疼痛病史采集及体格检查

仰卧位
直腿抬高加强试验：直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿抬高点 度数，突然将足背伸，引起剧烈反射痛为阳性。因为背伸肌只加 剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上筋膜无影响，故用 于区别髂胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所致的直腿抬高受限。
仰卧位
仰卧挺腹试验：患者仰卧，双手放于腹部或 两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀 部向上抬，出现腰痛或患肢放射痛为阳性。
痛 • 颈部肌群有无条索硬节 • 枕神经有无压痛等
颈肩部常见压痛点
动：
• 屈伸：下段颈椎 • 侧屈：中段颈椎 • 旋转：寰枢关节 • 点头：寰枕关节
特殊试验： 椎间孔挤压试验。 臂丛神经牵拉试验。 压顶试验。 引颈试验。
椎间孔挤压试验：病人取坐位，头部微向一侧偏斜；检查者位于 病人背后，将手按于其头顶部向下加压，若该侧上肢发生放射性 疼痛，则为本试验阳性。阳性提示颈椎病患者闭目，检查者将患者末节指（趾） 关节被动背伸或掌屈，能否识别关节的活动及方 向
2）震动觉：将震动音叉置于骨突部位，有无震动感 觉。
3) 运动觉：活动患者指（趾），能否识别其运动方 向。
常见感觉障碍
1. 神经末梢损害：感觉障碍为：上肢呈手套状，下肢 呈袜状，各种感觉均减退或消失，如多发性神经炎 。
视：脊柱外形有无侧弯，生理性前屈是否正常 存在，双侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否 倾斜。
扪（俯卧位）：
• 对比双侧脊肋角
• L3横突
L3横突
• 棘突 • 棘间有无压痛、放射痛 骶脊肌
• 髂腰角
• 臀上皮神经
• 骶髂关节
臀上皮神经
• 坐骨结节等
俯卧位
脊肋角
L5S1棘间 臀肌髂嵴起点 骶髂关节上份
• 急性疼痛持续时间短暂（<3个月） • 慢性非癌性疼痛：持续时间较长（≥3个月）
急性疼痛
慢性疼痛
预警信号
对机体无益
有明确的病因
无确定的病因
原发病症
继发病症
随着原发疾病治愈而消失
通常对多种治疗无明确疗 效
阿片类药物十分有效
阿片类药物疗效不佳
⑤伴随症状
• 疼痛性疾病的伴随症状 • 慢性疼痛的并发症
二、体格检查
压顶试验：患者坐位，检查者位于其后方，在患者头中立 、后仰位时分别按压头顶。若患者上肢为放射痛即为阳性， 见于神经根性颈椎病。
臂丛神经牵拉试验：病者取坐位,头向健侧偏,术者一手抵患侧头 侧，一手握患腕，向相反方向牵拉。因臂丛神经被牵张，刺激已 受压之神经根而出现放射痛或麻木等感觉。
引颈试验：患者端坐，检查者双手分别托住其下颌及枕部 ，用力向上做颌部牵引，扩大椎间孔。如患者颈部及上肢麻 木、疼痛、耳鸣、眩晕等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳 性。多见于颈椎病。可作为颈部牵引治疗的指证之一。
疼痛病史采集及相关体格检查
康复医学科 徐冬
康复医学科目前拥有床位60张，专业技术人员52人，医疗建筑 面积4800平方米，设备价值三百万。
疼痛的诊断
疼痛的主诉 详细的病史采集 系统的体格检查 重点的专科检查 辅助检查
疼痛的来源 疼痛性疾病的名称
一、病史的采集
1. 病史：人口资料、主诉、现病史、既往史、家族 史
仰卧位
膝腱反射：双膝屈曲，一只腿自然的搭在另一条腿上 ，叩诊锤叩击检查侧髌韧带，小腿上跷，根据翘起幅度 标出膝反射情况。如腰椎间盘突出压迫神经根，则膝腱 反射减弱或消失。反射中枢位于腰2～4节。
仰卧位
• 足背伸肌力和伸拇趾肌力 足趾、足背及小腿感觉：内外侧对比、两侧对
比、上下肢对比。 下肢病理反射：异常反射，正常人不能引出。
①疼痛的部位
•多数疼痛性疾病，疼痛部位即为病变所致 •远离病变：支配该区神经病变、神经走行路径上病变
②疼痛的性质
•神经病理性疼痛：电击样、烧灼样、冷痛、刺痛等 •根性痛：放射痛、麻木痛等
③加重或缓解的因素
• 加重的因素：体位改变、活动、劳累、按压等 • 减轻的因素：体位制动、休息、按压、冷敷等
④持续时间
肱二头肌抗阻试验（Yergason sign）：检查时嘱患者屈肘90°，医者一 手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者 给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征， 前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。
• 肱桡肌 • 桡侧腕长伸肌 • 伸肌总腱
特殊试验： 搭肩试验（Dugas sign） 肱二头肌抗阻试验（Yergason sign） 腕伸肌紧张试验（Mill sign） 屈肌紧张试验 拇指屈收试验
搭肩试验（Dugas sign）：患者坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手搭 于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能 贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，均为阳性，提示可 能有肩肱关节或肩锁骨关节脱位、肩周炎。
4、下肢
膝部压痛点：髌上滑囊、关节内外间隙、髌下 脂肪垫、内外侧副韧带附着点和腘窝等
跖骨头
跟骨结节
分裂韧带
踝部压痛点：跟腱、分裂韧带（屈肌支持带） 、跖骨头和跟骨结节
动：
• 膝关节活动范围：屈曲120º～150º，伸直0º，过伸-5º～-10º， 小腿内旋10º，外旋20º
特殊试验： 浮髌试验 膝关节分离试验 抽屉试验 麦克马瑞试验 足内外翻试验 跟骨叩击试验
仰卧位
特殊试验（仰卧位）： 屈颈试验 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 仰卧挺腹试验 骨盆分离挤压试验 “4”字试验 膝腱反射 足背伸肌力和伸拇肌力 足趾、足背及小腿感觉 下肢病理反射
仰卧位
仰卧位
屈颈试验（Soto-Hall）：患者仰卧，检查者一手置于患者胸部前，另 一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈。脊髓上升1～2cm 并向上牵拉神经根及硬膜囊。若下肢出现放射痛，则为阳性。
浮髌试验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压 髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有 浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮 起，一般膝关节腔超过50ml则为阳性。
膝关节分离试验：又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试 验、Bohler征，患者仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住患 肢小腿端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向 内侧推压,使内侧副韧带紧张。
仰卧位
直腿抬高试验（Lasgue sign）：患者仰卧，检查者一手握住患者踝 部，另一手置于膝关节上方，使膝关节保持伸直位，抬高到一定角 度，患者感到下肢出现放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重 时为阳性。记录其抬高的角度，必须注明左侧和右侧。正常人在仰 卧位时下肢伸直可以抬高70°以上为正常。
2. 干性神经损害：相应神经分布区浅、深感觉障碍， 如正中、桡神经等
3. 神经丛损伤：该神经丛分布区浅、深感觉障碍，如 臂丛、颈丛。
4. 根性神经损害：浅、深感觉均受影响，有根性分布 区，如LDH
正中神经受损表现
尺神经受损表现
桡神经受损表现
腓总神经受损表现
胫神经受损表现
仰卧位
骨盆分离试验
骨盆挤压试验
骨盆分离挤压试验：双手压在患者双侧髂前上棘处 ，向外挤压或向外分离骨盆。若骨盆某处出现疼痛， 说明该处骨折。如骶髂关节疾患，可在腰部出现疼痛 ，但腰椎间关节疾患不会出现疼痛。
仰卧位
“4”字试验：患者健侧下肢伸直，患侧屈膝90º，髋外展，患侧足放 在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压患者膝部。1 、若下压受限，髋部出现疼痛则为阳性，见于髋关节病变。此时股 骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小。2、若骶髂部疼痛，则可能 为骶髂关节病变。3、若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。
拇指屈收试验（Finkelstein试验）：先将拇指屈曲，然后 握拳将拇指握于掌心，同时将腕向尺侧倾斜，引起桡骨茎 突部锐痛，提示桡骨茎突部腱鞘炎。
深反射
肱三头肌反射：伸肘反射 C7~8
肱二头肌反射：屈肘反射 C5~6
桡骨膜反射：屈肘旋前 C5~8
尺骨膜反射：前臂旋前 C8、T1
3、腰、骶、臀部
抽屉试验：患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以 固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下， 向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位 >5mm的为异常，提示交叉韧带损伤。
麦克马瑞试验：又称半月板弹响试验、回旋研磨试验，患者 仰卧，膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足，尽量使 胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此时外旋、 外翻力继续作用的同时，慢慢伸直膝关节，如果内侧有响声和 疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反向动作，如 外侧有响声和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。
腕伸肌紧张试验（Mill sign）：检查时医者握住患者的肘部，屈 肘90°，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住手背部使之被 动屈腕，此时于肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性，说明有肱骨外 上髁炎。
屈肌紧张试验：让患者握住检查者的手指(示指至小指)， 强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力对抗。若出现内上 髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。
2. 疼痛的病因和诱因 3. 疼痛的特征
1、病史 人口资料
性别 年龄 职业 民族 婚育状况
骨质疏松 强直性脊柱炎 颈椎病 腰椎间盘突出症 痛经
• 主诉：本次就诊的疼痛部位、疼痛性质和病 程时间
• 现病史：反映疼痛的特征和疼痛的发生发展 过程以及诊治经过和效果。
• 既往史：重要脏器疾病史、手术外伤史、药 物过敏史等。类似发作史及诊疗经过。
2、肩与上肢
视：畸形、红肿等 扪： • 肩部：喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱
骨结节间沟、冈下窝、肩峰下滑囊、三角肌 肉区等 • 肘部：肱骨外上髁、肘前外侧桡骨粗隆等 • 手腕：桡骨茎突、掌骨远端等
颈肩部常见压痛点
动：
• 盂肱关节：前屈70º～90º，后伸40º，外展90º，内收20º～40º • 肩胛带复合功能：上举160º～180º，并可做360º旋转
• 另：烟酒嗜好、长期用药史、生活习惯、家 庭成员有无类似病史。
2、疼痛的原因和诱因
•搬重物引起腰腿痛 •截肢术后的幻肢痛或残肢痛 •湿冷天气诱发类风湿性关节炎等 •另外还需询问有无感染、外伤、过劳、情绪激动、体 位性疲劳、饮食习惯等
有些疼痛并没有明确病因
3、疼痛的特征
疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 伴随症状 加重或缓解的因素
• 足内外翻试验：将足内翻或外翻时， 如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损 伤。
跟骨叩击试验：检查者握拳叩击跟骨， 如发生疼痛说明踝关节发生损伤。
5、感觉检查
（1）浅感觉
1）痛觉：用针尖以相同的力量刺皮肤时的具体感觉，上下、左右对比 2）触觉：患者闭目，棉花轻触皮肤时的感觉 3）温度觉：盛有冷水（5~15°C）及热水（40~50 °C）试管接触皮肤，检查能否识
• 视、触、叩、听、特殊检查。（望、扪、动 、量）
• 按部位：全身、一般情况、头面、颈肩、上 肢、胸腹、腰背、下肢，将神经系统检查置 于全身和各部位检查中
• 按体位：先直立位，后俯卧位、再仰卧位
1、颈项部
扪：
一手扶额，另一手拇指自C2棘 突向下或从C7向上触诊 • 位置有无偏歪 • 棘间隙有无变窄 • 项韧带有无肥厚 • 棘间、棘旁有无压痛、放射
俯卧位
腰椎活动度
特殊试验（俯卧位）： 梨状肌紧张试验 股神经紧张试验 跟腱反射
俯卧位
俯卧位
梨状肌紧张试验：一手按住骶部、另一手握住踝部（屈 膝90º）向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见 于梨状肌综合征。
俯卧位
股神经牵拉试验：一手固定骨盆、另一手握住踝部，上托大腿后伸（ 膝关节伸或屈），如出现大腿前方放射痛为阳性，表示股神经根（L2 ～L4发出）受激惹可能。L4L5、L5S1椎间盘突出时此试验阴性。
俯卧位
跟腱反射（踝反射）：屈膝90º，左手压住足底前端，稍下压，叩击跟腱处， 出现腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节，此反射属生理反射， 当极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。当坐骨神经受损、腰间盘脱出 、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。
扪（仰卧位）： • 髂前上棘 • 耻骨联合