理赔案例分享

二、理赔结果：
《居民死亡证明书》及《公证书》中，均说明被 保险人死亡原因为上吊自杀。该资料具有较高的 权威性及法律性，对被保险人身故事实明确，原 因清楚，因此无需进一步调查。 • 依据《金盛完美金生两全保险》条款规定，被 保险人身故，将按合同约定给付保险金。该保单 被保险人投保至今已有3年余，按合同约定超过2 年自杀并不在责任免除范围之内，符合保险责任 ，公司遂于2012年11月05日作出赔付5.1万的理 赔决定。 • 保单《金盛全方位二代两全保险》投保至今， 时间刚过1年。按条款约定2年内自杀属于责任免 除范围，但退还保单现金价值。2012年11月05 日作出拒赔的理赔决定，同时退还该保单的现金 价值。 • 《金盛金无忧意外伤害保险》为1年期的短期 险，出险不在保单年度内，同时该保险对自杀也 明确规定不在责任范围。因此不符合赔付要求。
年交保费
易某
出生年月
1983-01-06
2009-01-19
保费到期日
金盛完美金生两全保险（RCI30） 5.1万
2013-01-19
2011-09-28
保费到期日
金盛全方位二代保险（NHY15） 3万
2012-09-28
2011-09-28
保费源自文库期日
2012-09-28
金盛金无忧意外伤害保险(TPD)3万， 金盛附加意外伤害保险（ADD）6万， 金盛附加金体安康住院医疗保险（HPA）1份， 金盛附加意外伤害门急症医疗保险（AOMR）1份
5371.05元
2011年03月16日，公司收到被保险人家属提出的住院费用及身故申请。索赔资料 显示：2010年11月，被保险人因“左上腹痛一月余”至某城市某医院就诊，诊断 为：胆总管结石、肝多发血管瘤。出院后仍觉不适，至另一城市人民医院就诊，被 诊断为肝脏胆管细胞癌伴腹腔、脐部多发转移。入院后即行脐部肿块扩大切除术+ 腹腔镜内探查及大网膜肿块活检术。2011年02月16日被保险人身故。
世，来得如此突然，却又是理所当然。 犹记得在中国共产党十八大开幕式上，胡锦涛总书记公
开宣示要在2020年达成全面建设小康社会的目标，要建立 一个和谐的社会、美丽的中国。为达成此宏伟目标，势必要 先解决贫富差距愈来愈严重的问题。透过租税手段缩小贫富 差距是先进发达国家普遍采取的平衡措施，深圳日前提出拟 试点开征遗产税正是在这样的一种氛围之下所放出的信号。
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案例2：点评
一、被保险人有多份保单，同一原因造成不同理赔决定，原因何在？
主要是险种责任存在不同，同时还要看保单生效的时间。
二、身故原因为自杀，如何理赔？
上述案件中，被保险人29周岁，从事销售业务，业绩还不错。可以看出被保险人是有行为能力的成年人。被 保险人购买的保险中含有身故的保险责任。此次身故原因为自杀。但条款中有责任免除规定：被保险人自本 合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。根据这一规 定，被保险人的一份保险投保时间超过3年，符合责任要求；而另外的保险因投保距发生事故时间不满2年， 因此不符合保险责任要求。
富人买保险的理由:
一、保险金不征收所得税及遗产税〈所得税法〉4条，
二、人寿保单不纳入破产债权〈公司法〉，
三、受益保险金不用于抵债〈合同法〉73条，
四、不存在争议的财产分配，受益人明确＜保险法〉 61条，
五、人寿保险公司不得破产解散〈保险法〉89条， “企业主”风险＝“企业”风险。
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深圳金融界传爆炸性新闻： 某客户年交保费35亿，三年期总交105亿的消息横空出
案例3：基本信息
被保险人姓名 保险生效日期 保险计划
年交保费
汤某
出生年月
1962-12-24
2006-05-25
保费到期日
2011-05-25
金盛顺世顺意两全保险（PL3620） 5.5万， 金盛附加意外伤害保险（ADD）5万， 金盛附加金体安康住院医疗保险（HPA）3份， 金盛附加金体安康住院医疗保险（HPB）3份， 金盛附加意外伤害门急症医疗保险（AOMR）3份， 金盛附加重大疾病保险（ELI） 3万
二、理赔结果：
根据了解的资料显示，被保险人为##银行的员工，职业尚可，收入稳定。投保时健康告知无异常 ，保额相对合理。本次提供的资料完整，在合同有效期内出险事实明确，诊疗过程合理，病理资 料明确诊断属于恶性肿瘤，符合我司条款对重大疾病的定义，10月08日公司遂做出理赔决定：向 被保险人支付了首次重大疾病保险金10万元，同时豁免续期的保费，本项保险责任终止。
三、受益人为法定，如何加快理赔速度？
此案件中，申请材料齐全，受益人虽然法定，但提供的公证书中明确了被保险人的社会关系，因此公司得 以在2个工作日作出理赔决定。
四、受益人为法定，保险金如何分配或继承？
根据《保险法》第42条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照 《继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 以此为据，被保险人身故后，保险金应该作为遗产。而根据《继承法》第10条，遗产继承顺序为： 第一顺序 ：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第 二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 此案提供的材料中，被保险人未婚、未育，因此其遗产继承人应为第一顺位继承人中的父母。而其父亲已经 离13世，因此只有其母亲为合法的唯一的继承人。
二、专业理赔 温暖关爱
该案中客户申请理赔后，虽然保额较大，又短期出险，但公司本着认真负 责的态度、实事求是的精神。在受理案件后，迅速处理，在7个工作日内完 成了审核、调查、同业排查等工作，并进行了赔付，为客户及时的送去了 我们的温暖与关爱。
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案例2：基本信息
被保险人姓名
计划一 保单生效日期 保障计划 计划二 保单生效日期 保障计划 计划三 保单生效日期 保障计划
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案例1：理赔调查及理赔结果
一、理赔调查：
被保险人购买的保险金额较大，短期出险，需要明确被保险人是否存在既往症，本次诊断依据及 病理报告情况，因此09月24日公司对被保险人的就诊情况进行了调查核实，同时进行同业协查。 10月08日，调查回复，提示被保险人既往因原发性不孕在##大学第一附属医院有19次门诊史，时 间为从2010年06月12日至2012年08月06日，就诊科室主要为妇科门诊、生殖医学中心。病史记 载被保险人2012年07月31日计划行人工受孕，注射“达菲林”7天，08月06日复查B超：子宫内 膜增厚，左侧附件小肿块。建议查CA125 提示33.7U/ml。遂停用“达菲林”，08月17日复查B超 示：双侧卵巢实质肿块，考虑卵巢癌可能。遂至肿瘤医院就诊，并行手术治疗，术后病理提示： 卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜腺癌 2-3 级，浸润子宫壁深肌层，大网膜见恶性肿瘤浸润、以低分化 腺癌为主。此次调查确认了被保险人出险的时间、住院的事实、诊断的依据，没有发现既往症及 相关病史。 同业排查被保险人投保、理赔情况，信诚人寿、中英人寿、阳光人寿、中国人寿、平安人寿保险 等公司无相关记录。太平洋人寿保险提示被保险人2011年11月购买重疾 10 万，因申请理赔时间 比我司早，09月29日将进行赔付。
2012年09月21日，公司接到被保险人理赔申请。索赔资料显示：被保险 人因“ 人工受孕处理后 20 天、发现盆腔包块 2+周 ”于2012年08月20 日至2010年09月14日在肿瘤医院住院，住院期间行全子宫切除+双附件 切除+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术，出院诊断为：子宫内膜腺癌 III 期、双侧卵巢颗细胞瘤。
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投资大师索罗斯说：「全世界的富人都是一群洞烛机先、 掌握趋势、领先行动的先行者」，税对於许多富人来说，是 影响财富消长最重要的因素，全世界的富人一生努力的目标 就是尽可能减少缴税的财产，增加免税的财产。而人寿保险 这种特殊的金融资产，不仅按所得税法第四条规定保险给付 金免纳个人所得税，同时远在2004年9月即颁布的遗产税暂行 条例（草案）第五条第四款也依国际惯例明文规定被继承人 投保人寿保险所取得的保险金免纳遗产税。因此部分企业家 在资产配置中率先采取投保行动以增加免税资产的考量也就 在情理之中了。
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案例3：理赔调查及理赔结果
一、理赔调查： 考虑客户已身故，且有重大疾病保障，总计赔付金额较高，同时也达到公司调 查标准，因此对被保险人的治疗情况进行了调查。前往某城市某医院获悉被保 险人入院1月前无诱因下出现左上腹部隐痛，诊断为胆总管结石，肝多发血管 瘤。未有阳性内容发现。 被保险人先后在两个城市两家医院住院治疗，因同一疾病住院时间在90天内， 因此视为同一次住院。 此次客户因肝癌就诊，存活28天以上，符合条款规定，但是未递交病理报告， 故请客户家属补交另一城市人民医院术后病理，资料齐全后再审核重疾。 经过理财顾问联系，客户家属递交病理报告，病理显示2010年12月15日，检获 管状腺癌组织。
4510.66元
2012年11月02日，公司接到被保险人母亲的理赔申请。索赔资料显示：被保险人因“ 上 吊自杀”于2012年10月08日在家中去世。
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案例2：理赔调查及理赔结果
一、理赔调查：
经审核，发现被保险人为##公司销售人员， 业绩尚可。其本人在公司共有3份保单，包括 2009年01月09日生效的《金盛完美金生两全 保险（RCI30）》、2011年09月28日生效的 《金盛全方位二代保险（NHY15）》及《金 盛金无忧意外伤害保险》。 3份保单受益人均为法定。本次提供了《公证 书》，提示被保险人的父亲于1991年已经去 世，母亲健在。被保险人至今未婚，无配偶 及子女。按照《保险法》及《继承法》的规 定，被保险人的母亲是该笔保险金唯一的合 法继承人。
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理赔案例分享（一）
总公司培训部
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案例1：基本信息
被保险人姓名 保险生效日期 保险计划
年交保费
梁某
出生年月
1977-05-03
2012-02-23
保费到期日
2013-02-23
金盛御立方两全保险（分红型）（MCCIB）10万， 金盛附加御立方多重给付重大疾病保险条款（MCCIR） 10万
3416.00元
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案例1：点评
一、产品符合市场需求
目前，市场上的重疾险产品以一次性赔付为主，客户购买后，若患上重疾，保险 公司给予一次性赔偿，但之后很难得到保险公司的承保。针对传统重疾险理赔的 缺陷，我司推出可三次赔付的重疾险产品，这类重疾险主要将重大疾病分为四组 ，一旦被保险人身患其中一组的重大疾病，在获得赔付后，剩余组合的重大疾病 保障仍然有效。 数据显示，恶性肿瘤患者在首次肿瘤切除手术后的复发率仍高达90%；我国目前 有超过八成的恶性肿瘤死亡病例是由于恶性肿瘤的转移、复发所造成的。因此多 重给付重疾迎合了市场的需要。
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年交35亿保费的思考：如果说财富和能力. 智慧成绝对正比，一定有人不同意，但是 我们不得不承认，可用35亿买保险的人他 们所拥有的财富经历，财富资源，财富资 讯，财富观念~~一定比我们多。不一定效 仿，但值得学习!
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「犹太人财富传承」 爷爷曾花了200万买了2000万的保险， 离开的那天，有人给父亲2000万，并询问父亲是否愿意从 中抽取400万配置4000万保险？你说他会如何选？當父亲離 世，儿子拿到4000万支票，是否愿意拿1000万购买2亿元的 保险？犹太民族比普通美国人保险高10倍！因为他们相信： 生时靠钻石，死时靠保险。 我们想一想：为什么犹太人越来越有钱呢？他们有那些值得 我们学习的呢？中国人为什么喜欢存钱？是担忧什么？如何 才安心呢？值得思考吗？
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21世纪是一个知识经济、智慧理财的时代，保险代理人 作为家庭经济设计师、私人财富管理顾问，就是在扮演一个 知识的传播者、智慧领航员的角色，以自己所学习与掌握的 保险理财专业知识，积极的帮助率先富裕起来的一群富人在 积累财富之后能更有效的守护财富、传承财富。透过人寿保 险这种特殊的金融工具建立一套符合现代科学发展观的资产 保全系统，既能合法有效的节约税金、规避风险，更能准确 无误的传承财富、避免争执。人寿保险所能发挥的保证、保 全与保障的独特功能是其它任何金融资产无法替代的，已成 为全世界先进发达国家地区富裕人群高端理财的最重要选择。