类风湿性关节炎病例模板
风湿性关节炎病历范文
风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。
下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。
患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。
最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。
后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。
因此前来就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。
生命体征平稳，未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。
诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。
经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。
目前患者病情稳定，生活质量明显提高。
风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。
希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。
类风湿关节炎病历
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L 心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
类风湿性关节炎病历书写模板范文
类风湿性关节炎病历书写模板范文Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, swelling, and stiffness, which can lead to joint deformity and disability. As a healthcare professional, documenting accurate and comprehensive medical records is crucial in the management and treatment of patients with RA. In this article, I will provide a template and a sample case study of a patientwith RA, highlighting the key components that should be included in a well-written medical record.Patient Information:Name: John DoeAge: 55 yearsGender: MaleOccupation: AccountantChief Complaint: Joint pain and swelling, fatigueHistory of Present Illness:Mr. Doe presents with a three-month history of symmetrical joint pain and swelling, primarily affecting the small joints of the hands and feet. He reports morning stiffness lasting for more than an hour, which improves with movement. The pain and swelling have progressively worsened over time, limiting his ability to perform daily activities. He also complains of persistent fatigue, which has been affecting his work productivity.Past Medical History:Mr. Doe has a medical history significant for hypertension and hyperlipidemia, both well-controlled with medications. He denies any previous history of joint pain or swelling. There is no family history of autoimmune diseases.Physical Examination:On examination, Mr. Doe appears fatigued. He has tenderness and swelling in multiple joints, including the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints. There is limited range ofmotion due to pain and stiffness. The joints are warm to touch, and there is no evidence of erythema or skin changes. No other abnormalities are noted on systemic examination.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals mild normocytic anemia. Rheumatoid factor (RF) is positive, and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies are elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are elevated, indicating ongoing inflammation. X-rays of the hands and feet show erosions and joint space narrowing.Assessment and Plan:Based on the clinical presentation and laboratory findings, a diagnosis of rheumatoid arthritis is made. The patient will be started on disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), specifically methotrexate, to control disease activity and prevent joint damage. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) will be prescribed for symptomatic relief. Regular monitoring of disease activity, including joint examination and laboratory investigations, will be conducted to assess treatment response and adjust medications accordingly. The patient will be referred to a rheumatologist for long-term management and follow-up.Patient Education and Counseling:Mr. Doe will be provided with educational materials and counseling regarding the nature of rheumatoid arthritis,its chronicity, and the importance of adhering to the prescribed treatment plan. He will be advised on joint protection techniques, exercise programs, and the use of assistive devices to improve his functional abilities. The patient will also be educated about the potential sideeffects of medications and the need for regular follow-up visits to monitor disease progression and adjust treatment as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with rheumatoid arthritis is essential for effective management and treatment. It should include patient information, history of present illness, past medical history, physical examination findings, laboratory investigations, assessment and plan, as well as patient education and counseling. By maintaining accurate and detailed medical records, healthcare professionals can ensure continuity of care and optimize outcomes forpatients with rheumatoid arthritis.。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
首次病程记录欧阳学文12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，欧阳学文创作无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难欧阳学文创作以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
类风湿性关节炎病例
类风湿性关节炎病例第一篇：类风湿性关节炎病例类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重65 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
病例分析类风湿关节炎
类风湿关节炎【病例】病人，女，35岁。
5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬1~2h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。
近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。
病人愁眉不展，情绪低落。
检查：生命体征正常。
实验室检查：血红蛋白100g/L。
红细胞沉降率加快。
类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。
X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。
初步诊断为：类风湿性关节炎（活动期）、胸腔积液。
护理诊断/问题：①有废用综合征的危险与关节破坏、畸形有关。
②预感性悲哀与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。
③疼痛与关节炎性反应有关。
④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
【临床表现】1．关节表现以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。
关节疼痛、肿胀、晨僵。
关节畸形与功能障碍，可见梭状指、“鹅颈样”畸形。
2．关节外表现类风湿结节、类风湿血管炎等3．心理社会压力大【实验室及特殊检查】1．血液检查有轻、中度贫血，血沉增快，C反应蛋白增高、血清补体升高，类风湿因子阳性。
2．关节液检查关节腔内滑液量超过3.5ml，黏度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。
3．关节X线检查是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重要指标。
4．类风湿结节活检类风湿结节中心为纤维素样坏死组织，周围是上皮样细胞排列成环状，外层为肉芽组织。
【诊断要点】类风湿关节炎分类标准：①晨僵持续最少1h（≥6周）；②有3个或3个以上的关节肿胀或积液（≥6周）；③腕、掌指、近端指关节中至少有一个关节肿胀或积液（≥6周）；④对称性关节肿胀或积液（≥6周）；⑤有皮下类风湿结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF （滴度＞1：20）。
符合4项及以上者，可诊断为类风湿关节炎。
评价类风湿关节炎活动的指标有：晨僵、类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白增高等。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板患者姓名：年龄：性别：病历编号：日期：主诉：患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有乏力、倦怠等全身不适症状。
症状持续时间约为几周至几个月。
现病史：患者近几个月来出现了关节疼痛、肿胀，特别是手、膝、踝等关节受累较多。
疼痛常出现于清晨、休息后或长时间活动后，伴有活动受限。
此外，患者还感到乏力、倦怠，食欲减退，体重下降。
既往史：（1）慢性疾病史：无其他慢性疾病史。
（2）手术史：无手术史。
（3）外伤史：无外伤史。
家族史：患者是否有家族成员患有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病。
个人史：（1）吸烟史：患者是否有吸烟史。
（2）饮酒史：患者是否有饮酒史。
（3）用药史：患者是否有长期或短期使用过药物，特别是一些可能引起关节炎的药物。
体格检查：（1）一般情况：面色苍白、乏力、倦怠、体重减轻、面部表情痛苦等。
（2）关节：观察相关关节是否出现肿胀、红肿，有无触痛、压痛等情况。
（3）运动功能：检查关节活动度是否受限，正常活动度为多少。
（4）皮肤：观察是否有疮疮疱疱、红斑及其他皮肤病变。
辅助检查：（1）血常规：检查血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，以排除其他疾病。
（2）C反应蛋白、血沉：检查炎症反应的程度。
（3）类风湿因子（RF）：检查是否存在RF阳性。
（4）抗环瓜氨酸肽（Anti-CCP）抗体：检查是否存在Anti-CCP阳性，这是早期RA的重要指标。
（5）关节液检查：抽取关节液，检查液体性质、白细胞计数、血红蛋白含量等指标。
（6）影像学：如X线、超声、磁共振等，观察关节病变情况。
诊断：根据临床症状、体格检查及辅助检查结果，结合病史中排除其他可能疾病的因素，最终诊断患者为类风湿关节炎。
治疗方案：（1）药物治疗：如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、疏风止痛药等。
（2）物理治疗：如热敷、理疗等。
（3）康复训练：进行关节功能锻炼，尽可能恢复关节活动度。
（4）饮食调理：指导患者合理饮食，保持体重，适度补充营养。
类风湿性关节炎病例分析ppt【82页】
四 病情发展
各关节疼痛9年，5年前诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤 维化，治疗后症状好转。
一年半前确诊食管癌，EP化疗后出现骨髓抑制。停用化疗 后改用斑蝥胶囊、乌苯美司治疗。
20天来纳差，仅进食流质，近期有咳嗽咳痰，病程中上腹 痛，间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约5公斤。
9月6日压疮评分12分。患者出现胸闷气急。
OK!
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磷离子：0.62mmol/L (0.9-1.34mmol/L) 二氧化碳结合力：29.4mmol/L (23-29mmol/L) 淀粉酶：34IU/L (40-118U/L) 乳酸：0.23g/L (0.12-0.16g/L) 降钙素：2.44ng/ml (0-0.5ng/ml) 红细胞：3.20x1012/L (3.5-5.5x1012/L) 血红蛋白：92g/L (110-160g/L) 淋巴细胞：0.58x109/L (1-3.5x109/L)
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
类风湿关节炎病历
类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。
现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。
患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。
体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。
C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。
诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。
治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。
2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。
3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。
4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。
5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。
随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。
2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。
3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。
类风湿(RA)首次病程记录模版
首次病程记录20XX-XX-XX XX:XX患者XXX，X性，XX岁，主因反复多关节肿痛XX入院。
病例特点：1、患者XXX性，慢性病程。
2、既往有XXXXX史。
3、以反复多关节对称性肿痛为主要特点，伴有晨僵，约数分钟可缓解，累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝小关节，偶有肿胀，服用止痛药物稍可缓解，曾查类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性。
4、查体：TXXX℃ＰXX次/分RXX 次/分BPXXX/XXmmHg 双手近端指间关节、掌指关节、腕关节压痛+++，双膝关节肿胀，浮髌试验+，心肺（-）。
初步诊断：1.类风湿关节炎2.XXXXXXX 诊断依据：多关节对称性肿痛，病程大于3个月，类风湿因子阳性。
鉴别诊断：1.骨关节炎：可有多关节疼痛，一般无明显关节肿胀，常累及负重关节，如膝、髋关节，X线示骨质增生，炎性指标一般正常，故除外本病。
2.强直性脊柱炎：青少年发病多见，以反复腰痛、腰僵为主要表现，可累及膝、踝等关节，造成关节肿胀，查HLA-B27常为阳性，骶髂关节X线有骶髂关节增生硬化、虫蚀样改变、关节间隙变窄融合等，予以进一步检查鉴别诊断。
诊疗计划：尽快完善血尿常规、肝肾功、血糖、免疫球蛋白、补体、CRP、ESR、RF、抗核抗体谱、双膝关节正侧位片、双手正斜位片等检查了解病情活动度及内脏情况，予以五痹胶囊、中药汤剂、双氯芬酸钠缓释胶囊口服，激光疗法对症消炎、止痛，患者舌质淡红，苔薄白，脉沉，中医辨证为风湿痹阻，经络不通，中药处方祛风通络如下：羌活15g 独活15g 秦艽15g 青风藤30g海风藤30g 鸡血藤30g 地龙30g 白芍30g川芎15g 红花30g 防风10g 穿山龙40g双花30g 连翘30g5付水煎服日1剂。
类风湿关节炎病历样本
类风湿关节炎病历样本类风湿关节炎病历样本1. 病人信息尊称：张三性别：男芳龄：50岁职业：建筑工人2. 主诉患者主诉关节疼痛、肿胀和活动受限已有1年，且逐渐加重。
3. 现病史患者最初在右手小指关节出现关节疼痛，随后逐渐波及双手的其他手指关节，并出现肿胀和活动受限。
疼痛程度不一，但通常在清晨和长时间不活动后加重。
患者还报告有疲劳感、压力感和全身不适。
4. 既往病史患者无其他特殊疾病史，如高血压、糖尿病等。
患者也无家族史。
5. 体格检查（1）关节：多个手指关节和腕关节触痛、肿胀和活动受限。
受累关节活动度较正常关节受限。
（2）皮肤：无异常发现。
（3）其他系统检查：心肺听诊正常。
6. 辅助检查（1）血液检查：血沉增快，C反应蛋白升高。
（2）关节液检查：关节液呈黄色，黏稠度降低，白细胞计数轻度增多，无结晶。
7. 诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为类风湿关节炎。
8. 治疗方案（1）药物治疗：开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来缓解关节疼痛和炎症。
若NSAIDs效果不佳，可考虑使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤。
（2）物理治疗：包括热敷、理疗和关节活动性训练等，旨在减轻疼痛、改善关节活动度和增强肌肉力量。
（3）营养支持治疗：推荐患者补充足够的维生素D和钙，以维持关节健康。
（4）情绪支持治疗：建议患者积极参与康复活动，避免精神压力过大，心理咨询也是一个可考虑的选择。
9. 随访计划约定患者每3个月复诊一次，定期评估疾病进展和治疗效果。
根据需要适时调整药物和治疗计划。
10. 观点和理解类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节炎症和破坏。
尽管其致病机制尚不完全清楚，但遗传、环境和免疫因素被认为是发病的重要因素。
早期诊断和治疗对于控制疾病进展和缓解患者症状具有重要意义。
药物治疗和物理治疗是主要的治疗手段，但综合性的治疗计划和关注患者的整体健康也是不可忽视的。
积极的心理和情绪支持对患者的康复和生活质量也具有积极的作用。
病例分析： 类风湿关节炎
病例39王某某，女性，48岁。
主诉：反复关节痛10余年，加重三个月。
现病史：患者10余年前无明显诱因出现多关节疼痛，主要为双手腕关节，双手近端、远端指间关节及双侧下肢踝关节疼痛，有晨僵，以双手关节疼痛较剧，严重时持物困难，2010年9月就诊于兰州大学第二医院定西分院住院，诊断为“类风湿关节炎”，予以激素治疗好转后出院，后病情时有反复，三个月前关节痛又有加重，为进一步诊治收住入院。
既往史：既往有Ⅱ型糖尿病、肺间质纤维化史，否认病毒性肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无辅助史。
辅助检查:类风湿因子（RF）：158RU/ml；抗瓜氨酸化蛋白抗体（CCP）25RU/ml；红细胞沉降率（ESR）；72mm/每小时，C反应蛋白190.47mg/L；护理查体：T 36.4℃、HR 窦性80次／min、 R 20次／min、 BP 130／76mmHg。
神清，精神差，推入病房，查体合作，对答切题，言语清晰，皮肤黏膜未见黄染及出血点；头部及器官：面色苍白、消瘦；脊柱及四肢：双手关节天鹅颈样变形。
诊断：1.类风湿关节炎2.Ⅱ型糖尿病3.肺间质纤维化处理措施：1.解除疼痛：云克，益赛普，艾拉莫德。
2.扩张支气管，止咳化痰：乙酰半胱氨酸。
3.降血糖:二甲双胍。
6.物理治疗：红光治疗+远红外理疗贴。
护理诊断：1.疼痛：与关节炎性反应有关2.有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关。
3.功能障碍性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
4.有感染的危险：与免疫力下降，应用生物制剂有关。
5.有受伤的危险：与关节活动障碍有关。
6.知识缺乏：与对糖尿病相关知识了解不足有关。
护理措施：1.疼痛:关节疼痛休息：急性期，休息为主，适当主动或被动运动。
缓解期，全身或局部相结合的关节运动。
功能锻炼，循序渐进，持之以恒，准备充分，强度适宜。
2.有废用综合征的危险功能锻炼，循序渐进，持之以恒，准备充分，强度适宜。
类风湿性关节炎病历模板
患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。
于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。
一、病例特点：1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37&不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
2查体：T362C P68次/ 分R20次/ 分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
类风湿性关节炎的护理病历
类风湿性关节炎的护理病历
姓名：李勇性别：男年龄：58族别：汉族
医疗诊断：类风湿性关节炎
病史：因“反复关节疼痛3+年，加重伴乏力1周”于2010年2月27日11：40入院。
患者3+年来无明显诱因反复出现对称性关节疼痛伴晨僵，关节肿胀及畏寒发热，有肢体活动障碍，无关节畸形，确诊为类风湿性关节炎，曾给予来氟米特，雷公藤，甲氨蝶呤等药物治疗后出现胃肠道不适而自行停药，(病员对头孢呋辛、磺胺类药物、安痛定片过敏）
护理评估：神志清楚，精神差，痛苦面容,双膝，双肩，双踝，双腕关节压痛，肿胀明显，有肢体功能障碍，无关节畸形及类风湿结节
病情及体征：体温37度，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg,
辅助检查：：隐血（+）
实验室检查：红细胞3.41*1012/L↓，血红蛋白100g/L↓谷丙转氨酶63u/L↑、谷草转氨酶146u/L↑、总蛋白58.4g/L↓，白蛋白27.4g/L ↓，球蛋白31.0 g/L↑，白蛋白/球蛋白0.88↓，甘油三酯2.05mmol/L ↑免疫报告：类风湿因子1465Iu/ml↑，免疫球蛋白G18.04 g/L↑，免疫球蛋白A4.28 g/L↑，免疫球蛋白M3.61 g/L↑C-反应蛋白3.1mg/L↑免疫报告：抗-ss–A阳性，抗-ss–B阳性，抗-JO–阳性，（不排除干燥综合征），血沉60mm∕h↑(正常值男0-15 mm∕h，女
出院指导：
1.正确指导病人用通骨清冷疗贴方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性。
2.教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征。
3.教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药，定期复查。
4.定期门诊复查血检验等。
类风湿性关节炎中医病历范文
类风湿性关节炎中医病历范文英文版Rheumatoid Arthritis Traditional Chinese Medicine Case ReportRheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, and stiffness in the affected joints, which can lead to joint damage and disability if left untreated. Traditional Chinese medicine (TCM) offers a holistic approach to treating RA, focusing on restoring balance and harmony in the body.Case Report:Patient Information:Name: Mrs. LiAge: 45Gender: FemaleChief Complaint: Joint pain and stiffness in both hands and knees for the past 6 months.History of Present Illness:Mrs. Li first noticed pain and stiffness in her hands and knees 6 months ago. The pain is worse in the morning and improves throughout the day with movement. She also experiences fatigue and difficulty performing daily activities due to the pain and stiffness.Medical History:Mrs. Li has a history of rheumatoid arthritis in her family. She has not been diagnosed with any other chronic illnesses.Physical Examination:- Swelling and tenderness in the joints of both hands and knees- Limited range of motion in the affected joints- Warmth and redness in the affected jointsTCM Diagnosis:- Blood stasis and dampness accumulation in the joints- Kidney and liver deficiency leading to joint weaknessTCM Treatment Plan:- Acupuncture and moxibustion to promote blood circulation and relieve pain- Herbal medicine to clear dampness and tonify the kidneys and liver- Dietary and lifestyle recommendations to support overall health and well-beingFollow-Up:After 3 months of TCM treatment, Mrs. Li reported significant improvement in her joint pain and stiffness. Her energy levels have increased, and she is able to perform daily activities with less difficulty. She continues to follow the TCM treatment plan and is committed to maintaining a healthy lifestyle.Conclusion:TCM offers a safe and effective treatment option for patients with rheumatoid arthritis. By addressing the underlying imbalances in the body, TCM can help alleviate symptoms, improve quality of life, and prevent disease progression.中文翻译：类风湿性关节炎中医病历范文类风湿性关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响关节。
类风湿性关节炎病程记录模版
类风湿性关节炎病程记录模版
病史：
患者于6个月前无明显诱因出现右前臂及右上肢疼痛，伴有发热。
综
合性医院诊断为右肩关节周围炎，给予抗炎药物的治疗，一月后症状有所
改善，痛觉减轻。
但仍多次复发，急性发作期间右上肢肌肉僵硬，活动度
受限，疼痛加重。
患者每次发作经三个月左右慢慢减轻。
患者4月5日晚
发病，明显右前臂及右上肢疼痛，伴有发热，就诊于本院，诊断为右前臂
风湿性关节炎。
体格检查：
右前臂有轻微的肿胀，活动受限，疼痛加重，表面有热度，摩擦音有
增加，正常淋巴结无肿大，皮肤无皮下出血，全身X线平片未见异常，右
上肢活动范围缩短30°，屈肌反射及肌力正常，水肿较明显。
实验室检查：
血常规：白细胞计数：10.7×109/L(正常值：4-10×109/L)；中性粒
细胞比例：62.7%(正常值：45%-70%)；红细胞计数：5.25×1012/L(正常值：4.5-5.0×1012/L)；血小板：249*10^9/L(正常值：100-300*10^9/L)。
血浆C反应蛋白：30mg/L(正常值：≤10mg/L)，血清抗心磷脂抗体：阴性(正常值：阴性)。
诊断：
右前臂风湿性关节炎。
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类风湿性关节炎病例模板
1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月
2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动
关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关
节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不
适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，
无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐
加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止
痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症
状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，
门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化
性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；
5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.
神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全
身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直
径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未
闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区
未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋
下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，
四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背
伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指
间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关
节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍
高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压
痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.
8.诊断：类风湿性关节炎
9.诊断依据：1.中年女性患者；
2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活
动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌
指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温
37.2-38℃，自觉全身不适。
3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，
皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，
关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲
及背伸受限。
4. 门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.
10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上
者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，
可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登
（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑
膜炎。
OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴
性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增
生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别
是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。
AS多
见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎
为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。
可
有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，
且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。
然而本病的关节病变
较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形
红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）
抗体等多种自身抗体阳性。
该患者无上述典型表现不支持此
诊断。
11.诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心电
图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺
B超，子宫附件B超，双侧颈动脉彩超，心脏彩超，，肝肾功
能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量
蛋白测定，ENA全套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指
及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI 检查；
2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；
3.消炎止痛治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服每日两次；
4.抗风湿治疗：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服每周一次；来氟米特
片10 mg 口服每日一次；泼尼松片30mg 口服每日一次；
5.必要时行外科会诊，行手术治疗；
.。