类风湿性关节炎病例模板

类风湿性关节炎病例模板

1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月

2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动

关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关

节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不

适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，

无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐

加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止

痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症

状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，

门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化

性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；

5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.

神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全

身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直

径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未

闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区

未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋

下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，

四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背

伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指

间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关

节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍

高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压

痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.

8.诊断：类风湿性关节炎

9.诊断依据：1.中年女性患者；

2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活

动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌

指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温

37.2-38℃，自觉全身不适。

3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，

皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，

关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲

及背伸受限。

4. 门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.

10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上

者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，

可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登

（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑

膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴

性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增

生或骨疣形成。

2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别

是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多

见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎

为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可

有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

3.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，

且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变

较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形

红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）

抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此

诊断。

11.诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心电

图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺

B超，子宫附件B超，双侧颈动脉彩超，心脏彩超，，肝肾功

能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量

蛋白测定，ENA全套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指

及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI 检查；

2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

3.消炎止痛治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服每日两次；

4.抗风湿治疗：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服每周一次；来氟米特

片10 mg 口服每日一次；泼尼松片30mg 口服每日一次；

5.必要时行外科会诊，行手术治疗；

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