输卵管结扎术病历

输卵管结扎手术术前记录

服务机构名称:春华镇卫生院门诊号：编号：

姓名年龄职业初诊日期邮政编码：

配偶姓名：住址：联系电话：

主诉：

月经史：初潮年龄经期/周期经量：痛经：无有末次月经：年月日

婚育史：未婚已婚孕次产次

末次分娩日期：方式哺乳：是、否

引（流）产次数末次引（流）产日期方法：

避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：

既往病史：药敏史：

禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）

体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位大小软硬度活动度

附件

辅助检查：血常规清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验

其它

诊断：

处理：

备注：

医生签名：年月日

输卵管结扎知情同意书

服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。

通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：

日期年月日日期年月日

输卵管结扎手术记录表

服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：

姓名年龄民族床号

绝育指征

末次月经年月日手术日期：年月日

手术前用药

术前血压 mmHg 脉搏次/分体温℃

麻醉方法麻醉药物

麻醉剂量效果腹部切口部位：

术时检查：输卵管：左右

卵巢：左右

子宫：

取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他

手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他

结扎输卵管部位：左右切除长度：左 cm 右 cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎

纵型血管：扎未扎切除长度 cm

右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎

纵型血管：扎未扎切除长度 cm

手术出血量：

手术时处理：

手术时间：手术者助手

附加手术：

特殊情况记录：

手术者：