上海市监理通用表

监理工作通用表式汇编
上海市建设工程咨询行业协会
2011年9月
汇编说明
1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。

2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。

3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。

4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。

5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。

目录
表式名称表式编号
施工单位报审/验表（A类表）
1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表监01-
2、工程复工报审表监02-
3、工程开工报审表监03-
4、分包单位资格报审表监04-
5、施工控制测量成果报验表监05-
6、工程材料/设备/构配件报审表监06-
7、报审/验表监07-
8、分部工程报验表监08-
9、监理工程师通知回复单监09-
10、单位工程竣工报审表监10-
11、工程款支付申请表监11-
12、施工进度计划报审表监12-
13、费用索赔报审表监13-
14、工程临时/最终延期报审表监14-
15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表监15-
监理单位用表（B类表）
16、总监理工程师任命书监16-
17、工程暂停令监17-
18、监理检查记录表监18-
19、监理工程师通知单监19-
20、工程款支付证书监20-
21、工程告知书监21-
22、总监理工程师代表授权书监22-
23、原材料、成品/半成品管理台帐监23-
目录
表式名称表式编号
通用表（C类表）
24、工作联系单监24-
25、工程变更单监25-
26、索赔意向通知书监26-
27、会议纪要监27-
监理单位编制资料（D类表）
28、监理月报监28-
29、单位工程质量评估报告监29-
30、监理规划监30-
31、监理实施细则监31-
32、监理工作总结监32-
施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表
工项目部一份。

工程复工报审表
施工项目部一份。

A3
工程开工报审表
注：本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

分包单位资格报审表
施工项目部一份。

施工控制测量成果报验表
工程名称：监05－□□□
致：（项目监理机构）
我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）
施工项目部
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构
专业监理工程师（签字）
年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

A6
工程材料/设备/构配件报审表
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

报审/验表
分部工程报验表
施工项目部一份。

监理工程师通知回复单
工程名称：监09－□□□致：（项目监理机构）
我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了相关工作，请予以复查。

附：完成工作情况
施工项目部
项目经理（签字）
年月日
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

单位工程竣工验收报审表
工程名称：监10－□□□
致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。

附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检验资料
施工项目部
项目经理（签字）
年月日
预验收意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

工程款支付申请表
工程名称：监11－□□□
致：（项目监理机构）我方已完成
工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：
1. 工程量清单
2. 计算方法
施工项目部
项目经理（签字）
年月日
注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。

施工进度计划报审表
施工项目部一份。

费用索赔报审表
目部各一份
工程临时/最终延期报审表
A
工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表
品型式认可证书等。

B1
总监理工程师任命书
工程名称：监16－□□□
致：（建设单位）
兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。

负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

监理单位（章）
法定代表人（签字）
年月日
注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

工程暂停令
监理检查记录表
监理工程师通知单
工程名称：监19－□□□
致：（施工单位/施工项目部）
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。

工程款支付证书
工程名称：监20－□□□
致：（建设单位）
根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：）。

请按合同约定及时付款。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：
附件：1. 施工单位的工程款支付申请表及附件
2. 项目监理机构审查记录
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

告知书
总监理工程师代表授权书
B
原材料、成品/半成品管理台帐
编制人：
工作联系单
工程变更单
索赔意向通知书
工程名称：监26－□□□
致：
根据施工合同（条款）的约定，由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致。

为此，我方向单位提出索赔要求。

附件：索赔事件资料
提出单位（章）
负责人（签字）
年月日
C
会议纪要
附会议纪要正文共页。

C 监28－□□□
工程
监理月报
第期
年月日----- 年月日
监理单位：（项目章）
总监理工程师：
C 监29－□□□单位工程质量评估报告
工程名称：
监理单位：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
单位工程质量评估报告编写要点（参考）
1. 工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位的名称）
2. 监理工作的依据
3. 采用的标准、规范及执行国家、地方强制性条文情况
4. 工程中主要的变更设计（包括变更内容、原因、变更后是否满足设计要求）
5. 工程中质量监控情况（包括原材料、设备进场检查、平行检测、隐蔽工程验收、关键部位工序验收情况、检测数据的汇总）
6. 是否发生过质量事故或质量问题、处理结果
7. 施工过程中提出的整改问题销项情况
8. 工程质量、安全、环境及使用功能的评价
9. 单位工程质量评估意见
C 监30－□□□
工程
监理规划
年月日至年月日
内容参考：
工程项目概况
监理工作范围、内容、目标和依据
监理组织机构、人员配备计划、岗位职责
监理工作内容、方法和措施
监理工作制度、工作程序
监理设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
C 监31－□□□
工程
监理实施细则
（）
内容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作控制目标及控制要点
监理工作方法及措施
监理人员组成
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
C 监32－□□□
监理工作总结
工程名称：
单位工程：
监理单位：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
监理工作总结编写要点（参考）
1.工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位名称）
2.监理组织机构、监理人员和投入的监理设施
3.监理合同履行情况
4. 监理工作成效
5.施工过程中出现的问题及其处理情况和建议。