体外受精-胚胎移植IVF及其衍生技术临床操作规程

体外受精—胚胎移植及其衍生技术临床操作规程第一节不孕症的诊断

一对夫妇在没有采取避孕措施的情况下，有规律性生活1年而未能自然妊娠，即诊断为不孕症（WHO，1995）。首诊时详细询问并记录患者的不孕时间、既往性生活史、既往妊娠史、既往检查及结果、遗传病史、家族史，了解患者是否可能暴露于毒性物质,夫妇双方有无酗酒、吸烟、非处方镇静剂的使用、吸毒等，详细询问可能影响生育能力的疾病史，包括糖尿病、内分泌疾病、自身免疫性疾病，了解月经周期、经量、经期、是否痛经等，询问患者性生活的频率,了解有无性功能障碍，并根据情况建议不孕症夫妇接受以下检查,以明确不孕症病因。

1、女方因素

（1）月经第2~5天，抽血检查性激素水平：FSH、LH、E2、PRL、T。

（2）月经干净3~7天，输卵管碘油造影检查或腹腔镜检查。

（3）阴道B超自然周期排卵监测，至卵泡破裂。

（4）黄体中期（监测排卵后1周）抽血检查孕激素水平。

（5）必要时宫腔镜检查了解子宫腔内病变。

（6）抗精子抗体。

2、男方因素

（1）精液常规分析，结果异常需复查1~2次

（2）按Kruger严格形态标准进行精子形态分析

（3）连续3次精液离心检查均未发现精子者建议行以下检查：

经直肠精囊、前列腺彩超（TURS）

染色体核型分析

性激素：FSH LH T PRL E2

睾丸/附睾穿刺，了解睾丸/附睾中是否有成熟活动精子

（4）抗精子抗体

第二节体外受精与胚胎移植的适应症与禁忌症

一、体外受精与胚胎移植的适应症：

1、女方各种因素导致的配子运输障碍。

2、排卵障碍。

3、子宫内膜异位症。

4、男方少、弱精子症。

5、不明原因的不育。

6、免疫性不孕。

二、体外受精与胚胎移植禁忌症：

（1）如有下列情况之一者，不得实施体外受精-胚胎移植及其衍生技术

①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；

②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；

③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；

④任何一方接触致畸量射线、毒物、药物并处于作用期；

（2）女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

第三节体外受精与胚胎移植助孕前常规检查

1、全身体格检查：血压、脉搏、身高、体重（BMI）、皮肤粘膜、心脏、肺脏、乳房、肝脏、脾脏、肾脏、脊柱、四肢等。

2、女性生殖系统检查：有无生殖道畸形、分泌物异常，宫颈有无糜烂，子宫大小、质地、位置、活动度，附件有无包块及其大小。

3、实验室检查：

女方检查项目男方检查项目

血常规血型（ABO Rh）尿常规血型（ABO Rh）

白带常规细胞涂片或阴道镜精液常规

支原体衣原体淋球菌支原体衣原体淋球菌

乙肝系列丙肝抗体乙肝系列丙肝抗体

HIV TP HIV TP

血清抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗心磷脂抗体血清抗精子抗体

肝功肾功血糖血沉生殖激素测定

凝血功能

病毒四项

子宫输卵管通液或造影

血基础性激素测定（月经第2~5天）

根据患者年龄或病史确定是否需要取子宫内膜检查

必要时行宫、腹腔镜检查

本院及院外二级以上医院检查结果一年之内有效

第四节控制性超排卵（COH）

1、治疗开始之前应向夫妇双方详细解释治疗的全过程、治疗方法及可能发生的并发症，包括可能出现的女方对超促排卵无反应、卵巢过度刺激等导致的治疗失败，并征得夫妻双方知情同意。

2、常用的促排卵药物有：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、纯卵泡刺激素（FSH-HP）或重组人卵泡刺激素（r-FSH）、人绝经期尿促性腺激素（HMG）以及绒毛膜促性腺激素（HCG）等。以下为几种常用的超排卵方案：长方案、短方案、超短方案、超长方案或联用口服避孕药等方案。但应注意的是促超排卵方案并非是一成不变的,实际操作中应根据患者的具体情况对各种药物的使用及剂量加以调整已实现治疗方案的个体化.

（1）长方案：于治疗前一周期的黄体中期（周期第21天或排卵后的5~7天）, B超检查了解子宫和双卵巢情况，若子宫内膜呈C型，卵巢见排卵征象，抽血查P值为15~30ng/ml,肌肉注射长效GnRH-a 1.25mg~1.875mg一次，或短效GnRH-a 0.1mg隔日一次，启动日改0.05mg每日一次至HCG日，Gn从月经周期的第3~7天开始注射。

（2）超长方案：于月经周期的第2天使用长效GnRH-a 3.75mg/28天3~6个疗程,于末次注射GnRH-a的第15天开始监测血E2，当E2升至10~30 pg/ml，

窦卵泡直径5~10mm,子宫内膜厚度≤5mm时开始注射Gn。

（3）短方案：于治疗周期月经的第2天开始注射GnRH-a 0.1mg/天至HCG 日，Gn从月经周期的第3天开始注射。

（4）超短方案：月经周期的第2~7天应用GnRH-a 0.1mg/天，月经周期的第3天开始注射Gn。

（5）OC＋GnRH-a重叠方案：患者自自发月经或激素撤退性出血第3~5天开始口服OC，连续服用25天，第21天开始给予GnRH-a，下次月经第3~7天开始给予Gn。

3、当使用GnRH-a一周后至Gn启动之前，若阴道B超发现单/双侧卵巢有单纯性囊肿，直径＞1cm且＜5cm时，需要在严格消毒下行阴道穿刺抽出囊肿液送病理科检查，若无异常，方可继续方案。

4、于下一月经周期第3天阴道B超及血清激素检查，达到以下标准：双侧卵巢卵泡直径均≤10mm, 血LH≤5miu/ml, E2＜60pg/ml, 子宫内膜厚度≤5mm 为垂体降调节，予以Gn启动（通常为月经的第3-7天）。

5、建议非卵巢因素患者Gn常规启动的剂量为：＜30岁150IU, ≥30岁225IU, 并根据患者卵巢储备情况及BMI对超排卵方案包括使用药物的类型、剂量、使用时间等作具体的调整。（卵巢储备根据患者年龄、基础FSH、E2值、基础状态卵巢体积及窦卵泡数目，有无卵巢输卵管病变手术及严重的盆腔粘连等评估）。

6、超出常规启动剂量的促排卵方案建议在以下病人使用：以前的治疗显示病人对超排卵治疗反应不良，2次以上卵泡早期的血FSH水平＞12miu/ml或高于正常参考值2个标准差，年龄大于38岁。

7、各种方案的超排过程中，若发育成熟的卵泡（直径≥14㎜）＜2~5个，血清E2值水平仍＜300~600pg/ml为卵巢低反应。应让患者知情，是否取消本次IVF-ET治疗周期由患者决定。

8、当使用Gn 7天后测血E2，以评价卵巢反应，B超监测双卵巢主导卵泡直径＞14mm时需动态监测血、尿L H、E2、P、。

9、排卵监测方法包括：阴道B超、血和尿激素水平测定、宫颈粘液评分等。

10、当至少2个优势卵泡直径达17~18mm, 注射HCG 5000~10000IU, 34~36