了解社区居民对健康教育的需求和意愿，我们进行了一项名为《社区健康教育调查问卷》的调查。

本调查旨在收集社区居民对健康教育的看法，以及他们希望获得哪些健康教育内容和形式。

以下是问卷中的一些问题：
1. 您对健康教育的重要性有何看法？
2. 您认为社区应该提供哪些健康教育内容？
3. 您更倾向于接受健康教育的形式是什么？比如宣传册、讲座、健康课程等。

4. 您在过去一年内参加过社区举办的健康教育活动吗？
5. 对于社区健康教育活动的时间和地点，您有何建议？
通过这份问卷，我们希望了解社区居民对健康教育的需求，以便为社区提供更好的健康教育服务。

我们将根据调查结果，制定更符合社区需求的健康教育计划，并向社区居民提供更有针对性的健康教育内容。

感谢您参与本次调查，您的意见对我们的工作至关重要。

我们相信通过您的反馈，我们能够为社区居民提供更好的健康教育服务，让社区居民更健康、更幸福。

居民健康知识调查表

建国社区卫生服务中心流调问卷居民健康知识问卷调查编号＿＿＿＿调查日期＿＿＿＿＿一、基本情况（1）居委会名称（2）您的姓名：（3）年龄（4）您的性别①男②女（5）您的文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上（6）您的婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异二、健康知识1.您认为健康的标准是什么？⑴身体强壮⑵身体没有病⑶身体、心理和社会适应的完好状态⑷不知道2.下列关于健康的“四大基石”说法准确的是：⑴丰富营养多量运动，限烟限酒心理平衡⑵合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡⑶营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡⑷不知道3.每天吃什么过多最容易导致高血压？⑴醋⑵食盐⑶味精⑷不知道4.预防肺癌的最主要措施是哪一项？⑴不吸烟⑵吃清洁卫生的食物⑶不饮酒⑷不知道5.与糖尿病关系最密切的一项是：⑴肥胖⑵喜欢吃糖⑶吃水果过多⑷不知道6.您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项？⑴多喝水⑵多吃动物肝脏⑶注射肝炎疫苗⑷不知道7.下面哪种行为最有可能传染艾滋病？⑴与艾滋病患者谈话⑵与艾滋病患者握手⑶输入有艾滋病病毒的血液⑷不知道8.预防牙周疾病的最有效的一种方法是：⑴经常刷牙有效地清除牙菌斑⑵合理饮食补充维生素⑶合理饮食治疗慢性病⑷不知道9.人体中哪种维生素缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状？⑴维生素A ⑵维生素B族⑶维生素C ⑷不知道10.家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项？⑴马上去医院⑵先用冰水或冷水冲洗伤处20分钟⑶立即包扎伤口⑷不知道11.预防食物中毒有效的方法是：⑴饭后吃点抗生素⑵减少去公共场所⑶不吃腐败变质或本身含有毒素的食品⑷不与他人共用洗手间12.您是否知道所在社区在建设健康社区：⑴知道⑵不知道13.健康社区是指：⑴居民很少生病⑵自然与社会环境和谐⑶健康的居民、健康的环境、健康的社会⑷不知道三、健康行为与基本技能1.您是否每周至少喝酒2次，且平均每次喝白酒半斤（或啤酒3支）以上？⑴是⑵否2.您是否每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上？⑴是⑵否3.您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯？⑴是⑵否4.您是否有吃早餐的习惯？⑴是⑵否5.近三年您是否每年进行1次常规体检？⑴是⑵否6.是否参加过社区组织的健康相关的活动？⑴是⑵否7.您每天睡眠大约多长时间？⑴4小时及以下⑵5～6小时⑶7～8小时⑷9～10小时⑸11小时以上8.您进行身体锻炼（如跑步、打球、打太极、做操、跳舞、游泳、爬山等等，每次持续半小时）的习惯是：⑴每天一次⑵每两三天一次⑶一周一次⑷每月一次⑸很少锻炼9.您每天刷牙的习惯是：⑴从来不刷牙⑵觉得牙齿脏时再刷牙⑶早上或晚上刷一次⑷早晚各刷一次10.心情烦闷时，您寻求解脱的方法是：⑴找熟悉的人倾诉，求得帮助⑵将自己关在家里生闷气⑶对家人或其他人发脾气⑷不知道如何解脱⑸其他（请注明）12.您是否会使用血压计正确测量血压？⑴是⑵否⑶不知道13.您是否会使用体温计正确测量体温？⑴是⑵否⑶不知道14.需要紧急医疗救助时可以拨打：⑴120 ⑵119 ⑶122 ⑷不知道15.有的药盒上有“OTC”的标示，是指：⑴必须由医生开处方药⑵不用医生开处方药⑶不知道四、健康需求1.您最想获取哪方面的健康知识的资料？（最多选三种）⑴高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识⑵传染病防治知识⑶伤害急救知识⑷消防、交通安全知识⑸环保知识⑹妇幼保健知识⑺优生优育知识⑻心理保健知识⑼康复知识⑽其它（请注明）2.你认为目前社区里最需要改善的问题是（最多选三种）：⑴交通安全存在隐患⑵治安问题⑶社区卫生差⑷社区绿化少⑸噪音较大⑹四害问题⑺体育设施不完善⑻社区卫生服务⑼消防安全存在隐患⑽其它（请注明）。

社区居民个人健康调查表模板

社区居民个人健康调查表模板15岁及以上成人适用健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。

健康包括两个方面的内容：一是主要脏器无疾病，身体形态发育良好，体形均匀，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力，这是对健康最基本的要求。

1. 您的姓名： [填空题] *_________________________________2. 现住地址： [填空题] *_________________________________3. 工作单位： [填空题] *_________________________________4. 您的性别： [单选题] *○男○女5. 民族： [单选题] *○汉○土家○苗○回○其他6. 婚姻状况： [单选题] *○未婚○再婚○离婚○丧偶7. 文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○中专○大专○本科及以上8. 职业状况： [单选题] *○工人○农民○科技○行政干部○金融财务○商业服务○教师○医务○新闻、文艺、出版○体育○司机○离退休○其他9. 医疗费用承担： [单选题] *○公费○基本医疗保险○合作医疗○劳保○自费○其他（请注明：） _________________10. 是否经常在以下医疗单位就诊： [多选题] *□个体诊所□私立医院□区县医院□部队医院□社区卫生服务中心（站）□街道医院（乡镇医院）□市级医院□职工医院□专科医院□其他（请注明：） _________________11. 到该单位就诊原因： [多选题] *□合作单位□医疗技术好□离家近，方便□服务态度好□收费合理□其他（请注明：）12. 上年就诊次数（填具体次数） [填空题] _________________________________ 13. 你是否吸烟 [单选题] *○否○是○已戒14. 如吸烟：哪年开始吸烟的？ [填空题] _________________________________ 15. 吸烟量 [单选题] *○偶尔○每周一盒○每周两盒○两天一盒○一天一盒○一天两盒以上16. 哪年戒烟的？ [填空题]_________________________________ 17. 您是否经常饮酒？ [单选题] *○否○是○已戒18. 如饮酒，开始饮酒到现在多久了？ [填空题] _________________________________19. 每月饮各类酒相当60%vol白酒量： [单选题] *○500ml以下○500～1000ml○1000～1500ml○1500ml以上20. 哪年戒酒的？ [填空题]_________________________________21. 您是否有药物依赖（药瘾） [单选题] *○否○是22. 具体药物 [单选题] *○安定类○安眠类○吗啡类○其他（请注明：） _________________ *23. 每日用量： [填空题]_________________________________24. 您的饮食习惯 [多选题] *□喜甜食□喜咸食□经常吃油炸食物□经常吃过热食物25. 您是否经常进行体育锻炼 [单选题] *○否○是26. 参加体育锻炼年数 [填空题]_________________________________ 27. 锻炼类型 [多选题] *□步行、骑自行车□太极拳、气功及武术□舞蹈及体操□球类□跑步□其他（请注明：） _________________ 28. 参加体育锻炼次数 [单选题] *○每周3次以下○每周3次○每周3次以上○不规律29. 每次活动时间 [单选题] *○＜20分钟○＞20分钟30. 您认为您现在的健康状况怎样？ [单选题] *○很好○一般○体弱○很差○长期卧床31. 与同龄人相比，您认为您的健康状况是？ [单选题] *○很好○差不多○较差32. 与一年前比较，您认为你现在的健康状况是 [单选题] *○很好○差不多○较差33. 您对您的健康状况是否满意 [单选题] *○否○是34. 2年内您是否做过全面健康检查 [单选题] *○否○是35. 未做过检查的原因 [多选题] *□无人通知检查□不知道需要检查□不愿意检查□其他（请注明：） _________________36. 目前个人居住情况 [单选题] *○独自居住○与配偶一起居住○与子女、孙辈一起居住○与配偶、子女一起居住○与其他人一起居住（请注明：） _________________ 37. 身高（cm） [填空题]_________________________________38. 体重（kg，精确到0.2kg） [填空题]_________________________________39. 腰围（cm） [填空题]_________________________________40. 臀围（cm） [填空题]_________________________________41. 血压：收缩压值（mmHg） [填空题]_________________________________42. 血压：舒张压值（mmHg） [填空题]_________________________________43. 视力：左眼 [填空题]_________________________________44. 视力：右眼 [填空题]_________________________________45. 尿糖 [单选题]○－○±○＋○＋＋○＋＋＋○＋＋＋＋46. 15～64岁妇女2年内是否做过乳房检查 [单选题] *○否○是○发现问题（请注明：） _________________47. 做过什么检查 [单选题] *○临床检查○红外线○钼靶○B超○其他（请注明：） _________________48. 未做过检查的原因 [单选题] *○无人通知检查○不知道需要检查○不愿意检查○其他（请注明：） _________________49. 您是否存在伤残和功能障碍 [多选题] *□肢体伤残□听力障碍□精神障碍□全聋□视力障碍□咀嚼障碍□完全失明□其他（请注明：） _________________□否50. 家族史（只限于亲生父母） [多选题] *□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□恶性肿瘤□精神疾病□青光眼□其他（请注明） _________________□无51. 个人主要病史 [多选题] *□无□不详□高血压□冠心病□糖尿病□心肌梗死□高脂血症□肺结核□恶性肿瘤□慢性支气管炎□肺源性心脏病□白内障□青光眼□骨关节病□其他（请注明） _________________52. 老年行为能力调查（≥60岁老年人填写） [单选题] ○无困难、不需要别人帮助○自己有些困难○自己很困难○完全依赖别人53. 需要别人帮助什么 [多选题]□洗澡□穿衣□吃饭□如厕□室内运动□上楼梯□洗衣□做饭菜□打电话□自理经济□能走完200～300m□能独立坐汽车54. 目前您需要哪些服务 [多选题] *□健康咨询□饮食指导□体格检查□家庭病床□上门护理、康复服务□其他（请注明） _________________□不需要55. 您家人平均每人月用于饮食的费用是多少元 [单选题] *○＜150元○150～299.99元○300～449.99元○450～599.99元○≥600元56. 占人均总支出的比例是 [单选题]○＜20%○20%～39%○40%～59%○60%～79%○≥80%57. 家庭住房类型 [单选题] *○普通楼房○高层楼房○砖瓦平房○木棚、土坏平房○其他（请注明） _________________ 58. 家庭人均住房面积 [填空题]_________________________________ 59. 燃料使用情况 [多选题] *□电□煤气、天然气□煤□燃油□柴草□其他（请注明） _________________ 60. 饮水情况 [多选题] *□自来水□二次供水（高层水箱）□手压机井水□江河湖水□其他（请注明） _________________61. 厕所类型 [单选题] *○水冲式○深坑或免水冲○无厕所○其他（请注明） _________________62. 厕所使用情况 [单选题] *○仅限本户○几户合用○公共厕所63. 您家离最近医院（社区卫生机构）的距离（km） [单选题] *○不到1km○1km○2km○3km○4km以上。

居民健康教育调查问卷

**市居民健康教育调查问卷街（镇）居（村）委会性别年龄一、健康知识部分1. 肥胖的人易得哪些疾病？A.糖尿病B.高血压C.冠心病D.以上都是2.以下哪种字样为非处方药物的标签？CB. ISOC.OTCD.SPA3.下列哪一数值的血压属于正常血压？A.145／70B.120／80C.135／95D.140／954.您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？A.传染病B.慢性病C.营养不良D.维生素缺乏5.中风最主要的危险因素是以下哪项？A.脑力劳动多B.胆固醇高C.高血压D.体力劳动多6.下列哪种行为不属于滥用抗生素？A.不规范使用B.尊医嘱服用C.超时超量服用D.服用疗程不足7.在使用冰霜保存食物时，应该注意什么？A.肉食与蔬菜可一起保存B.生熟食品可一起保存C.熟食品加盖储存D.随意存放8.如果出现多饮、多尿、多食及消瘦的症状，有可能得了以下哪种疾病？A．高血压 B.乙肝 C.糖尿病 D.肺癌9.哪种食品是婴儿最理想的天然食品？A.母乳B.牛初乳C.配方奶粉D.甜奶粉10.下列选项中，不属于毒品的是哪项？A.鸦片、海洛因B.吗啡、冰毒C.乐果、心得安D.大麻、摇头丸二、健康行为部分1. 您个人吸烟情况是哪种？A.从不吸烟或已戒烟B.吸过滤嘴烟C.不讲究，什么烟都可以2.您进行体育锻炼的情况是什么？A.从不锻炼B.每周定时定量运动C.只偶尔做做运动3. 您做健康体检的情况是哪种？A.从不做健康体检B.每年至少体检1次C.想起来或身体不舒服时会做4.您一般多长时间更换一次牙刷？A.3个月B.半年C.一年或以上5.您在炒菜的时候，一般什么时间放盐？A.油烧热未放菜时B.在炒菜进行时C.菜炒熟后6. 假如生病了，您会怎么处理？A.到医院看病，并遵从医嘱按时按量服药B.根据自己掌握的医药知识买药治疗C.小病听从药店服务员建议买药治疗7. 需要紧急医疗救助时，拨打下列哪个电话求助？A.114B.119C. 1208.您认为下列说法中哪项是正确的？A.切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉、凉菜B.切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉、凉菜C.蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板9.测腋下体温时，温度计要在腋下放置多长时间？A. 5分钟B.10分钟C.15分钟10.以下关于食品保质期的几种说法，您认为正确的是哪一项？A.过了保质期的食品只要看起来没坏就可以吃B.不吃超过保质期的食品C.过了保质期的食品加热蒸煮后就可以吃。

社区卫生服务站健康教育调查问卷

社区卫生服务站健康教育调查问卷姓名年龄性别联系电话分数_____一、判断题（对的打“√”，错的打“×”）1、每次看电视不要超过两小时，连续看电视一小时，应起来活动5—10分钟（）2、月份第一周为2全国母乳喂养宣传周（）3、艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合症、有“超级癌症”之称（）4、儿童长期吸入汽车尾气中的铅会影响智力和身体发育（）5、献血前应该大量饮水（）二、选择题（单选题）1、健康者多大年龄可以采集造血肝细胞（）A、16—15B、16—55C、18—45D、18—552、遇到强碱类物质灼伤，应用什么洗净（）A、清水B、肥皂水C、小苏打水D、清水中加少量食醋3、符合合理膳食原则的是（）A、经常吃鱼、蛋、肥肉B、多吃蔬菜、水果、薯类等C、食物多样，蔬菜为主D、每天吃薯类、豆类或其制品4、下列不是预防碘缺乏病的方法的是（）A、坚持吃碘盐B、婴幼儿、孕妇可服碘油丸C、喝碘酒C、多吃海带、紫菜、海鱼等海产品5、每次刷牙所用时间最适合的是（）A、1—2分钟B、2—3分钟C、3—5分钟D、5分钟以上社区卫生服务站居民满意度调查表满意程度：（1）非常满意______ （2）满意_____ （3）基本满意_____ 1 .您能接受最理想的医疗保健服务。

（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）家庭2、您了解社区卫生服务站的服务内容吗?(1) 非常了解(2)了解(3)基本了解(4)不了解3、您认为社区服务站对您的健康有帮助吗？（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助4、您对社区卫生服务站医务人员对您的家庭访视满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意5、您对社区卫生服务站医务人员态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意6、当您的健康状况出现异常时您首先？（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）自己诊断7、您对社区卫生服务站举办的健康教育讲座满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意8、社区卫生服务站举办的健康常识宣传栏生活、对健康有帮助吗？（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助9、您对社区服务站技术指导、传染病防治、诊疗技术满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意10、您对社区卫生服务站医务人员服务方式和服务项目满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意。

社区健康教育调查问卷

社区健康教育调查问卷
尊敬的受访者，感谢您参与社区健康教育调查问卷。

为了收集更准确的数据，请您认真阅读并按实际情况回答以下问题。

您的个人信息将被严格保密，仅用于学术研究目的。

问题1：您的性别是？
（）男性
（）女性
问题2：您目前的年龄是？
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
问题3：您是否参与过社区健康教育活动？
（）是
（）否
问题4：如果您参与过社区健康教育活动，请告诉我们您参与的具体内容是什么？
问题5：您对以下哪些方面的健康教育感兴趣？（多选）
（）营养与饮食
（）运动与健身
（）心理健康
（）慢性病预防与管理
（）疾病传染控制
（）家庭健康管理
（）其他，请注明：_________
问题6：您觉得社区健康教育对您的健康有何帮助？
问题7：您希望社区健康教育在以下哪些方面提供更多支持？（多选）
（）提供更多的健康教育课程和讲座
（）提供个体化健康咨询与指导
（）提供更多的健康检查和筛查服务
（）提供健康促销活动和优惠服务
（）提供健康教育材料和手册
问题8：您认为社区健康教育应该如何改进？
问题9：您愿意主动参与社区健康教育活动吗？
（）是
（）否
问题10：您还有其他关于社区健康教育的建议或想法吗？
感谢您花费时间填写本调查问卷，您的意见对我们非常重要。

如有需要，您可以提供您的联系方式，以便我们与您进一步交流。

联系方式（可选）：
姓名：
电话号码：
电子邮箱：
再次感谢您的参与！。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷社区居民健康调查问卷性别：家庭地址：年龄（周岁）岁单选题，请在相应编号上面打√1、健康是指：①经医生诊断没有疾病②身心健康③身体、心理健康和良好的社会适应能力④不知道2、母乳喂养：①不利于母亲体形恢复②婴儿出生后半小时内喂奶好处多③用牛奶喂养与母乳喂养一样好④不知道3、体育锻炼能使人体结构和机能发生适应性变化，这需要怎么锻炼：①几次②几个月③长期④不知道4、儿童服糖丸可以预防：①结核病②麻疹③脊灰质炎④不知道5、缺碘的危害：①易患佝偻病②易贫血③易智力低下④不知道6、心理卫生保健要求：①不要克制自己的情绪，顺其自然②要善于克制自己，遇事不斤斤计较③以上都对④不知道（以下可多选）7、世界卫生组织提出的健康“四大基石”是：①合理膳食②适量运动③适当进补④戒烟限酒⑤起居有常⑥适应环境⑦心理平衡⑧不知道8、一个健康人参加无偿鲜血：①可预防高粘血症②可预防心脑血管疾病③可减少癌症发生④不利于自身健康⑤可延年益寿⑥不知道9、预防“非典”的措施有：①经常洗手②经常锻炼身体③开窗通风④多吃保健品⑤不知道10、吸烟者与非吸烟者相比，更易患：①气管炎②肺癌③胃癌④冠心病⑤高血压⑥胃肠炎⑦两者没有差别⑧不知道11、高血压病人应如何控制血压？①按医嘱服药②按医生的建议调理饮食③保持情绪稳定④做适宜活动⑤不需要治疗⑥不知道12、下列饮食习惯会导致消化道肿瘤吗？①喜吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和腌制食品②高脂食谱、食物纤维不足③做适宜运动④不需要治疗⑤不知道13、糖尿病易引起：①高血压②冠心病③眼病④肾病⑤肺气肿⑥不知道14、妇女一生要经历哪些时期：①青春期②生育期③更年期④老年期15、预防艾滋病最有效的措施是：①安全使用避孕套②不共用注射器③不与艾滋病人及艾滋病病毒感染者接触（如握手、拥抱、共同进餐）④洁身自爱、遵守性道德16、唾液、蚊子和社交场合接触会传播艾滋病吗?①会②不会三、下面关于你和你家庭的几个问题，请根据实际情况在相应的编号上打“√”1、你使用的牙刷更换时间一般是：①一个月②2－3个月③3个月以上④半年以上⑤损坏后更换2、你吸烟：①不吸②平均每天少于2支③每天吸1－2支④每天吸20支以上3、你饮白酒：①不饮②偶尔饮③经常饮④每天饮4、你的口味与周围人相比：①很咸②稍咸③一样④略淡⑤很淡⑥不知道5、你的洗手习惯（此题可多选）：①饭前②便后③手脏时④便前⑤回家先洗手6、近一个月，你是否参加体育锻炼或运动：①否②平均每周1－2次③平均每周3－4次④平均每周5－6次⑤每天锻炼⑥不知道7、你是否定期到医疗卫生机构进行健康体检：①每年一次②每两年一次③每三年或以上体检④没有体检过8、你是否定期测量血压：①至少每周一次②至少每月一次③至少每三个月一次④半年一次⑤半年以上一次⑥没有测量过9、你的健康知识来源（选三项）：①电视②收音机③报纸④学校⑤医生⑥家庭成员⑦电脑⑧社区讲座社区墙报⑨宣传小册子⑩朋友、邻居10、你家现在饮何种水？①井水②自来水③桶装水④终端净化水或直供水11、你喝牛奶：①每天一袋②每天2袋③偶尔④不喝12、你或家人生活垃圾装袋后通常投放在①新村路边②垃圾箱外③垃圾箱内④其他13、近三个月，你和家人对门前或楼道公共部分进行卫生打扫：①未打扫②偶尔③每月1－3次④每周1次以上14、近三个月，你或家人是否参加过社区组织的有关活动？①参加②未参加15、近三个月，你家发现过以下“害虫”吗？①鼠②蟑螂③苍蝇④没有16、过去的一年，你家庭用于饮食的费用占你家庭总支出费用比例大概是：①小于30％②35％③40％④大于50％⑤不知道17、近三个月来，你家庭用于健康方面的费用如（体检、体育锻炼等）大概是：①100元以下②100－300元③300－500元④500－1000元⑤1000元以上⑥没有⑦不知道。

居民健康需求调查调查表--新

居民健康知识需求调查表调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间：调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村）尊敬的缠为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。

我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合性别：男□女□年龄：文化程度职业一、健康素养1、健康知识：（1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否（2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否（3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和工作接触不会传播。

是否（4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。

是否2、健康技能（1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。

是否（3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。

是否（4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。

是否二、慢性病非传染性疾病1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。

如：三、传染病1、您是否需要了解结核病防治知识是否2、您是否需要了解流感防治知识是否3、您是否需要了解乙肝防治知识是否4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否5、您是否需要了解手足口病防治知识。

是否6、您是否需要水痘防治知识。

是否7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。

如：四、意外伤害1、您是否需要了解骨折的简单处理是否2、您是否需要了解中毒的简单处理是否3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。

如：五、感兴趣的传播形式及方法：A、讲座B、义诊C、宣传资料发D、观看音像资料E、其它谢谢您对调查的参与及配合！调查员：时间：年月日。

健康教育需求问卷调查表

健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。

在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。

填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。

感谢您的支持！1、您的年龄：A、20岁以下B、20-35岁C、35-50岁D、50-65岁E、65岁以上2、您的学历：A、文盲B、小学C、初中D、大学E、大学以上3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘）B、离/退休C、下岗/待业D、在学E、其它＿＿＿＿＿。

4、您是否参加过以下的健康宣传活动：A、讲座B、义诊C、宣传资料发放D、观看音像资料E、其它＿＿＿＿＿。

5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：A、高血压B、糖尿病C、传染病防治D、心理咨询E、预防接种F、妇女保健G、儿童保健H、家庭保健I、健康素养J、中医宣传K、控烟宣传L、肿瘤宣传M、其它_______＿。

6、您希望参加什么形式的健康教育活动：A、健康知识讲座B、义诊C、健康知识竞赛D、观看音像资料E、健康促进户外活动F免费体检G其它＿＿＿＿。

7、您没有参加活动的原因：A、没有时间B、地点不方便C、没有活动信息D、内容不感兴趣E、形式单一F、其它_________8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为：A、有B、一般C、和以前没变化D、不知道9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：_______________________________________________________ _______________________________________________谢谢您的支持和参与！北城社区卫生服务中心三河市东杉医院。

城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷

城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷问卷编码：□□□□□□□□□调查日期：□□□□年□□月□□日调查员（签名）：督导员（签名）：结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）：调查地点：_________省市区街道□□□□□一、调查对象的基本情况1、性别：①男②女□2、年龄：周岁□□3、文化程度：①文盲半文盲②小学③初中□④高中/职高/中专⑤大专及以上4、民族：①汉②其他(注明)_________ □5、婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶□④离异⑤其它6、职业：①国家机关、党群组织、企事业单位管理者□②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业和服务业人员⑤制造、生产、运输和有关人员⑥农、林、牧、鱼、水利业生产人员⑦生产运输设备操作人员⑧学生⑨离退休人员⑩其它（注明）__________7、你的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）□8、去年，你的家庭人均年收入是：□① <1000元② 1000-1999元③ 2000-4999元④ 5000-9999元⑤ 20000以上⑥不清楚二、健康知识1、您知道健康的生活方式包括哪些内容吗？（可多选）□□□□□①戒烟、限酒②平衡膳食③心胸开阔④多吃保健品、营养品⑤控制体重⑥多吃多睡⑦经常运动⑧其他2、下列哪种方式控制体重最为适宜？□A．少吃肉类，多吃蔬菜 B.合理膳食，规律运动C．吃减肥茶，减肥药 D.不知道3、一个人每天应该摄入多少盐为宜？□ A．不超过6克 B.不超过10克 C.不超过12克 D. 不知道4、日常饮食偏咸容易患哪种疾病？□A．肝炎 B.高血压 C.肾炎 D.不知道5、35岁以上人群至少多长时间需要测量一次血压？□A．每季度一次 B.每半年一次 C．每年一次 D．不知道6、为了能及早发现、治疗疾病，你认为应当多长时间进行一次体检？□ A．1年 B.2年 C.3年 D. 不知道7、你认为被动吸烟(即吸入吸烟者呼出的烟雾)对人的健康是否有害？□A．有害 B．无害 C．不知道8、婚前检查对于你和你的家人健康有没有好处？□ A．有好处 B．没有好处 C．说不清 D．不知道9、你知道国家对肺结核病人有免费治疗的政策吗？□政策吗？A．知道 B．不知道10、长期吸烟的人戒烟后部分人会出现身体不适，是否应继续坚持呢？A．应该坚持 B.不坚持 C.不知道11、您知道哪些途径可以感染上艾滋病？（可多选）□□□□□□ A．血液传播 B.母婴传播 C.空气传播D．握手等正常交往 E．性传播 F.不知道12、你是通过哪些途径获得健康知识的？A．报纸、杂志、书籍 B．电视、网络、广播、C．讲座、咨询、访谈、健康教育课堂 D．宣传单、折页、小册子E．朋友、同伴的宣传 F. 医生G．其它三、健康行为1、在过去的30天内你是否吸过烟? □①每天至少吸1支②每周至少吸1支③每周不足1支④未吸（请转至第3题）2、你是否曾经戒烟？□①是②否③从不吸烟3、你是否喝酒？①是（请继续）②否（请转至第5题）□4、你通常多长时间喝一次酒？□①每周3-4次②每周1-2次③每2周1次或更长时间5、近一年来你测量过血压吗？①测量过②没测过□6、半年来，您参加的体育锻炼或健身活动是什么？□①都不参加（跳问21）②走、慢跑、太极拳类③健美操、舞蹈类④器械运动⑤球类运动⑥游泳⑦广播体操⑧其它7、近一年内你是否参加过健康体检? □①是②否8、你一般多长时间更换一次牙刷？□① 1个月② 2个月③ 3个月④不定期9、你家做饭用的刀和菜板是生、熟分开的吗？①是②不是说明：1．调查对象：在调查地居住半年以上的15-60岁常住人口，包括从外地到本地来打工的人口。