家庭输液治疗协议书

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患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书为确保患者在家中进行输液治疗的安全性和有效性,经医生与患者充分协商和讨论,达成如下协议:一、协议参与方患者姓名:(请填写)患者联系方式:(请填写)家庭住址:(请填写)二、协议目的本协议旨在确保患者能够按照医生的指导和要求,在家中进行安全、规范的输液治疗,并达到预期的治疗效果。

三、协议内容1. 患者自愿回家进行输液治疗,承诺遵守医生的治疗建议和要求,按时进行输液,严格控制输液速度和用量。

2. 患者及其家属保证具备进行家庭输液的基本知识和技能,了解正确的输液操作流程以及可能出现的常见问题处理方法。

3. 患者将按照医生的要求购买输液器材和药物,确保其来源安全、质量可靠。

患者将妥善保存药物并在保质期内使用,避免过期药物使用。

4. 患者或其家属将按照医生指导的频率更换输液器材,确保器材的清洁和无菌。

在更换器材时,使用洗手液彻底清洁双手,并采取无菌操作。

5. 患者或其家属将定期向医生汇报患者的治疗效果和出现的任何不适症状。

如出现严重不适或副作用,将及时联系医生并按照医生的指导行事。

6. 患者明确了解,参与家庭输液治疗有一定的风险,包括但不限于输液不当导致感染、血栓等并发症风险。

患者愿意承担由于家庭输液治疗导致的风险。

7. 患者明确了解,本协议仅限于患者自愿回家输液治疗,如遇紧急情况或治疗效果不佳,可随时向医生申请转院或调整治疗方案。

四、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效,具有法律效力。

2. 本协议的终止条件包括但不限于以下情况:a) 患者或其家属提出终止要求,书面通知医生并等待医生的同意;b) 患者病情恶化或需要紧急治疗,无法继续进行家庭输液治疗;c) 医生认为家庭输液治疗不再适合患者。

五、协议解释与争议解决本协议的解释和争议解决将遵循中华人民共和国相关法律法规,并由协议参与方协商解决。

本协议一式两份,患者与医生各保留一份作为凭证。

任何一方需要修改本协议内容时,应经双方书面同意并进行正式协商,达成新的协议。

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书患者自愿回家输液协议我是一名医务工作者,为了确保您的健康与安全,提供更便捷的医疗服务,我们与您共同制定以下患者自愿回家输液协议:一、目的1. 为了减轻患者往返医院的负担,提供更加便捷的治疗方式。

2. 保障患者在家中输液治疗的安全性和规范性。

二、申明1. 我是一名医学合格的患者,理解并同意参与家庭输液治疗。

2. 本协议是在我充分了解并知情基础上自愿签署的,我保证提供的个人信息真实有效。

三、责任与义务1. 院方及医护人员的责任与义务:a. 提供临床诊断、治疗及用药方案等医疗服务。

b. 指导并教育患者和家属掌握输液操作规范和常识。

c. 定期回访患者,提供技术支持和指导。

d. 配备合规的设备和药品,确保患者安全。

2. 患者及家属的责任与义务:a. 提供真实有效的个人资料,配合医护人员的工作。

b. 仅按照医嘱使用药物,不私自更改剂量或频次。

c. 遵守输液操作规范,不私自调整输液速率。

d. 定期回访医院,配合医护人员的监测和评估工作。

四、风险提示及注意事项1. 输液治疗具有一定的风险性,请患者及家属重视以下事项:a. 遵医嘱规定进行药物的使用,不得随意更改。

b. 患者在进行输液过程中要保持卧床休息,避免剧烈运动。

c. 患者应注意药物可能引发的不良反应,如出现不良反应应及时报告医护人员。

d. 注意特殊情况下的个别用药禁忌或限制。

2. 家属在协助患者进行输液治疗时需要注意以下事项:a. 了解输液器材的正确使用方法,学会给患者更换输液袋等操作。

b. 定期检查输液器材的有效性,确保无漏液、漏气现象。

c. 遵守无菌操作规范,确保输液环境的清洁和无菌。

d. 注意观察患者的输液反应,如出现异常情况需要及时报告医护人员。

五、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效,直至患者完成规定的家庭输液治疗方可解除。

2. 出现以下情况之一,协议可提前终止:a. 患者主动要求终止家庭输液治疗,并书面通知医院。

临终关怀家庭输液协议书啊

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临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项:协议双方协议目的服务内容费用及支付方式输液方案与管理医疗设备与药品服务时间与地点双方责任与义务保密条款违约责任争议解决协议的修改与终止其他条款1. 协议双方1.1 甲方(医疗服务提供方):,医疗机构名称:。

1.2 乙方(服务接受方):,身份证号:,家庭地址:____________________________。

2. 协议目的2.1 本协议旨在明确甲方为乙方提供临终关怀家庭输液服务的相关条款和条件,以保障服务的质量和双方的权益。

2.2 通过明确服务内容和费用安排,确保乙方在临终阶段能够获得必要的医疗照护。

3. 服务内容3.1.1 家庭输液护理,包括静脉输液、药物管理及监测。

3.1.2 定期健康评估与记录,包括生命体征监测、症状评估及调整治疗方案。

3.1.3 提供相关医疗建议和护理指导。

3.2 甲方应按乙方的实际需要调整服务内容,确保符合临终关怀的要求。

4. 费用及支付方式4.1 服务费用包括但不限于:4.1.1 输液服务费用:每次________元。

4.1.2 药品费用:根据实际使用情况结算。

4.1.3 其他服务费用:________元(如有)。

4.2 乙方应在每月初支付上月的费用,甲方应提供详细的费用清单。

4.3 支付方式为:银行转账/现金支付/其他,账户信息为:____________________________。

5. 输液方案与管理5.1 甲方应根据乙方的健康状况制定详细的输液方案,包括药物种类、剂量和输液时间。

5.2 输液方案的调整应根据乙方的健康状况和医嘱进行,甲方应及时通知乙方。

5.3 甲方应确保所有医疗操作符合相关的医疗标准和规范。

6. 医疗设备与药品6.1 甲方负责提供所需的医疗设备和药品,设备包括但不限于输液泵、针管、输液管等。

6.2 药品的选择和使用应依据医师的处方和治疗需要。

6.3 乙方应提供适当的环境条件,以便甲方进行医疗操作,包括清洁、安全的输液区域。

村子上门输液合同范本5篇

村子上门输液合同范本5篇

村子上门输液合同范本5篇篇1甲方(患者):_________,性别:_________,年龄:_________,家庭住址:_________,联系电话:_________。

乙方(医疗队):_________,地址:_________,联系电话:_________。

一、服务内容1. 乙方应提供上门输液服务,包括穿刺、输液、换液、拔针等操作。

2. 乙方应确保所输药品与患者病情相符,并严格按照药品使用说明书进行操作。

3. 乙方应在输液前对患者进行必要的身体检查,确保患者符合输液条件。

4. 乙方应在输液过程中密切观察患者的反应,确保输液安全。

5. 乙方应在输液后对患者进行必要的后续处理,确保患者身体健康。

二、服务时间1. 乙方应在接到甲方电话后,在24小时内上门为甲方输液。

2. 如遇特殊情况,乙方应及时向甲方说明原因,并协商调整服务时间。

三、服务费用1. 乙方应根据甲方病情及输液需求,向甲方提供合理的收费报价。

2. 甲方应在接受服务前了解并同意乙方的收费报价。

3. 甲方应通过银行转账或现金方式向乙方支付服务费用。

四、安全保证1. 乙方应确保所输药品来源合法,质量可靠。

2. 乙方应确保输液操作过程符合医疗规范,保证患者安全。

3. 如因乙方操作不当或药品质量问题导致患者身体出现异常情况,乙方应承担相应法律责任。

五、违约责任1. 如甲方违反合同约定,未按时支付服务费用,乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

2. 如乙方违反合同约定,未提供上门输液服务或服务质量不符合要求,甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

六、争议解决1. 如因本合同产生的争议,双方应首先通过友好协商解决。

2. 如协商无果,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定1. 本合同自双方签字或盖章之日起生效。

2. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

3. 本合同未尽事宜,可由双方协商补充。

补充协议与本合同具有同等法律效力。

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书
甲方(患者或患者家属):
乙方(医疗机构或医务人员):
鉴于甲方因病情需要,自愿选择在家庭环境中接受输液治疗,并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性,为确保双方权益,经甲乙双方充分协商,达成如下免责协议:
一、甲方自愿选择家庭输液治疗,并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。

甲方承诺遵守医嘱,按时服药,积极配合治疗。

二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务,但不对甲方输液治疗的结果承担责任。

但因家庭环境限制,乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。

三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境,提供必要的输液设备和条件,并遵守医嘱进行治疗。

同时,甲方应指定专人负责照看患者,及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。

四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症,应及时与乙方联系,并按照乙方的指导进行处理。

五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽,导致甲方受到损害,乙方将承担相应的法律责任。

但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。

六、双方同意本协议具有法律效力,一旦发生争议,应友好协商解决;
协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,经双方签字(或盖章)之日起生效。

甲方(患者或患者家属):
乙方(医疗机构或医务人员):
签订日期:_______年_______月_______日。

家庭输液治疗免责协议书

家庭输液治疗免责协议书

家庭输液治疗免责协议书尊敬的患者及家属:为了确保您在家庭环境中接受输液治疗的安全与有效性,我们特制定以下协议书,请您在开始治疗前仔细阅读并理解以下条款,并在同意的情况下签署本协议。

一、协议目的本协议旨在明确患者在家庭输液治疗过程中,患者及家属与治疗提供方之间的权利与义务,以及在可能出现的医疗风险和意外情况下的责任界定。

二、患者及家属的权利与义务1. 患者及家属有权了解输液治疗的相关信息,包括但不限于治疗方案、可能的风险、预期效果等。

2. 患者及家属有义务按照医嘱准备相应的治疗环境和设备,确保治疗的顺利进行。

3. 患者及家属应当在治疗过程中密切观察患者的反应,如有异常情况应及时联系医生或专业医疗人员。

三、治疗提供方的权利与义务1. 治疗提供方有责任向患者及家属提供专业的医疗咨询和指导,确保治疗方案的科学性与合理性。

2. 治疗提供方有义务对患者进行定期的远程监控和评估,确保治疗的安全性。

3. 治疗提供方在患者及家属遵守协议的前提下,不承担因患者自身原因或不可抗力因素导致的治疗风险和后果。

四、风险告知1. 输液治疗可能存在一定的医疗风险,包括但不限于过敏反应、输液反应、感染等。

2. 家庭输液环境与医院环境存在差异,可能增加治疗风险。

3. 患者及家属应充分了解并接受这些风险,同意在家庭环境中接受输液治疗。

五、免责条款1. 若因患者自身疾病、体质或其他非治疗提供方原因导致的医疗风险和后果,治疗提供方不承担责任。

2. 若因患者及家属未遵守医嘱或未按照协议要求进行操作导致的医疗风险和后果,治疗提供方不承担责任。

3. 因不可抗力因素,如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗风险和后果,治疗提供方不承担责任。

六、协议的变更与解除1. 本协议一旦签署,未经双方协商一致,任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需变更或解除协议,双方应协商一致,并以书面形式确认。

七、争议解决本协议在执行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,可提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。

家庭病床静脉输液治疗知情同意书

家庭病床静脉输液治疗知情同意书

家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生,我们治疗疾病给药的原则是:能口服用药者不必采用肌肉注射,能肌肉注射者不采用静脉输液。

当必须采用静脉输液时,由于存在输液反应等危险的可能,原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行,以确保安全。

如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液,为确保双方权益,特签订此协议书。

望双方密切配合,以保证用药安全和治疗成功。

1、护士应履行以下职责:1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划,并按要求完成预约患者的治疗。

2)严格执行无菌操作及查对制度。

3)输液治疗中责任护士全程观察,一旦发生输液反应或其它紧急情况,应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。

4)以下药物不得在家庭病床静脉输注:青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

5)耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。

2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题,包括药物反应如:药物过敏(含迟缓反应)、药物副作用(出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等),严重时可能危及生命。

3、患者及家属应配合护士做到以下事项:1)按预约时间提前做好各项准备工作。

2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。

3)严禁自行改变输液滴速,防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。

4)如出现心慌、憋气、寒战等不良反应,应立即告知护士。

4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的,但严重时会造成:以上告知内容我已充分了解,并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。

患者本人签名:日期:患者家属签名:签名人与患者关系:日期:责任医师签名:日期:10。

村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)

村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)

村卫生室家庭输液免责协议书甲方(村卫生室):__________地址:_________________联系人:_______________联系电话:_____________乙方(患者/患者家属):__________地址:_________________联系人:_______________联系电话:_____________鉴于甲乙双方为了明确村卫生室在家庭输液过程中的责任和义务,保障双方的合法权益,就甲方提供的家庭输液服务与乙方达成如下协议:一、家庭输液服务1. 甲方同意为乙方提供家庭输液服务。

2. 乙方同意在甲方指导下进行家庭输液。

二、甲方责任及义务1. 甲方应确保提供合格的药品和医疗设备。

2. 甲方应对乙方进行正确的输液操作指导和培训。

3. 甲方应在输液过程中提供必要的医疗支持和应急处理。

三、乙方责任及义务1. 乙方应提供真实的病情信息和过敏史,如有隐瞒或误报,后果自负。

2. 乙方应按照甲方的指导正确进行家庭输液操作。

3. 乙方应在输液过程中密切观察病情变化,并及时与甲方沟通。

四、免责条款1. 甲方在提供家庭输液服务过程中,如因药品质量、设备故障等原因导致乙方遭受损失,甲方将予以免责。

2. 乙方在家庭输液过程中,如因自身操作不当、未按医嘱用药等原因导致损失,乙方将自行承担责任。

五、争议解决1. 本协议在履行过程中,如发生争议,双方应友好协商解决。

2. 如协商无果,任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

甲方(村卫生室):__________乙方(患者/患者家属):__________签订日期:____________村卫生室家庭输液免责协议书(二)甲方(村卫生室):________________乙方(患者):________________鉴于甲方为提供医疗服务的村卫生室,乙方为需要接受家庭输液治疗的患者,甲乙双方经充分协商,就乙方家庭输液治疗事宜达成以下协议:一、甲乙双方明确:1. 甲方作为提供医疗服务的村卫生室,具备进行家庭输液的医疗条件和资质。

在家输液协议书模板

在家输液协议书模板

一、协议双方甲方(医疗机构):[医疗机构全称]地址:[医疗机构地址]联系电话:[医疗机构联系电话]乙方(患者家属):[患者姓名]家属身份证号码:[家属身份证号码]联系电话:[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求,在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。

2. 乙方承诺,将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作:(1)家中静脉补液,医务人员不能全程护理病员,故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人,看护人员需密切观察滴速、是否阻塞,并需自行换接与滴完拔除。

(2)看护人员需根据病情,密切观察病人输液过程中的反应,如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况,请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。

(3)若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状,看护人员应立即送病人至上级医院急诊。

(4)乙方需遵守甲方的医嘱,不得擅自调整滴速、药物剂量等。

3. 甲方在治疗过程中,将严格遵守国家相关法律法规,确保医疗安全。

乙方应积极配合甲方的治疗工作,不得因个人原因影响治疗进程。

4. 甲方承诺,在治疗过程中,如遇特殊情况,将及时与乙方沟通,并采取必要措施确保病员安全。

5. 本协议签订后,甲乙双方应共同遵守以下事项:(1)乙方应按时支付治疗费用,费用标准以甲方收费标准为准。

(2)甲乙双方应妥善保管本协议,如有丢失,可向对方申请补发。

(3)本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为[协议有效期]。

三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定,导致病员病情恶化或出现意外,乙方应承担相应责任。

2. 甲方违反本协议第三条约定,导致病员病情恶化或出现意外,甲方应承担相应责任。

3. 因不可抗力导致本协议无法履行,双方互不承担责任。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议,由双方协商解决。

2. 协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书甲方(患者或患者家属):_____________________乙方(医疗服务提供者):_____________________鉴于甲方因特定医疗需求,要求乙方提供家庭输液服务,为明确双方的权利与义务,经双方协商一致,特订立本协议。

一、服务内容乙方同意根据甲方的需求,提供家庭输液服务,包括但不限于药物配置、输液操作、监测患者状况等。

二、服务时间与地点乙方将在约定的时间和地点为甲方提供服务。

具体时间与地点由双方协商确定。

三、费用支付甲方同意按照乙方的标准支付相应的服务费用。

费用支付方式及时间由双方协商确定。

四、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解输液相关的医疗信息,包括但不限于药物名称、剂量、输液流程等。

2. 甲方应如实告知乙方患者的健康状况,包括过敏史、既往病史等。

3. 甲方应按照乙方的指导,妥善保管和使用药物。

4. 甲方应按时支付服务费用。

五、乙方的权利与义务1. 乙方应提供符合医疗标准的输液服务。

2. 乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导。

3. 乙方应尊重甲方的隐私权,不得泄露患者的个人信息。

六、免责条款1. 乙方已尽到合理的医疗注意义务,但由于患者个体差异、药物副作用、不可抗力等原因导致的后果,乙方不承担责任。

2. 甲方应自行承担因违反医疗指导、不当使用药物等自身原因导致的风险和后果。

3. 甲方理解并接受家庭输液可能存在的风险,包括但不限于感染、药物过敏等,并自愿承担由此产生的责任。

七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过协商解决;协商不成时,可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字:_____________________乙方签字:_____________________日期:____年____月____日。

病人自带药品家庭输液协议书

病人自带药品家庭输液协议书

病人自带药品家庭输液、注射知情同意书
姓名:性别:年龄:住址:联系电话:
诊断:药品来源:药品名称:
您好!根据您的请求,您要求我中心在您的家中进行自带药品(输液□、皮下注射□、肌肉注射□)治疗,医生难以辨认药品真假,且对自带药品的毒副作用难以全面认识,对可能引发的不良后果无法预料或不能防范,同时鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险,原则上我中心不接受在家庭输液、注射自带药品,根据国家家庭医生服务相关要求、规定及考虑到方便患者的治疗,对持有我市公立医院的病历、注射单(治疗单)及购药发票者,应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗(血液制品、生物制品、抗癌药物、特殊要求的药品等除外)。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款,由此发生不良后果的,我中心医护人员不承担医疗及法律责任。

凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种后果:
如:1、反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应:如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克;3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害; 6、局部刺激,红肿,发热,感染等;7、其他一些毒副作用,严重者可导致病人死亡。

医生签名:年月日
经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要,治疗方便,我主动要求输液、注射自带药品,并愿承担所有风险,签字为证。

病人或家属签名:年月日
七里墩街道社区卫生服务中心。

病人自愿输液协议书范本(3篇)

病人自愿输液协议书范本(3篇)

第1篇协议编号:_______甲方(病人):________________________身份证号码:________________________联系方式:________________________乙方(医疗机构):________________________医疗机构名称:________________________医疗机构地址:________________________联系方式:________________________鉴于甲方因疾病需要接受乙方的输液治疗,双方本着自愿、平等、诚实信用的原则,经充分协商,达成如下协议:一、输液治疗的基本情况1. 甲方因(具体疾病名称)需要接受输液治疗,经甲方自愿同意,决定在乙方处接受治疗。

2. 输液治疗方案由乙方医疗专业人员根据甲方病情制定,包括但不限于输液药物、剂量、疗程、注意事项等。

二、双方的权利和义务1. 甲方权利:(1)了解自己的病情和治疗方案,有权要求乙方解释和说明。

(2)对治疗方案有知情权和选择权。

(3)在治疗过程中,如发现异常情况,有权要求乙方及时处理。

(4)对乙方提供的医疗服务有监督权。

2. 甲方义务:(1)如实告知自己的病情和病史。

(2)遵守乙方的规章制度,按时接受治疗。

(3)配合乙方医疗专业人员的工作,如实反映病情变化。

(4)按照规定支付医疗费用。

3. 乙方权利:(1)对甲方病情进行诊断和治疗。

(2)对甲方进行必要的检查、检验和辅助治疗。

(3)对甲方进行健康教育和康复指导。

(4)对甲方隐私保密。

4. 乙方义务:(1)按照医疗规范和操作规程进行输液治疗。

(2)对甲方病情进行定期复查,调整治疗方案。

(3)保障甲方在接受治疗过程中的安全。

(4)为甲方提供必要的医疗设施和服务。

三、医疗费用及支付方式1. 甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。

2. 医疗费用包括但不限于药品费、检查费、检验费、治疗费、护理费等。

3. 甲方应按照以下方式支付医疗费用:(1)现金支付:甲方可在就诊时直接向乙方支付现金。

回家输液与大夫无关协议书

回家输液与大夫无关协议书

回家输液与大夫无关协议书甲方(患者/患者家属):姓名:____________________身份证号:________________联系电话:________________乙方(大夫):姓名:____________________所在医疗机构:________________联系电话:________________鉴于甲方要求回家进行输液治疗,乙方已明确告知甲方在家输液可能存在的风险(包括但不限于感染风险、输液反应处理不及时风险、自行操作不当风险等),但甲方仍坚持回家输液。

经双方友好协商,达成以下协议:一、甲方声明。

1. 甲方已充分了解回家输液可能面临的各种风险,包括但不限于因环境不达标、缺乏专业医护人员观察而导致的输液不良反应加重、延误治疗时机,以及可能出现的其他意外情况。

2. 甲方保证回家输液过程中所使用的药品来源合法合规,并且会按照正规的输液操作流程(在合理范围内尽可能遵循专业要求)进行操作。

如果药品由乙方提供,甲方确认已清楚了解药品的保存条件、使用方法、注意事项等相关信息。

3. 甲方承诺在回家输液期间,会密切观察患者的身体状况,如有任何异常情况(如发热、寒战、呼吸困难、局部肿胀疼痛加剧等),将及时寻求医疗救助,自行承担因未能及时就医而导致的一切后果。

二、乙方声明。

1. 乙方已向甲方详细解释了回家输液的风险,并尽到了告知义务。

2. 乙方提供的关于输液的相关医疗建议(如输液速度、药品配伍禁忌等,如果有提供的话)是基于专业知识和临床经验,但由于甲方选择在家输液,乙方无法对输液过程进行直接监督和干预,对于在家输液过程中发生的任何不良后果,乙方不承担责任。

三、协议生效及其他。

1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至甲方完成回家输液治疗或决定终止回家输液并返回医疗机构接受正规治疗为止。

2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

3. 本协议的签订不影响甲方在必要时返回乙方所在医疗机构寻求后续医疗服务的权利,但乙方对甲方回家输液期间产生的不良后果仍不承担责任。

上门输液免责协议书模板

上门输液免责协议书模板

协议编号:【协议编号】甲方(医疗机构):【医疗机构名称】地址:【医疗机构地址】联系电话:【医疗机构联系电话】乙方(患者):【患者姓名】身份证号码:【患者身份证号码】联系电话:【患者联系电话】鉴于甲方为医疗机构,具有合法的执业资格,乙方因疾病需要接受输液治疗。

为了明确双方在上门输液过程中的权利、义务和责任,经甲乙双方友好协商,特订立本协议如下:一、上门输液服务1. 甲方同意根据乙方的病情,为其提供上门输液服务。

2. 乙方应如实向甲方提供病情信息,甲方根据乙方病情制定相应的治疗方案。

3. 甲方在上门服务过程中,应严格遵守医疗规范,确保医疗安全。

二、免责条款1. 乙方在治疗过程中出现的不良反应或并发症,甲方将尽力救治,但若出现无法预料或无法避免的意外情况,甲方不承担法律责任。

2. 乙方在治疗过程中,若因个人原因导致病情加重或出现意外,甲方不承担法律责任。

3. 乙方在治疗过程中,若因自身疾病发展导致病情恶化,甲方不承担法律责任。

4. 乙方在治疗过程中,若因家庭环境、生活习惯等因素导致治疗效果不佳,甲方不承担法律责任。

5. 乙方在治疗过程中,若因个人原因未按时接受治疗,甲方不承担法律责任。

6. 乙方在治疗过程中,若因他人行为导致意外伤害,甲方不承担法律责任。

三、保密条款1. 甲方对乙方提供的个人信息和病历资料负有保密义务,未经乙方同意,不得向任何第三方泄露。

2. 乙方同意甲方在必要时,将乙方病情信息告知乙方家属或授权人。

四、其他条款1. 本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为【协议有效期】。

2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

3. 本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决。

甲方(医疗机构)签字(或盖章):________________乙方(患者)签字(或盖章):________________签订日期:【签订日期】注:本模板仅供参考,具体协议内容请根据实际情况进行修改。

输液的协议书

输液的协议书

输液的协议书甲方(医疗机构):_______________________乙方(患者或患者家属):________________鉴于乙方因医疗需要,拟在甲方处接受输液治疗,为明确双方的权利和义务,保障治疗的顺利进行,甲乙双方经协商一致,达成如下协议:## 第一条治疗目的1.1 乙方因________________(疾病名称)需要接受输液治疗。

1.2 输液治疗旨在________________(治疗目的)。

## 第二条输液内容2.1 输液药物名称:________________。

2.2 输液剂量:________________。

2.3 输液方式:________________。

2.4 输液周期:________________。

## 第三条甲方的权利和义务3.1 甲方应提供符合国家卫生标准和医疗规范的输液服务。

3.2 甲方应根据乙方的病情,合理制定输液方案。

3.3 甲方应确保输液过程中的医疗安全,及时处理输液过程中可能出现的医疗问题。

3.4 甲方有权根据乙方的病情变化,调整输液方案。

## 第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息,包括药物名称、剂量、方式等。

4.2 乙方应配合甲方的治疗安排,按时接受输液。

4.3 乙方应如实告知甲方自身的健康状况和过敏史等信息。

4.4 乙方应遵守甲方的输液规定,不得擅自改变输液方案。

## 第五条风险告知5.1 输液治疗可能存在的风险包括但不限于:过敏反应、感染、药物不良反应等。

5.2 甲方已向乙方充分告知输液治疗可能存在的风险,并取得乙方的知情同意。

## 第六条费用承担6.1 输液治疗的费用由乙方承担,具体费用根据甲方的收费标准确定。

6.2 乙方应在治疗前支付相关费用。

## 第七条争议解决7.1 如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过协商解决。

7.2 若协商不成,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

## 第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自变更或解除。

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书甲方:患者姓名乙方:医疗机构名称鉴于甲方(患者姓名)需要长期持续输液治疗,并愿意在家中自行进行输液,甲乙双方就此达成如下协议:一、目的本协议的目的是为了明确双方的权利和义务,确保在家中输液过程中的安全和顺利进行。

二、协议内容1. 甲方的权利和义务:a) 自主选择在家中进行输液治疗,并能理解其风险和责任;b) 遵守医生的医嘱,按照医疗机构提供的操作指南正确完成输液过程;c) 定期向医疗机构报告输液过程中的变化和问题;d) 配合医疗机构进行必要的监测和评估;e) 如有突发情况或不适,及时与医疗机构取得联系并按照医生的指示处理;f) 接受医疗机构的随访和评估。

2. 乙方的权利和义务:a) 提供相关的诊疗服务和技术指导;b) 教育患者正确的输液操作方法,并提供操作指南;c) 定期与甲方进行联系和评估,为其提供必要的支持和指导;d) 根据甲方的情况,对输液方案进行调整和建议;e) 如有变化或需要,及时调整和提供输液用品。

三、风险与责任1. 甲方承担在家自行输液所带来的健康风险和责任;2. 乙方为甲方提供技术支持和指导,但不对输液过程中的意外事件负责;3. 甲方如因违反医疗机构的操作指南或医嘱,导致不良后果,应负相应的责任;4. 突发情况下,乙方应提供协助和指导,但甲方自愿承担来自突发事件的风险和责任。

四、知情同意甲方已详细了解在家自愿输液的风险和安全措施,并自愿选择在家中进行输液治疗。

甲方同意遵守乙方医嘱和操作指南,并承担相关责任。

五、协议生效与解除1. 本协议自双方签字之日起生效,并持续有效直至甲方或乙方书面通知对方解除协议。

2. 甲方或乙方可以随时提出解除协议的申请,但应提前书面通知对方,并确保甲方在解除协议后有合理的替代输液方案。

六、争议解决在履行本协议过程中,如发生任何争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可向相关法律机构提起诉讼。

甲方(患者姓名):日期:乙方(医疗机构名称):日期:。

病人自愿输液协议书范本

病人自愿输液协议书范本

病人自愿输液协议书范本甲方(病人):________________________身份证号码:________________________联系电话:________________________住址:________________________________乙方(医疗机构):________________________医疗机构执业许可证号:______________________地址:________________________________鉴于甲方因自身健康需要,自愿接受输液治疗,乙方作为合法注册的医疗机构,愿意为甲方提供输液服务。

为明确双方的权利和义务,保障双方的合法权益,根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,签订本协议书。

一、输液服务内容1. 甲方自愿接受乙方提供的输液服务,具体输液药品名称、规格、剂量及输液时间由乙方根据甲方的病情和医疗需求确定。

2. 乙方应保证提供的输液服务符合国家卫生健康部门的相关规定和标准。

二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解输液药品的相关信息,包括但不限于药品名称、作用、副作用等。

2. 甲方应如实向乙方提供自己的健康状况、过敏史等信息,以便于乙方准确诊断和治疗。

3. 甲方应按照乙方的要求,按时接受输液服务,并配合乙方完成必要的检查和治疗。

4. 甲方应按照约定支付输液服务费用。

三、乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情和医疗需求,决定输液药品的种类和剂量。

2. 乙方应保证输液药品的质量和安全,不得使用过期、变质或不合格的药品。

3. 乙方应为甲方提供安全、卫生的输液环境,并采取必要的防护措施,避免交叉感染。

4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权,不得强迫甲方接受不必要的输液服务。

四、费用及支付方式1. 输液服务费用按照乙方公示的收费标准执行,具体金额由乙方根据甲方的输液药品和治疗时间确定。

在家输液协议书模板

在家输液协议书模板

在家输液协议书模板甲方(患者):____________________乙方(医疗服务提供者):____________________鉴于甲方因医疗需要,需在家接受输液治疗,乙方作为具备相应资质的医疗服务提供者,愿意为甲方提供在家输液服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,订立本协议书,以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供在家输液服务,包括但不限于药物的准备、输液过程的监控、输液后的护理等。

1.2 乙方应根据甲方的医疗需求和医嘱,提供相应的输液服务。

第二条服务时间及地点2.1 乙方应按照甲方的预约时间,准时到达甲方指定的地点提供服务。

2.2 甲方应确保所指定的地点符合输液治疗的安全和卫生要求。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的输液服务。

3.2 甲方应按照医嘱和乙方的要求,如实告知乙方自身的健康状况和过敏史等信息。

3.3 甲方应按时支付乙方提供的输液服务费用。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权要求甲方支付相应的服务费用。

4.2 乙方应保证提供的输液服务符合医疗规范和安全要求。

4.3 乙方应对甲方的个人信息保密,不得泄露。

第五条费用及支付5.1 甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方输液服务费用。

5.2 甲方应在每次服务结束后的____天内支付相应的服务费用。

第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付服务费用,应按未支付金额的____%向乙方支付违约金。

6.2 如乙方未按约定提供服务或提供的服务不符合医疗规范,应承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议,双方应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期至____年____月____日。

8.2 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):____________________乙方(签字):____________________签订日期:____年____月____日(以下无正文)。

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家庭输液治疗协议书
医学权威指出,任何药物都有副作用。

为了避免各种药物对身体的伤害,我们治疗疾病给药的原则是:能口服药者不必采取肌肉注射,能肌肉注射者不必采用静脉输液(打点滴)。

当必须采用静脉输液时,由于存在输液反应等危险的可能,原则上应住院或在院内输液室进行,以确保安全,如病人坚决要求在家庭内进行静脉输液,为确保双方权益,特定此协议,望双方密切合作,以保证用药安全和治疗成功。

一、护士应履行以下职责:
1、严格执行无菌操作及查对制度。

2、保证按时预约病人的治疗。

3、输液穿刺完毕后观察10分钟,无异常后可离去。

4、冬季避免使用低体温液体。

5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗,不执行非处方药。

6、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到:听清、记住、并能做到。

二、病人的家属应认识到输液可能会出现的问题包括:
1、药物反应:如药物过敏(含迟缓反应)。

2、药物的副作用:出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。

3、严重时可危及生命。

三、病人的家属应配合护士做到以下事项:
1、按预约治疗时间提前做各项准备工作。

如更衣、吃饭、入厕等。

2、凡是病人从外院所开药物须有转诊证明,病人的家属不得擅自启开注射药物,如有启动迹象,护士拒绝使用。

3、护士做完治疗交代完毕离开后,家属应细心观察、照顾病人,如属个人原因出现漏液(皮下组织水肿)、脱针、换瓶出现过多空气等需护士再次出诊,需补交出诊费、输液器、静脉穿刺费。

4、严禁自行改变输液滴数(滴速),防止因过快输液引起的急性左心衰竭,肺水肿。

5、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿,立即停止输液并拨打120急救电话。

6、认真听取护士对输液注意事项的讲解,对不清楚之处应及时提出询问直接搞懂并能按要求做。

病人签字:家属签字:联系电话:
出诊护士签字:日期:。

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