跟骨关节内骨折的手术探讨

跟骨关节内骨折的手术探讨
摘要：目的：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。

方法：总结笔者应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。

结果：术后随访6～20 个月（平均12 个月），骨折全部愈合，均未出现感染情况。

临床疗效优良率为90%。

结论：对跟骨关节内sandersⅱ～ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。

关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术
【中图分类号】r65【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）
06-0109-01
1临床资料
1.1一般资料：本组37 例（41 足），男28 例，女9 例；年龄19～58 岁，平均34 岁。

右足20 例，左足17 例，双足4 例。

损伤原因：高处坠落伤29 例，交通伤8 例。

按sanders分类ⅱ型17足，ⅲ型18 足，ⅳ型6 足。

全部为闭合性骨折。

其中合并椎体压缩骨折5 例，股骨骨折1 例，胫骨骨折3例，内脏伤1例。

术前均摄跟骨侧位、轴位x 片及ct 片， 7～10d 皮肤出现皱褶后手术。

1.2手术方法：硬膜外麻醉，单侧跟骨骨折取健侧卧位，双侧取俯卧位。

常规消毒铺单，上气压止血带。

跟骨外侧改良l 形切
口，外踝尖上2～3cm 跟腱与外踝后缘之间中后1/ 3 处，沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节，全层切开皮肤直达骨膜，骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁至距下关节，跟骰关节， 3 枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端，距骨和骰骨上，折弯代替拉钩牵拉皮瓣。

邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗，直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面，侧方对挤，对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。

c型臂透视复位满意后，选择合适跟骨钛板螺钉固定。

术后置皮片，全层缝合，加压包扎，松止血带，石膏后托固定2 周，患肢抬高，消肿抗炎治疗7～10d。

2～3 周拆线，3月复查骨愈合逐渐负重行走。

1.3结果：1，术后随访6～20 个月（平均12 个月），全部骨性愈合，均未出现感染情况。

2，足2周拆线切口裂开，用优锁换洗伤口，二次缝合伤口可愈合。

1例sanders iv 型行走轻度慢性疼痛，患者可接受。

术后按kerr足部评分系统评价，优15足，良21 足，可5，优良率87. 8%。

2讨论
累及跟骨关节面的骨折患者，只要条件允许，应优先考虑行常规切开复位，以达到关节面最大程度的稳定，充分暴露距下关节面各部分，力求准确复位。

因此，跟骨关节内骨折治疗目的：恢复距下关节的平整；恢复跟骨的高度和bohlor 角；恢复跟骨的宽度；恢复跟骨的长度和gissar e 角；恢复腓骨间隙，以恢复
腓骨肌肌腱功能；恢复跟骨结节的外翻位置。

笔者认为要达到上述目的，要重视围手术的多个环节。

2.1术前准备：依据受伤机制，跟骨x 片、ct 断层及三维重建，分析跟骨骨折sanders 分型，以明确术中恢复重点部位，形成“立体”概念，如伤后急诊入院，患足无明显肿胀， 6h 内可急诊手术。

如已出现肿胀，行足部抬高，前3d 冷敷，待7～10d 皮肤出现皱褶后手术。

2.2手术技巧：使用气压止血带，切口避免使用电刀，尽可能缩短手术时间，争取1h 内完成手术。

采用跟骨外侧改良“l”型切口，切口起始段避免过高，防止伤及跟外侧动脉，影响皮缘血运。

根据王成琪与钟世镇的解剖学研究，跟外侧动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉分支组合而成，在腓骨后缘，外踝上3～4cm 处穿出小腿深筋膜，沿外踝与跟腱之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行。

术中不必游离腓肠神经，腓骨肌腱，直接包在全厚皮瓣内锐性骨膜下显露跟骨外侧壁。

复位固定，对于跟骨关节面塌陷者，轻撬跟骨外侧骨折片或开一小骨窗，直视下查看跟距关节面，跟骰关节面，撬拔顶挤关节面平整。

粉碎时用1. 6mm 克氏针临时固定。

跟骨结节外侧打入撕氏针，撬拔纠正bohler 角gissane 角，侧方对挤，对挤后仍有明显骨缺损可取自体髂骨植骨，获得有效的支撑，减少渗血。

c臂透视复位满意后，选合适钢板固定。

跟骨载距突及跟骨丘部骨质相对致密并移位较少，至少有两枚螺钉通过钢板孔固定载距突，以增加固定的牢固性。

2.3术后处理：石膏后托固定2 周，有利于伤口愈合，防止跟腱挛缩，麻醉消失后建议足趾主动背伸活动，换药时取下石膏踝关节适当活动，防止关节僵硬。

切口延期拆线，过早常致伤口裂开。

对于复合伤合并低蛋白者术后早期可给予血浆，白蛋白静滴，利于消肿，利于伤口愈合。

术后应强调早活动，晚负重，影像证实骨折愈合方可完全负重。

大多学者认为，规范的手术方法和熟练的操作技术是提高手术疗效的关键因素。

跟骨关节内骨折的治疗与其他关节骨折一样，掌握好手术时机，选择好手术切口，微创分离皮瓣，有效复位固定，延期伤口拆线，恢复跟骨的正常解剖形态，重视立体形态的牢固固定，加强康复功能锻练，大都能取得良好的手术效果。

参考文献
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