《损伤控制性复苏》
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3 男 64 60 右肺上叶 21400 14300 12800 4500 13500 45100 14950 12% 9 切除
4 女 38 56 盆底肿瘤 25000 10200 27000 2000 21500 60700 26000 10% 12 切除
实用文档 超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
1993
DCS发展
年
Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
重 并发症是导致患者死亡的主要原因
实用文档
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严 重肝损伤大出血的病人，存活率达90%
实用文档
DCS 提出
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命 的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍
➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control 实用文档 surgery，DCS）”理念
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢 失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气 对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的 体温丢失量至少为4.6℃
然而，1955年以后，随着外科技术的进步， 加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等 并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃 用
实用文档
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后 进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值
的外科原则
实用文档
核心
➢ 把存活率放在中心地位 ➢ 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
实用文档
DCS 的起源
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
损伤控制性复苏
王旭东 航天中心医院
实用文档
心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏 限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏
实用文档
术中大失血的抢救：超大剂量
例 性 年 体 手术名称 总失
序 别龄 重
血量
(岁) (kg)
(ml)
输血 (ml)
晶体 血浆 量(ml) 量
(ml)
佳乐 总入 尿量 施(ml) 量(ml) (ml)
HCT 时 最间 低 (h)
1 男 68 65 腹主A瘤 12000 9500 4490 2000 8000 24000 3900 17% 8 切除
2 男 50 46 食管下癌 15200 8700 4490 5200 9500 32400 12450 15% 10 切除
中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
血Βιβλιοθήκη Baidu容量—心肺功能
实用文档
起源：损伤控制性手术
实用文档
损伤控制性外科 Damage control surgery（
D或C称S）
损伤控制性手术 Damage control operation （DCO）
实用文档
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员 的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
实用文档
大创伤：体温不升（低温
因
）
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
实用文档
雏形
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。
实用文档
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低 温 2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
实用文档
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损 伤控制性手术的基础。
实用文档
实用文档
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
实用文档
继发：凝血机制紊乱
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
实用文档
引起：代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏 氧代谢，导致体内乳酸堆积
➢
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难
度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
实用文档
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严
4 女 38 56 盆底肿瘤 25000 10200 27000 2000 21500 60700 26000 10% 12 切除
实用文档 超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
1993
DCS发展
年
Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
重 并发症是导致患者死亡的主要原因
实用文档
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
✓ Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严 重肝损伤大出血的病人，存活率达90%
实用文档
DCS 提出
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命 的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍
➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control 实用文档 surgery，DCS）”理念
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢 失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气 对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的 体温丢失量至少为4.6℃
然而，1955年以后，随着外科技术的进步， 加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等 并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃 用
实用文档
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后 进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值
的外科原则
实用文档
核心
➢ 把存活率放在中心地位 ➢ 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
实用文档
DCS 的起源
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
损伤控制性复苏
王旭东 航天中心医院
实用文档
心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏 限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏
实用文档
术中大失血的抢救：超大剂量
例 性 年 体 手术名称 总失
序 别龄 重
血量
(岁) (kg)
(ml)
输血 (ml)
晶体 血浆 量(ml) 量
(ml)
佳乐 总入 尿量 施(ml) 量(ml) (ml)
HCT 时 最间 低 (h)
1 男 68 65 腹主A瘤 12000 9500 4490 2000 8000 24000 3900 17% 8 切除
2 男 50 46 食管下癌 15200 8700 4490 5200 9500 32400 12450 15% 10 切除
中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
血Βιβλιοθήκη Baidu容量—心肺功能
实用文档
起源：损伤控制性手术
实用文档
损伤控制性外科 Damage control surgery（
D或C称S）
损伤控制性手术 Damage control operation （DCO）
实用文档
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员 的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
实用文档
大创伤：体温不升（低温
因
）
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
实用文档
雏形
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。
实用文档
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低 温 2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
实用文档
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损 伤控制性手术的基础。
实用文档
实用文档
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
实用文档
继发：凝血机制紊乱
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能 损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加 重了凝血障碍。
实用文档
引起：代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏 氧代谢，导致体内乳酸堆积
➢
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难
度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
实用文档
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严