输卵管结扎术病历

输卵管结扎手术术前记录
服务机构名称:春华镇卫生院门诊号：编号：
姓名年龄职业初诊日期邮政编码：
配偶姓名：住址：联系电话：
主诉：
月经史：初潮年龄经期/周期经量：痛经：无有末次月经：年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次
末次分娩日期：方式哺乳：是、否
引（流）产次数末次引（流）产日期方法：
避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）
体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件
辅助检查：血常规清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验
其它
诊断：
处理：
备注：
医生签名：年月日
输卵管结扎知情同意书
服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。

通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：
日期年月日日期年月日
输卵管结扎手术记录表
服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：
姓名年龄民族床号
绝育指征
末次月经年月日手术日期：年月日
手术前用药
术前血压 mmHg 脉搏次/分体温℃
麻醉方法麻醉药物
麻醉剂量效果腹部切口部位：
术时检查：输卵管：左右
卵巢：左右
子宫：
取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他
结扎输卵管部位：左右切除长度：左 cm 右 cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎
纵型血管：扎未扎切除长度 cm
右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎
纵型血管：扎未扎切除长度 cm
手术出血量：
手术时处理：
手术时间：手术者助手
附加手术：
特殊情况记录：
手术者：。