成都市第二人民医院关于印发单病种与临床路径管理制度(试行)的通知

成二院质〔

2017〕5号

成都市第二人民医院

关于印发单病种与临床路径管理制度

（试行）的通知

各相关科室：

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，进一步推进单病种与临床路径管理及与信息化建设相结合工作，根据国家卫计委印发《临床路径管理指导原则（试行）通知》、《关于实施有关病种临床路径的通知》、《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》等文件精神，结合医院实际情况，特制

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订本管理制度。

一、定义：单病种与临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、建立完善的组织管理

（一）医院成立单病种与临床路径管理委员会

委员会成员由院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，在分管副院长组织领导下对全院单病种与临床路径管理工作进行监督、检查、指导和咨询，负责对医院单病种与临床路径管理的统筹及协调工作；审核各科室制定的单病种与临床路径。下设办公室在质控部，负责开展单病种与临床路径管理的具体日常工作。

（二）科室成立单病种与临床路径管理实施小组

各科室医疗质量与安全管理工作小组为科室单病种与临床路径管理实施小组，主任为科室单病种与临床路径管理第一责任人，负责本科室单病种与临床路径管理工作，定期组织科室对单病种与临床路径的实施情况进行分析和总结，优化病种路径，提高工作效率。医疗、护理人员共同参与，主管医师负责临床路径的具体实施，科室质控员（临床路径管理员）负责路径实施过程资料的收集、记录、整理、效果评价、分析和信息上报。

（三）组织实施

1.在单病种与临床路径管理委员会领导下，质控部负责制定- 2 -

单病种与临床路径管理制度、考核标准、组织培训并实施；定期主持召开单病种与临床路径管理委员会，并做好委员会档案管理工作。

2.通过全院、科内培训，达到人人知晓，提高医务人员意识，规范医疗行为。

（四）监督管理

1.科室医疗质量与安全工作管理小组按照单病种与临床路径管理制度开展工作，细化工作方案，切实落实责任，确定具体目标和实施步骤，做到指标到治疗组。

2.质控部通过单病种与临床路径专项检查、日常质量检查和信息系统监管等方式对临床进行检查、考核。

（五）总结、分析、改进

1.单病种与临床路径管理委员会和相关职能管理部门定期对单病种与临床路径进行总结、分析、反馈并提出持续改进意见。

2.质控部定期对单病种与临床路径质量指标进行总结分析评价,每月对单病种与临床路径管理工作中存在的问题下发科室月医疗质量检查信息反馈表，科室及时分析、提出改进措施。

三、单病种与临床路径质量控制的主要措施

（一）按照国家卫计委制定的临床路径管理要求，各科室遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，认真制定单病种与临床路径的诊疗规范；组织科室各级医务人员学习，掌握实施单病种与临床路径的重要意义、工作方法及工作重点，严

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格执行相关病种的诊疗护理规范、常规；使用适宜技术优化路径病种的诊断、检查，做到合理治疗以提高治疗环节质量。

（二）科室建立专卷管理档案，在完成每例单病种与临床路径病例诊疗后进行登记，填写质量控制统计表，并每月初向质控部上报上月相关数据资料，以保证单病种与临床路径管理工作顺利开展。

（三）各科室质控员将单病种和临床路径病历作为质控重点，制定单病种与临床路径质量管理的质控点，对每份病例进行实时检查。

四、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1.诊断明确；

2.无其他合并症、并发症和伴发病；

3.病人自愿；

4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症；

5.原则上凡符合上述条件的病例必须进入。

（二）实施过程控制与变异分析

各科室要严格按照单病种与临床路径诊疗指南、操作规范管理病人，出现变异情况需退出临床路径的病例，主管医师应及时记录在临床路径变异栏中，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，尽可能减少变异率。

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（三）单病种与临床路径质量控制指标

质量控制指标：路径入经率、完成率、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。

费用指标：平均住院日、平均住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

五、临床科室（ICU,麻醉科，中医科，急诊科除外）选择本科室前十位病种（普通专科必须申报2个病种、重点专科必须申报3个以上）作为本科室临床路径进入信息系统。根据上级主管部门政策管理相关要求逐步增加病种，并优先将四川省和成都市发改委、卫计委、人社厅（局）联合推出的100个病种纳入临床路径管理，最终使进入临床路径病种数量、入径率和完成率均达到相关规定要求。

六、奖惩措施

单病种与临床路径开展工作的结果与科室评优和科主任绩效考核挂钩，与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。

（一）进入临床路径电子信息系统的病例，完成临床路径合格后，给予20元/例奖励。

（二）超过医院规定的临床路径病种数并有病例实施的科室，每年给予奖励1000元/个。

（三）对未开展临床路径的科室，扣发该科主任及科室当月绩效各2000元；临床路径病种入径率小于30%的科室，扣发该科主任及科室当月绩效各1000元，临床路径病种入径率小于

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50%的科室，扣发科主任及科室当月绩效各500元；除给予上述经济处罚外并全院通报。

（四）每年对临床路径开展工作进行评比，对开展好的科室和科主任进行奖励。

七、本制度具体实施由质控部负责解释。

八、本制度从2017年10月开始执行，原相关制度同时废止。

九、本制度未尽事宜由医疗质量管理委员会讨论决定。

附件：1.单病种与临床路径管理委员会成员

2.单病种与临床路径管理委员会及相关部门人员工

作职责

成都市第二人民医院

2017年10月19日

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