成二院医 〔2016〕17号 成都市第二人民医院印发《医疗缺陷管理办法(试行)》的通知

成都市第二人民医院文件

成二院医〔2016〕17号

成都市第二人民医院关于

印发医疗缺陷管理办法（试行）的通知

全院各相关科室：

为进一步加强医疗质量安全管理，最大限度减少医疗缺陷的发生，按PDCA质量管理原则，结合追踪方法学的理论，经医院医疗质量管理委员会讨论通过，特制定本管理办法（试行），现印发给你们，请严格遵照执行。

一、定义

（一）医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行

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为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、护理、病历书写等诊疗环节上。

（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同分为自查缺陷和投诉缺陷。

1.自查缺陷是指医院进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。

2.投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗争议，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。

（三）医疗缺陷的分度：根据缺陷程度的不同分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。

1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。

2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的缺陷。

3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。

二、内容

重点突出医疗核心制度、围手术期管理、合理用药、合理用血等制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记当事人或科室缺陷1次。

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（一）医疗核心制度

1.三级查房制度：保证各级医师查房次数和查房质量。

（1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；

（2）72小时内无主任（副主任）医师查房；

（3）危重病人24小时内未完成三级医师查房；

（4）科主任每周查房少于1次；

（5）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合国家卫计委《病历书写基本规范》（2010年版）要求。

2.首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。

（1）首诊医师拒绝诊治患者、推诿患者；

（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者会诊、转诊，或收治非本专业患者（特殊情况签署非专科收治告知书或报医务科、院总值班安排除外）；

（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室。

3.会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。

（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未完成；

（2）“普通会诊”在接到通知后24小时内未到达；

（3）会诊医师不具备规定的资质；

（4）请会诊未填写请会诊记录，会诊医师未填写会诊记录；

（5）未按时完成会诊记录或未执行会诊意见的。

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4.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，并记录于病历中。

（1）死亡病例未讨论；

（2）讨论时间超过规定期限；

（3）病历中缺死亡讨论记录；

（4）死亡讨论未达三个以上人员发言的；

（5）无护理人员参加；

（6）死亡讨论未在死亡讨论记录本上记录；

（7）参加讨论人员不齐或姓名及职称签署不全。

5.疑难病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例；由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。

（1）本治疗组医师未全部发言的；

（2）病历中缺讨论记录；

（3）每月无疑难病例讨论（要求至少1次）；

（4）住院大于30天患者未讨论或未上报。

6.值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

（1）危重患者未进行书面及床头双交接班；

（2）未坚守工作岗位，出现脱岗；

（3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班- 4 -

值班医师去他科会诊未告知值班护士）；

（4）交接班存在漏交或漏接情况；

（5）未按规定格式逐项填写交接班记录本的。

7.医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱。检查结果及时归入病历。

（1）有医嘱而无检查报告单；

（2）有检查报告单而无医嘱；

（3）医嘱与检查报告单不符；

（4）医嘱与用药不符；

（5）医嘱重复。

8.四合理：针对所有病人做到“合理检查”、“合理治疗”、“合理用药”“合理收费”。

（1）不合理重复检查；

（2）超范围检查；

（3）特殊检查、治疗未说明理由及未征得患方签字同意；

（4）参照合理用药相关专项制度执行；

（5）合理收费参照相关财务、医保政策执行。

（二）围手术期管理制度

1.术前讨论制度：所有二级以上手术均应有术前讨论。新开展的手术（包括一级手术）、复杂、疑难、风险较大的的手术、“非计划重返”手术，应由科主任或委托的主任(副主任)医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容。重要

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脏器切除术，截肢等，要填写《重大手术审批报告单》。

（1）手术未进行术前讨论；

（2）病历中缺术前讨论记录；

（3）《重大手术审批报告单》未报告医务科；

（4）无手术部位标识；

（5）手术通知单无科主任审签；

（6）进入手术室前病历或医嘱未打印；

（7）手术安全核查或风险评估未按要求完成；

（8）麻醉医师未进行术前访视或访视记录不完整；

（9）非计划手术未在术前上报医务科、质控部。

2.知情同意制度：患者手术知情同意书由术者和管床医师负责谈话及签字（含有创操作），新开展手术、大型手术、特定范围的手术由主刀医师负责谈话及签字。术中意外处理及术中改变术式原则上由主刀医师负责谈话及签字。

（1）非规定人员与患方进行术前谈话或签字、签名不全；

（2）未履行告知义务，在未征得患者或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；

（3）无替代治疗方案告知；

（4）手术、麻醉同意书未按规定书写或填写不全；

（5）无效患者授权委托书。

3.术中及术后管理制度

（1）手术医师未准时到手术室开台手术；

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