2-1PICC基础知识介绍

机械性静脉炎预防
症状: 穿刺点及静脉出现红,痛 处理: 停止在此处静脉输液,局部热敷 预防 • 选择柔软材料的留置导管 • 避开关节部位穿刺 • 稳定固定导管和输液管，减少移动 • 必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具
输液常见并发症-渗出 外渗
渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周 围组织，而不是进入正常的血管通路 外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围 组织，而不是进入正常的血管通路
3.免疫力、皮肤完整、穿刺点
7 3 4 3 5 6 2 6 3 2 6 2 6
4 2 7 3 4 3 4 2
7 3 4 6 5 6 3 6 6 5
输液工具
病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔
<2weeks 2-4weeks STEP2
⒈确定疗程 ⒉若不确定估 计最长疗程
输液常见并发症-渗出 外渗
局部静脉内压增高
• 静脉痉挛 • 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬 化等； • 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或 静脉血栓造成渗漏 （输液常见） • 输液速度过快：如：静脉推注、加压输液
输液常见并发症-渗出 外渗
可致血管通透性增强的药物
72-96小时 （3-4天）
14-28天 5.0-9.0
7天-1年 任意
14天 任意 任意 上腔静脉
＞1年 任意 任意 上腔静脉
输注药物酸碱度 5.0-9.0
输注药物渗透压 ＜500mOsm ＜500mOsm 任意 导管末端位置 穿刺部位 感染率CRBSI 腋静脉下的 腋静脉下的 任何外周静 头静脉或贵 上腔静脉 脉 要静脉 外周浅表V 头V，贵要V 贵要V，头V 0.4%
外渗 渗出预防
正确评估，选择合适的静脉输注途径，高渗首选中心静脉导管
长期静脉给药，同一部位避免反复穿刺
选用材料柔软的留置导管
稳定固定，对老年患者加强固定
正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺
严密观察，及早判断
临床常见药物外渗问题
我国医疗事故分级标准（试行）规定：
局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面 积5%，属于四级医疗事故
2 4 2 2
家庭病房
病人条件、人员配置、支持等
4 3 6
只用于头静脉
STEP3
⒈评估静脉 ⒉前臂、肘正 中、上臂 ⒊穿刺史或目 前部位
STEP4
⒈综合病人目前或潜在的输液状况 ⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具 ⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具 注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺
外渗严重并发症
发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃 疡下方可见广泛组织坏死
神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤 晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等
外渗严重并发症
渗漏范围大，患者 有严重疼痛或者渗 出发生1-3周后无明 显好转 要行清创、植皮等治疗
增加患者痛苦 增加医疗费用 增高医患投诉风险 延长护理时间
强烈建议：使用预防，安全输液工具
临床输液工具选择
外周静脉输液器材 头皮针 留置针(IVC)
中心静脉输液器材 经外周中心静脉导管(PICC) 急性期使用中心静脉导管(CVC)
中长导管(Midline)
完全植入型输液港(PORT)
临床输液工具选择
IVC Midline PICC CVC PORT
留置时间
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜
强酸 强碱药物
强酸
Cipro Dopamine Dobutamine Doxycycline Morphine Phenergan Potassium Tobramycin Vancomycin PH值 3.3-4.6 环丙沙星 2.5-4.5 多巴胺 2.5 多巴酚丁胺 1.8 强力霉素 2.0-6.0 吗啡 非那根（异丙嗪） 4 4 钾 3 托普霉素 2.5-4.5 万古霉素
强烈建议：使用中心静脉插管，预防药物外渗
外渗 渗出症状和体征
输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧 患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位或针头的周围 静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至 自穿刺点渗液 无回血或浅粉色回血 浸润部位周围皮肤的温度较低
康新外周中心静脉导管PICC 产品介绍
山东百多安医疗器械有限公司市场部
临床常见输液问题
输液导致局部组织损伤
输液相关并发症
静脉炎 渗出 外渗 感染
静脉痉挛 穿刺失败 导管堵塞 静脉硬化或结节 坏死 过敏性反应„„
静脉炎定义
静脉壁内膜的炎症，是 一种进行性的并发症
5. 其他，如家庭病床患者等
禁用范围： 1. 缺乏外周静脉通道
2. 穿刺部位有感染或损伤
3. 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史 4. 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧 5. 上腔静脉压迫综合症
外周中心静脉导管推荐证据
证据 • 虽然PICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦， 患者的满意度较高，因而有较好的成本/效应比 推荐 • PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行 （A ） • 导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处（A） • 成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应 使用含防腐剂成分的生理盐水（B） • PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除 气胸（A）
单位：mOsm/L
280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
临床高渗药物案例分析
临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67% 20%甘露醇-渗透压1,098mOsm/L 当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血
>10%GS TPN <400 mOsm/L
2 3 6
3 6
6
4 3 3
3 6 6
6
⒉CCVA
7
1
2 4 2 7 2 4 3 4
4
7
1
2
4
⒊隧道式 Tunneled ⒋PICC ⒌外周植入 Port ⒍植入式 Port ⒎中等长度 Midline
2.穿刺感染危险性评估 多腔导管>单腔导管
CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV
60滴/分 （3ml/分) 化疗慢点 80滴/分 （4ml/分)
300毫升/时 （5 ml/分）
外周小静脉 （血流：1ml/分）
500毫升/时 （8.3 ml/分） 静点甘露醇
液流＞血流（如此时为较刺激性药液）
血液回流受阻 血管壁侧压↑
血液稀释药物的能力 下降/甚至为零
机械性静脉炎
渗出 化学性静脉炎
管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通
透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩 变硬
强烈建议：输注高渗液体预先留置外周中心静脉导管
血液输注时稀释不足
不同部位血管的回血流量
• 手背及前臂静脉：< 95ml/分
• 肘部及上臂静脉：100-300ml/分 • 锁骨下静脉：1-1.5L/分 • 上腔静脉：2-2.5L/分
强碱
Ampicilin Bactrim Dilantin 氨苄青霉素 磺胺合剂 地伦丁
PH值 10 10 10.0-12.0
无充分血流下使血管内膜异化
血栓形成可能性增加
长期外周静脉点滴钾，环丙沙星，万古霉素极易引起血管条索状改变，造成患者输液疼痛难忍
患者长期静点此类液体，建议预防放置外周中心静脉导管
化学性静脉炎
原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血栓形成 相关因素: PH值 渗透压 血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管 • 外周留置时间过长 • 消毒剂未干 • 刺激性药物输注后没有进行充分冲管
PH值
血液PH值为7.35-7.45 • pH6.0-8.0：内膜刺激小 • pH<7.0为酸性 <4.1为强酸性，无充分血流下可使静脉内膜组织发生明显改变 • pH> 8.0为碱性： >9.0为强碱性, 使内膜粗糙，血栓形成可能性增加
⒈治疗方案 ⒉算渗透压值,查 药物手册 ⒊若多组药物参 考最大值
静脉状况
1 2 4 2 3
医院输液
4
家庭护理
1 2 4
输液工具 IVC ⒈留置针
输液工具选择的评估原则 临床评估
1.穿刺危险性评估 锁骨下>颈内CCVA
Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV
<10%GS PPN
渗透压：是引起静脉炎最相关的因素 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 >600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 <400mOsm/L
研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎
药物渗透压
临床常用药物 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖
渗透压
血浆渗透压为240-340 mOsm/L • 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：<240 mOsm/L 如0.45%氯化钠溶液 等渗溶液：240-340 mOsm/L 如0.9%氯化钠、5%葡萄糖 高渗溶液：> 340 mOsm/L 如10%葡萄糖
低渗
等渗
高渗
渗透压临界值
• • • •
定义：
经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）
等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉 和右心房连接处的中心静脉导管。
外周中心静脉导管
适用范围： 1. 有缺乏血管通道倾向的患者（预防） 2. 需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者 3. 输注刺激性药物，如化疗等 4. 输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等
高渗性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等 阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等 碱性溶液：碳酸氢钠、20％磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等 缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂 体后叶素等 化疗药物：发疱性药物和刺激性药物
临床常见药物外渗问题
刺激性药物： 门冬酰胺酶 博来霉素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶 VP-16、 M-26、 环磷酰胺 、异环磷 奥沙利铂 紫杉醇 腐蚀性（发疱性）药物： 防线菌素D（更生霉素）丝裂霉素（MMC） 、蒽环类[柔红霉素 阿霉 素(ADM) 表阿霉素 去甲氧柔红霉素]、碱类（长春新碱(VCR) 长春 的新）、氮芥（HN2)
颈内V，锁 颈内V，锁 骨下V，股V 骨下V 2.2% 0.2%
0.8/1000个导管日
目前中国使用现状
临床静脉输液工具选择
配 置 疗 程 >10days <10days >1Year <2weeks 2-4weeks 400-600 mOsm/L >4weeks >4weeks >600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物 STEP1
静脉炎分型和特征

红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛 硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感 坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层 闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可 出现发热等全身症状
静脉炎种类

化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎
化学性静脉炎
• 预防为主 • 输注高渗溶液时 应选择最大的和最合适的静脉 首先考虑中心静脉（保证血管条件好穿刺） 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉 壁的刺激
机械性静脉炎预防
原因：物理刺激所致 相关因素 • 导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、导管在关节部位、过 度或不合适的活动 • 固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动 • 过大的导管型号，细小静脉 • 送管时绷皮技术不好，送导管速度过快 • 微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶 解的微粒 物质
费用
导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用
输液指南解析
在静脉条件好的情况下，预先 使wk.baidu.com外周静脉导管（PICC）
输液时间＜10天（外渗药物）， ＞10天（普通输液），＜1年 （普通输液），使用PICC导管 输入TPN， 高渗（化疗，刺激） 药物，首选PICC导管
外周中心静脉导管