护理文书书写规范

护理文书书写规范

周口协和骨科医院

表格式护理文书书写规范

根据《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》和《河南省中医医院护理文件书写规范》要求，结合我院具体情况制定护理文书书写格式，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填年、月、日，其余只填写日；

如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依次类推。

5、注意事项：①在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。②年龄要填写具体岁数，不足1岁写月数，不足月数写天数。③患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。如未请假离院或拒测体温时，则相应体温不描绘，下次体温与上次不连线，护士应在互联记录单上记录。④测量体温的脉率，常规每日1次。新入院及手术后体温正常者每日测体温、脉搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），连续测三日，以后每日测计一次（4Pm）。若体温37.5℃以上者改为每日四次（8Am-12N4-4Pm-8Pm）,连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39℃以上者改为每日六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。⑤住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压，有医嘱时遵医嘱执行。

（一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。若降温后体温反而不升，则将蓝“×”画在本次与下次时间的间格线上，用蓝虚线相连，下次体温与上升体温相连接。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相邻。也可用红色笔一阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30

次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。

（四）体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“O”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以O/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml 数，次日记录小便次数。

5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物

过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

体温单参考格式见附件1

二、医嘱单

1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填“+”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

三、病危（病重）患者护理记录单

病危（病重）患者护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期