辅导班学生承诺书
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青化中心小学
辅导班学生安全承诺书
我叫--------------，现在青化中心小学---------年级------班就读。我是一名寄宿生，根据学校寄宿生安全管理制度和要求，周一来校后没有充足的理由，不许出校门。但因下午放学后要在校外上辅导班，在下午放学（16:00）到下辅导（20:00），在此期间，由自己负责自身人身安全。必须严格要求自己，
遵守学校的各类安全制度，在晚八点整必须返回学校，在生活老师处报道，及时回宿舍就寝。如不按时返校，或发生意外事故，责任由我本人负责，与学校及老师无关。
此承诺书一式三份，生活老师处一份，自留一份。自签订之日起生效。
学生签名：---------------
2012年9月1日