抽搐原因待查

抽搐原因待查
入院记录
主诉：发热4小时，抽搐1次。

现病史：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘，4小时出现发热，体温最高达38℃，无寒战，发热2小时口服“退热药”约5分钟伴抽搐1次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约3分钟自行缓解，抽后出现哭闹，无Todd麻痹。

无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。

未经治疗急来院。

患儿发病来精神可，进食可，大小便正常。

个人史：母孕期健康情况：健康。

孕龄：足月。

分娩时情况：剖腹产。

出生时情况：无窒息。

发育史：出生时体重：3 Kg，抬头：3月，翻身：5月，独坐：6月，
行走：12月，说话：18月，出牙：8月。

喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品
8-9 次/日，断奶：2岁，辅食：五月增加米粉、蛋黄
目前饮食主食：米、面食。

副食：水果蔬菜。

既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。

曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）
其他：（-）
预防接种：卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹1次百白破3次肝炎3次
其他：（-）
家族史：父健康情况：健康。

母健康情况：健康。

母孕次数：G2P2。

其他人健康情况：健康。

家族遗传病史：否认有家族遗传病史。

以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：
体格检查
T：37.5℃P：120 次/分R：26 次/分体重：12.5 kg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。

肺：视诊：双肺呼吸动度一致。

触诊：语颤均匀。

叩诊：清音。

听诊：双肺呼吸音粗。

心：视诊：心前区无隆起。

触诊：无震颤。

叩诊：心界不大。

听诊:心音有力，律齐，心率120次/分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。

肝：未触及。

脾：未触及。

骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，活动不受限。

肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。

神经系统：生理反射：腹壁反射一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。

肺：视诊：双肺呼吸动度一致。

触诊：语颤均匀。

叩诊：清音。

听诊：双肺呼吸音粗。

心：视诊：心前区无隆起。

触诊：无震颤。

叩诊：心界不大。

听诊:心音有力，律齐，心率120次/分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。

肝：未触及。

脾：未触及。

骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，活动不受限。

肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。

神经系统：生理反射：腹壁反射神经系统：生理反射：腹壁反射左(+) 右(+)
膝腱反射左(++) 右(++) 跟腱反射左(++) 右(++) 膝腱反射(++) 跟腱反射(++)
病理反射：克氏征(-) 巴氏征病理反射：巴氏征左(+) 右(+) 布氏征左(-) 右(-)
克氏征(-) 布氏征(-)
辅助检查
时间项目结果检查医院检查编号
2010-9-8 头颅CT 颅脑CT平扫未见明显异常。

本院
初步诊断: 1.抽搐原因待查：
(1)颅内感染？
(2)热性惊厥？
2.上呼吸道感染
首程
一、病例特点：
1．流行病学情况:患儿近期未到过外地，否认传染病接触史。

2.现病史摘要：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘，4小时出现发热，体温最高达38℃，无寒战，发热2小时口服“退热药”约5分钟伴抽搐1次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约3分钟自行缓解，抽后出现哭闹，无Todd麻痹。

无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。

未经治疗急来院。

患儿发病来精神可，进食可，大小便正常。

3．查体：T37.5℃P 120次/分R 26次/分睡眠中，呼吸均匀，未见皮疹及出血点，瞳孔对光反射迟钝，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，不胀，肠鸣音存在，双侧巴氏征阳性。

4．化验及辅助检查：查头CT（2010-9-8）示：颅脑CT平扫未见明显异常。

二、拟诊讨论：
1.抽搐原因待查：
1）颅内感染：患儿系2岁8月幼儿，主因发热4小时伴抽搐1次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约3分钟自行缓解，查体双侧巴氏征阳性,不除外此诊断，待腰穿结果以助诊。

2）热性惊厥：患儿系2岁8月幼儿，主因发热4小时伴抽搐1次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约3分钟自行缓解，抽后精神可，不除外此诊断。

3）颅内占位及出血：患儿虽有抽搐，但查体无定位脑征，头CT示：未见明显异常，不支持此诊断。

4）瑞氏综合症：患儿虽有发热伴抽搐，但无呕吐等消化道症状，抽后精神好，此诊断可能性不大，待肝功能以除外之。

5）细菌性痢疾：患儿虽有发热伴抽搐，但无腹泻，无呕吐及脓血便，不支持此诊断。

2，上呼吸道感染：患儿流涕，偶咳，发热，体温38℃，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，支持此诊断。

三、初步诊断:1.抽搐原因待查：
(1)颅内感染？
(2)热性惊厥？
2.上呼吸道感染
四、诊疗计划：
1、检查项目：血尿便常规，肝功能，电解质、血糖、CRP,RSV-IgM，肺炎支原体抗体，EB病毒抗体，心电图，胸片。

2、诊疗计划：（1）控制惊厥：肌注苯巴比妥钠。

（2）退热：必要时口服布洛芬混悬滴剂。

（3）控制感染：患儿发热，不除外细菌感染静点头孢噻肟钠、静点更昔洛韦抗病毒。

病程记录
2010-09-08 11:00
在无菌操作下行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，常规消毒铺孔巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3～4间隙进针，穿刺顺利，脑脊液外观清亮，取3ml送检生化、常规、涂片找菌、培养药敏。

操作后局部纱布包扎固定，嘱患儿去枕平卧6小时。

观察患儿病情变化，注意CSF化验结果回报。

术者：王金珠，助手：孟祥达。

2010-09-08 14:39
脑脊液常规：外观无色、透明，蛋白定性（-），细胞总数阴性，白细胞阴性。

脑脊液生化：糖4.6mmol/L,蛋白0.15g/L,氯化物124.0mmol/L。

2010-09-09 15:17
MP-IgM(-),EB-IgM(-),柯萨奇病毒IgM（-)。

可除外上述病原菌感染。

脑脊液涂片找菌未发现细菌。

尿便常规正常。