胆道疾病详解

②胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核 心或分层，称“ 东方型结石”。结石由胆色素、钙 盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥 沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较 多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管 结石。
③混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石， 在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固 醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混 合性胆石。X线平片常可显影。
29
体征
局部压痛、肌紧张 Murphy征阳性 右上腹包块 肝区叩击痛
2020/6/13
30
影像学表现
胆囊有结石 胆囊壁增厚 胆囊增大或萎缩
2020/6/13
31
• B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来， 即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确 率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率 相对较低。
运输 调节
2020/6/13
8
胆管的生理功能
运输 调节(Oddi括约肌,30cmH2O) 分泌(杯状细胞)
2020/6/13
9
胆囊胆管的生理功能
运输 储存、浓缩和排泄(800ml)
分泌(20ml/day)
2020/6/13
10
特殊检查
2020/6/13
11
B超
(一)诊断胆系结石：胆囊内 肝外胆管 肝内胆管
胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
2020/6/13
22
形成结石的因素：
(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝 脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。
(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于 相对过饱和状态。
(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调， 也可引起胆囊结石。
• 胆囊内结石的超声图像典型表现如下： ①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常
显示新月状、半月状或圆球形 ②结石后缘有声影
③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位 方向移动
2020/6/13
32
关于X线平片
临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高 (可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部 分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片 中显示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能显示的 少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分 层环状的圆形或不规则阴影。
16
ERCP
自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石，
治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆
管炎
2020/6/13
17
MRA
2020/6/13
18
纤维胆道镜检查 术中术后直接进行检查、取石、活检
2020/6/13
19
2020/6/13
27
病理
（一）急性胆囊炎
胆囊管梗阻
↓
内压升高
↓
粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎
↓
波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎
↓
血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 ↓
2020/6/13
胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎
28
临床表现
症状 右上腹痛和反射痛 恶心呕吐 寒战发热 诱因 黄疸
2020/6/13
(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞， 结石形成。
(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆 囊排空延迟，利于胆石的形成。
2020/6/13
23
胆石分类（按成份）：
①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解 不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或 椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰 黄色，表面光滑。X线平片不显影。
2020/6/13
24
胆石分类（按部位）：
①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。 ②总胆管结石：多为胆红素结石。 ③肝内胆管结石：多为胆红素结石。
2020/6/13
25
病因 胆囊管梗阻 致病菌侵入 创伤和化学刺激
(非结石性胆囊炎)
2020/6/13
26
病理
粘膜水肿 浆液渗出
全层水肿 浆液渗出
坏疽穿孔
胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂 代谢：微胶粒(Micelle)
2020/6/13
5
（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml
（二）胆囊：
胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能 （三）胆管：
胆管内压 2.94kPa(30mmHg)
2020/6/13
6
胆固醇饱和曲线
2020/6/13
7
胆道系统的生理功能
术中、术后直接胆管造影术
–术中：经胆囊管插管行胆总管造影 – 经T管行胆道造影 –术后：经T管行胆道造影
2020/6/13
20
急性胆囊炎
• 胆石症历史悠久——1975年6月8日，我国考古工作者 在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性 尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距 今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症 尸检病例。
• 胆石症久盛不衰——现实生活中大约有10％的成年人 患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15％， 老年人中发病率甚至可高达20%。
2020/6/13
21
病因
（一）代谢改变
1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度
改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍
(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90%
(三)诊断其他胆道疾病
>95% 70%左右
Fra Baidu bibliotek>60%
(四)术中B超：引导穿刺、取石
2020/6/13
12
X线检查
(一)腹部平片：10-15%胆囊结石
(二)口服胆囊造影： 碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩
(三)静脉胆管造影 造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
2020/6/13
13
CT
为无创检查
2020/6/13
14
MRCP
可三维显示胆道内情况
2020/6/13
15
经皮肝穿刺胆道造影术PTCD
• 诊断：用于肝内胆管扩张时，
– 了解肝内外胆道情况。
– 注意并发症：出血、胆漏。
•
治疗：PTCD可解除胆道梗阻，
•
可置入内支架，治疗胆管狭窄。
2020/6/13
胆道疾病
2020/6/13
1
胆道系统的解剖
1.肝内胆管 毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管
2.肝外胆管： 肝总管→胆总管及胆囊
3.胆囊及胆囊三角 胆囊分颈、体、底部
胆囊三角： 由胆囊管、肝总管、肝脏组成
2020/6/13
2
2020/6/13
3
2020/6/13
4
胆汁的生成、分泌和代谢
分泌:肝细胞 组成：水 97％