中枢神经系统感染的药物选择PPT课件
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选药：易过BBB者（氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素
…），必要时联合用药。 给药：一般采用最大治疗剂量静脉给药。
10
化脓性脑膜炎的经验治疗
相伴情况
年龄<1月
可能致病菌
B组链球菌、大肠埃 希菌、李斯特菌、肺 炎克雷伯菌
宜选药物
氨苄西林＋头孢曲松或 头孢噻肟
可选药物
氨苄西林＋庆大霉素
1 月～50 岁
炎或出血性脑炎 • 病原体-由单纯疱疹病毒(HSV)引起。70％HSE起因于内源性病毒活化
16
单纯疱疹病毒性脑炎的病原治疗
阿昔洛韦
分子量小，容易通过血脑屏障，对人体毒性低； 不良反应主要有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转 氨酶暂时性升高等。可引起急性肾衰竭，肾损害者 接受本药治疗时可出现死亡。
更昔洛韦
可选药物 SMZ/TMP（青霉素过敏者） 美罗培南
头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素（青霉素过敏者）、头孢吡肟
头孢吡肟、美罗培南 头孢吡肟、美罗培南 环丙沙星+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类
13
化脓性脑膜炎的病原治疗
氯霉素
属抑菌剂，因脂溶性强，脑膜渗透性好，可用于对本药呈高 度敏感的细菌如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟 球菌等，但较易发生耐药。
中枢神经系统感染的药物选择
1
疾病简介
细菌 病毒 真菌
常见 病原体
立克次氏体等
螺旋体 寄生虫 朊蛋白
2
× 抗菌药/
抗病毒药
血脑 屏障
脑脊液和脑组织中 达不到有效治疗浓度
3
影响药物通过血脑屏障的因素
分 子 量 小
脂 溶 性 高
药物
化
血脑屏障
学
通透率高
结
构
简
单
游 离 的 药 物
4
抗菌药血脑屏障（BBB）通透性分类
非艾滋病患者
诱导期： 首选两性霉素B+氟胞嘧啶，疗程在4周以上。
巩固期： 首选氟康唑±氟胞嘧啶，或两性霉素B±氟胞嘧啶，疗程
在6周以上。
艾滋病患者
诱导期： 同非艾滋病患者。
巩固期： 同非艾滋病患者。
维持期： 首选氟康唑，疗程在1年以上。
21
螺旋体、寄生虫感染
• 螺旋体感染 • 神经梅毒，大剂量青霉素（1200～2400万U/日）10-14天；或头孢 曲松14天；青霉素过敏者，可选多西环素30天。
症状不典型，病情重，误诊率及病死率较高。 最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道，形成肺部病灶后经血液循环播散于
脑膜。
19
新型隐球菌脑膜炎的病原治疗
两性霉素B
首选药，应避光、缓慢静滴。 不良反应较大，常见不良反应为发热、寒战、呕吐、低血钾 等。用药期间定期密切监测肝功能、肾功能、血常规、尿常 规、血钾、心电图。
头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素
苯唑西林或氯唑西林 万古霉素+磷霉素
万古霉素（青霉素过敏者） 利奈唑胺、SMZ/TMP
12
化脓性脑膜炎的病原治疗
病原
宜选药物
单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林 或青霉素+氨基糖苷类
流感嗜血杆菌
非产酶株
氨苄西林
产酶株
头孢曲松或头孢噻肟
克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌
头孢曲松或头孢噻肟 头孢曲松或头孢噻肟 头孢他啶+氨基糖苷类
碳青霉烯类
炎症时的血脑屏障通透率较好，其中美罗培南颅内浓度高， 临床常用。
亚胺培南
因存在诱发癫痫的风险，特别是合用可能存在相互作用药物 如丙戊酸钠的情况下，这使得其在神经外科的应用受到限制 。
14
02 单纯疱疹病毒性脑炎
15
单纯疱疹病毒性脑炎
• 单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）-最常见的中枢神经系统病毒感染 • 可引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑
脑膜炎奈瑟菌、肺炎 链球菌、流感嗜血杆 菌（少见）
头孢曲松或头孢噻肟
万古霉素＋头孢曲松 或头孢噻肟
＞ 50 岁 或酗酒 或有严重基础疾病 或细胞免疫缺陷者
肺炎链球菌、李斯特 菌、需氧革兰阴性杆 菌
氨苄西林＋头孢曲松 美罗培南＋万古霉素 或头孢噻肟＋万古霉素
11
病原 脑膜炎奈瑟菌 青霉素敏感 青霉素不敏感 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介
易透过BBB
炎症时药物BBB 炎症时药物 通透性增加 仍不易透过BBB
磺胺类、 硝基咪唑类、 喹诺酮类、 氯霉素、 利福平等
青霉素类、
第一、二代头孢类
头孢呋辛、
(除头孢呋辛)、
第三、四代头孢类、 克林霉素、
单环β- 内酰胺类、 多数氨基糖苷类、
碳青霉烯类、
大环内酯类等
糖肽类等
5
中枢神经系统感染 如何选择治疗药物？
抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更强更 广谱的抗HSV作用及更低的毒性； 对阿昔洛韦耐药的并有DNA聚合酶改变的HSV突变株 对本药仍敏感； 不良反应主要有肾功能损害、骨髓抑制、出血、感染 ，必要时需调整剂量或停药。
17
03 新型隐球菌脑膜炎
18
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎-由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致，最常见的中 枢神经系统真菌感染。
氟康唑
广谱抗真菌药，血及脑脊液中药物浓度高，对隐球菌脑膜炎 有特效。 常见不良反应为恶心、腹泻、皮疹等。肝毒性，肾毒性。
5-氟胞嘧啶
抑菌剂，易透过血脑屏障，但单用疗效差且易耐受，合用两 性霉素B有协同作用。 常见不良反应为恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹、 肝肾功能损害。
20
新型隐球菌脑膜炎的病原治疗
青霉素耐药 B 组链球菌 葡萄球菌属 甲氧西林敏感
甲氧西林耐药
化脓性脑膜炎的病原治疗
宜选药物
可选药物
青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟
氯霉素
青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟
万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟±利福平 氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类
氯霉素
美罗培南、头孢吡肟、万古霉素 ±利福平 美罗培南、莫西沙星
6
感染治疗原则
• 针对病原体-使用抗菌/抗病毒药物，清除病灶 • 调节ຫໍສະໝຸດ Baidu疫-体液+细胞免疫 • 脑保护-减轻炎性反应对靶器官损害 • 支持治疗-维持水电解质平衡
7
病原治疗
1
化脓性脑膜炎
2
单纯疱疹病毒性脑炎
3
新型隐球菌脑膜炎
8
01 化脓性脑膜炎
9
化脓性脑膜炎
• 化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓 性感染。好发于婴幼儿和儿童。 ◦ 药物治疗 ◦ 抗菌治疗-经验治疗尽早开始！
• 寄生虫感染 • 脑囊虫病，常用药物为吡喹酮与阿苯达唑，均为广谱抗寄生虫药。
22
小结
中枢神经系统感染的抗菌/抗病毒药物选择需要考虑： 1.药物对血脑屏障的穿透作用。 2.感染的类型和病原学检查结果。 3.患者个体情况进行个体化用药。
…），必要时联合用药。 给药：一般采用最大治疗剂量静脉给药。
10
化脓性脑膜炎的经验治疗
相伴情况
年龄<1月
可能致病菌
B组链球菌、大肠埃 希菌、李斯特菌、肺 炎克雷伯菌
宜选药物
氨苄西林＋头孢曲松或 头孢噻肟
可选药物
氨苄西林＋庆大霉素
1 月～50 岁
炎或出血性脑炎 • 病原体-由单纯疱疹病毒(HSV)引起。70％HSE起因于内源性病毒活化
16
单纯疱疹病毒性脑炎的病原治疗
阿昔洛韦
分子量小，容易通过血脑屏障，对人体毒性低； 不良反应主要有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转 氨酶暂时性升高等。可引起急性肾衰竭，肾损害者 接受本药治疗时可出现死亡。
更昔洛韦
可选药物 SMZ/TMP（青霉素过敏者） 美罗培南
头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素（青霉素过敏者）、头孢吡肟
头孢吡肟、美罗培南 头孢吡肟、美罗培南 环丙沙星+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类
13
化脓性脑膜炎的病原治疗
氯霉素
属抑菌剂，因脂溶性强，脑膜渗透性好，可用于对本药呈高 度敏感的细菌如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟 球菌等，但较易发生耐药。
中枢神经系统感染的药物选择
1
疾病简介
细菌 病毒 真菌
常见 病原体
立克次氏体等
螺旋体 寄生虫 朊蛋白
2
× 抗菌药/
抗病毒药
血脑 屏障
脑脊液和脑组织中 达不到有效治疗浓度
3
影响药物通过血脑屏障的因素
分 子 量 小
脂 溶 性 高
药物
化
血脑屏障
学
通透率高
结
构
简
单
游 离 的 药 物
4
抗菌药血脑屏障（BBB）通透性分类
非艾滋病患者
诱导期： 首选两性霉素B+氟胞嘧啶，疗程在4周以上。
巩固期： 首选氟康唑±氟胞嘧啶，或两性霉素B±氟胞嘧啶，疗程
在6周以上。
艾滋病患者
诱导期： 同非艾滋病患者。
巩固期： 同非艾滋病患者。
维持期： 首选氟康唑，疗程在1年以上。
21
螺旋体、寄生虫感染
• 螺旋体感染 • 神经梅毒，大剂量青霉素（1200～2400万U/日）10-14天；或头孢 曲松14天；青霉素过敏者，可选多西环素30天。
症状不典型，病情重，误诊率及病死率较高。 最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道，形成肺部病灶后经血液循环播散于
脑膜。
19
新型隐球菌脑膜炎的病原治疗
两性霉素B
首选药，应避光、缓慢静滴。 不良反应较大，常见不良反应为发热、寒战、呕吐、低血钾 等。用药期间定期密切监测肝功能、肾功能、血常规、尿常 规、血钾、心电图。
头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素
苯唑西林或氯唑西林 万古霉素+磷霉素
万古霉素（青霉素过敏者） 利奈唑胺、SMZ/TMP
12
化脓性脑膜炎的病原治疗
病原
宜选药物
单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林 或青霉素+氨基糖苷类
流感嗜血杆菌
非产酶株
氨苄西林
产酶株
头孢曲松或头孢噻肟
克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌
头孢曲松或头孢噻肟 头孢曲松或头孢噻肟 头孢他啶+氨基糖苷类
碳青霉烯类
炎症时的血脑屏障通透率较好，其中美罗培南颅内浓度高， 临床常用。
亚胺培南
因存在诱发癫痫的风险，特别是合用可能存在相互作用药物 如丙戊酸钠的情况下，这使得其在神经外科的应用受到限制 。
14
02 单纯疱疹病毒性脑炎
15
单纯疱疹病毒性脑炎
• 单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）-最常见的中枢神经系统病毒感染 • 可引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑
脑膜炎奈瑟菌、肺炎 链球菌、流感嗜血杆 菌（少见）
头孢曲松或头孢噻肟
万古霉素＋头孢曲松 或头孢噻肟
＞ 50 岁 或酗酒 或有严重基础疾病 或细胞免疫缺陷者
肺炎链球菌、李斯特 菌、需氧革兰阴性杆 菌
氨苄西林＋头孢曲松 美罗培南＋万古霉素 或头孢噻肟＋万古霉素
11
病原 脑膜炎奈瑟菌 青霉素敏感 青霉素不敏感 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介
易透过BBB
炎症时药物BBB 炎症时药物 通透性增加 仍不易透过BBB
磺胺类、 硝基咪唑类、 喹诺酮类、 氯霉素、 利福平等
青霉素类、
第一、二代头孢类
头孢呋辛、
(除头孢呋辛)、
第三、四代头孢类、 克林霉素、
单环β- 内酰胺类、 多数氨基糖苷类、
碳青霉烯类、
大环内酯类等
糖肽类等
5
中枢神经系统感染 如何选择治疗药物？
抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更强更 广谱的抗HSV作用及更低的毒性； 对阿昔洛韦耐药的并有DNA聚合酶改变的HSV突变株 对本药仍敏感； 不良反应主要有肾功能损害、骨髓抑制、出血、感染 ，必要时需调整剂量或停药。
17
03 新型隐球菌脑膜炎
18
新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎-由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致，最常见的中 枢神经系统真菌感染。
氟康唑
广谱抗真菌药，血及脑脊液中药物浓度高，对隐球菌脑膜炎 有特效。 常见不良反应为恶心、腹泻、皮疹等。肝毒性，肾毒性。
5-氟胞嘧啶
抑菌剂，易透过血脑屏障，但单用疗效差且易耐受，合用两 性霉素B有协同作用。 常见不良反应为恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹、 肝肾功能损害。
20
新型隐球菌脑膜炎的病原治疗
青霉素耐药 B 组链球菌 葡萄球菌属 甲氧西林敏感
甲氧西林耐药
化脓性脑膜炎的病原治疗
宜选药物
可选药物
青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟
氯霉素
青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟
万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟±利福平 氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类
氯霉素
美罗培南、头孢吡肟、万古霉素 ±利福平 美罗培南、莫西沙星
6
感染治疗原则
• 针对病原体-使用抗菌/抗病毒药物，清除病灶 • 调节ຫໍສະໝຸດ Baidu疫-体液+细胞免疫 • 脑保护-减轻炎性反应对靶器官损害 • 支持治疗-维持水电解质平衡
7
病原治疗
1
化脓性脑膜炎
2
单纯疱疹病毒性脑炎
3
新型隐球菌脑膜炎
8
01 化脓性脑膜炎
9
化脓性脑膜炎
• 化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓 性感染。好发于婴幼儿和儿童。 ◦ 药物治疗 ◦ 抗菌治疗-经验治疗尽早开始！
• 寄生虫感染 • 脑囊虫病，常用药物为吡喹酮与阿苯达唑，均为广谱抗寄生虫药。
22
小结
中枢神经系统感染的抗菌/抗病毒药物选择需要考虑： 1.药物对血脑屏障的穿透作用。 2.感染的类型和病原学检查结果。 3.患者个体情况进行个体化用药。